5-高危妊娠-李旻.ppt

1、高危妊娠 high risk pregnancy,北京医院妇产科 李旻,一、定义,高危妊娠(high risk pregnancy )* 在妊娠期或分娩期存在某种并发症或致病因素，可能对孕产妇、胎儿及新生儿造成危害者 高危孕产妇 ( high risk gravida)具有高危因素的孕产妇,高危妊娠,高危妊娠,2009年北京市孕产妇死亡情况,死亡率14.5/10万，25例 1.羊水栓塞4例，产后出血4例，子宫破裂3例， 妊娠高血压疾病3例 2.异位妊娠2例，不全流产1例 3.妊娠合并脑病2例，肺栓塞2例，妊娠合并先天性心脏病、SLE、肝癌、心源性猝死各1例,高危妊娠,高危妊娠,围产儿情况,围产

2、儿死亡：2009年-4.96 25例 2008年-2.8 出生缺陷: 2008年16.81 2009年18.74 1996年的87.7人/万2014年的153.2人/万，增幅达75% 中国每年约90万新生儿带有出生缺陷,高危妊娠,高危妊娠,减少孕产妇及围产儿的死亡率 减少出生缺陷儿,高危妊娠的范畴,1、孕妇年龄（18岁或35岁） 2、有异常孕产史者（异位妊娠、自然流产、死胎、死产、早产、难产、 新生儿溶血性黄疸、新生儿死亡等） 3、各种妊娠并发症 （子痫前期-子痫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多 或过少、胎儿生长受限、母儿血型不合等） 4、各种妊娠合并症 （心脏病、高血压、糖尿病、肝脏疾病、血液

3、病、 甲亢、肾脏疾病、肺结核、SLE、感染等）,包括所有的病理产科,高危妊娠的范畴,5、可能发生分娩异常者（如软产道异常、骨盆异常、胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠等）,高危妊娠的范畴,6、妊娠期接触大剂量放射线、化学性毒物、药物 7、辅助生育妊娠者 8、盆腔肿物或曾有手术史等,高危儿 ( high risk infant),具有下列情况之一的围产儿 孕龄37周或42周 出生体重2500g 小于胎龄儿或大于胎龄儿 出生1分内Apgar评分3分 产时感染 高危产妇分娩的新生儿 手术产儿 新生儿的兄姐有有严重的新生儿疾病史或新生儿期死亡,CASE-1 孕妇 27岁，妊娠26周，G1P0，发现胎儿偏小1

4、周入院。孕早期无感冒、发热、无毒物及放射线接触史。唐氏筛查开放性脊柱裂高危。OGTT糖筛结果正常。孕26周B超发现胎儿宫内生长受限，但患者拒绝住院治疗。孕27+2周，B超孕周为25+2周，脐血流异常，收入院治疗。 患者入院后给予补液治疗。监测血压:150-140/105-95mmHg，予硫酸镁解痉，安定镇静，拉贝洛尔降压治疗。治疗一周后复查B超：胎儿体重883+-122g, 脐血流异常，舒张期B=0，行OCT阳性。于31+1周急症行剖宫产,新生儿880g，Apgar评分18分，5 10分。 诊断,二、诊断,(一)病史 （1）一般情况及个人史 （2）婚育史 （3）既往史 (4）家族史 (二)体格

5、检查 （1）一般情况：身高140cm、体重40kg或85kg （2）全身检查：血压、心肺、肝肾等脏器,3.专科检查 1）阴道 2）骨盆 3）腹部：四部触诊法 4）胎儿,二、诊断,三、辅助检查,血、尿常规 血型 甲状腺功能 阴道分泌物 血生化 感染检测 贫血筛查 糖尿病筛查 心电图 胎儿超声、胎盘功能及胎儿成熟的测定 胎儿先天缺陷的宫内诊断,四、处理,早发现 早干预 早治疗 减少孕产妇、围产儿的患病率和死亡率,（一）病因治疗 （二）改善宫内环境，促进胎儿生长发育 （三）加强母胎监护 （四）适时终止妊娠,四、处理,(一) 病因治疗 不同病因给与相应处理 如有妊娠合并症或有妊娠并发症，积极治疗原发病

6、,四、处理,（二）改善宫内环境，促进胎儿生长发育,增加营养，纠正贫血 卧床休息、左侧卧位 间断吸氧 30分/次，23次/日,四、处理,四、处理,（三）加强母胎监测,1.孕妇监护：重点个体化,妊娠高血压疾病,心脏病,糖尿病,肾脏疾病,甲状腺疾病,瘢痕子宫,心率、体重、心功能,血糖变化及并发症的发生,体温、心率、心功能甲状腺功能,子宫瘢痕处有无压痛，定期B超检查，及时发现先兆子宫破裂,血压、体重、尿蛋白,（四）胎儿监测,宫内情况监护 胎儿成熟度监测 胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,四、处理,1.宫内情况监护,胎动计数 胎儿电子监护 B超检查 胎儿超声心电图及脐动脉和大脑中动脉彩色多普勒检查

7、胎儿生物物理监测 羊膜镜检查 胎盘功能检查,（四）胎儿监测,（1）胎动计数,胎动为胎儿在宫内健康状况的一种标志 晚间胎动多于白天 胎动减少可能示胎儿宫内缺氧 胎动计数方法：每天早、中、晚计数三次，每次一小时，三次之和4、即为12小时胎动次数 30次12h 为正常， 10次12h 提示胎儿缺氧,（四）胎儿监测,（四）胎儿监测,(2) B超 早孕 11-13+6 周 NT(nuchal translucency)，鼻骨 20-24周 胎儿畸形筛查 32周 评估胎儿大小、羊水 37周 评估胎儿大小、羊水、脐血流,（3）胎儿电子监护 *,1)胎心率监测: 胎心率基线（BFHR baseline fet

8、al heart rate) 无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的FHR 120-160bpm 心动过速（tachycardia）160bpm 心动过缓（bradycardia）120bpm 基线摆动（baseline oscillation)：变异振幅、变异频率 变异振幅：胎心率波动的范围，一般1025次 变异频率：1分钟内胎心率波动次数，正常6次,（四）胎儿监测,（四）胎儿监测,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,2）胎心率与子宫收缩的关系 加速（accel

9、eration) 减速(deceleration) 早期减速（early deceleration,ED） 变异减速（ variable deceleration,VD） 晚期减速（ late deceleration,LD）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,Accelerations (加速),定义 增加15bpm 持续 15秒以上 存在时说明胎儿情况良好 缺少时 低危患者可能通常是假阳性结果 需要进一步评估（BPP,CST）,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,减速(dec

10、eleration) 早期减速（early deceleration,ED）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,减速(deceleration) 变异减速（ variable deceleration,VD）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,“肩”部征,减速(deceleration) 晚期减速（ late decel

11、eration,LD）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。,3）预测胎儿宫内储备能力 无应激试验（non-stress test NST) 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test OCT） 宫缩应激试验（contraction stress test CST）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,无应激试验（non-stress test,NST),（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,缩宫素激惹实验（oxytocin ch

12、allenge test,OCT）,（四）胎儿监测,（3）胎儿电子监护,（四）胎儿监测,（4）胎儿生物物理监测（Biophysical Profile scoring),大于6分为正常，小于4分预后不良,（四）胎儿监测,（5）胎盘功能检查,尿/血雌三醇测定 尿雌三醇15mg/24h，血清游离雌三醇 40nmol/L 血清胎盘生乳素（HPL): 4mg/L 胎动 OCT试验 阴道脱落细胞学检查 胎儿电子监护 B超,2.胎儿成熟度监测,胎龄、宫高、腹围、超声测定胎儿大小； 羊水检测 卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2，表示胎儿肺已成熟； 泡沫试验或震荡试验 肌酐值 肾成熟度 胆红素类物质-肝成熟度 淀

13、粉酶-唾液腺成熟度 含脂肪细胞出现率-皮肤成熟度,（四）胎儿监测,3.胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,绒毛检测 羊水检测 脐带血检测 孕妇外周血检测-NIPT 胎儿影像学 羊水中酶、蛋白测定 胎儿镜,（四）胎儿监测,精准医疗 Precision medicine,（五） 适时终止妊娠,终止时间、分娩方式？ 综合考虑: 对母亲的威胁程度 胎儿安危状况 胎儿出生后是否可存活 （胎龄、胎儿成熟度）,注意事项 促胎儿肺成熟 能否耐受阴道分娩；剖宫产的选择 阴道分娩时加强母儿监测，注意产程进展 新生儿的抢救准备，新生儿按高危儿处理,五 适时终止妊娠,CASE-2 孕妇 30岁，妊娠29+周，G2P1，剖宫产后再次术妊娠，间断阴道出血10天，B超示：前壁胎盘下缘达宫颈内口，胎盘植入？促胎肺成熟后自然临产，胎儿娩出后阴道出血汹涌，采取宫缩剂、按摩子宫、水囊压迫止血，紧急行开腹，子宫动脉结扎、胎盘植入部分切除缝合等方法 液体总汇： 出血量：6000ml RBC:20U,血浆：2200ml，晶体液5000ml，万文：1000ml，纤维蛋白原：4g。 尿量：300ml 结局：保留子宫，母婴痊愈出院,小结,所有病理产科都是高危妊娠 高危孕妇加强围产期监测 应用胎儿电子监护加强高危儿宫内监测，评估胎盘功能，适时终止妊娠,Thank you,