14-3特发性血小板减少性紫癜.ppt

1、特发性血小板减少性紫癜,首都儿科研究所附属儿童医院血液科,定义,又称免疫性血小板减少性紫癜。是小儿常见的出血性疾病。主要临床特点皮肤黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少，出血时间延长和血块退缩不良。,ITP国内专家共识（修订） ITP的命名,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 原发免疫性血小板减少症（primary immnue thrombocytopenia, ITP),病因及发病机理,自我复制,CFU-GEMM,BFU-E,CFU-Meg,CFU-GM,CFU-Eo,CFU-Ba,CFU-Mast,Pro-B细胞

2、,Pro-T细胞,淋巴细胞系干细胞,CFU-E,CFU-M,CFU-G,Pre-T细胞,Pre-B细胞,网织红细胞,红细胞,血小板,单核细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,肥大细胞,B细胞,T细胞,浆细胞,巨噬细胞,抗体,巨核细胞,TPO,EPO,造 血 干 细 胞 的 增 殖 分 化,造血干细胞,G-CSF,G-CSF,基质细胞,ITP发病机制,临床表现,出血症状一般与血小板计数负相关 部分重度血小板减少患者无出血症状或仅轻度出血,ITP 出血评分量表,王琳 侯明.原发免疫性血小板减少症出血评分系统临床应用分析。 中华血液学杂志。2012,megakaryocytes,诊断要点,血

3、小板计数减少，往往出现大血小板 脾脏不大 骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍 排除继发性血小板减少 药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于SLE、MDS 、AA 的血小板减少,Differential Diagnosis,1.thrombocytopeniaabsent radius syndrome (TAR) 2.hemolytic-uremic syndrome 3.disseminated intravascular coagulation 4.Wiskott-Aldrich syndrome 5.ALL, et al,诊断要点,特殊实验室检查： 血小

4、板抗体检测（MAIPA法和流式微球法） 检测抗原特异性自身抗体的特异性较高 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少 血小板生成素（TPO）不作为常规检测 有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性 MDS,至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。 脾脏一般不增大。 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。 诊断ITP的特殊实验室检查,ITP国内专家共识（修订） ITP的诊断,诊断ITP的特殊实验室检查： 血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（Monoclonal ant

5、ibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。 幽门螺杆菌检测、HIV、HCV,ITP国内专家共识（修订） ITP的诊断,注意：,BME are unnecessary in the “typical“ case of childhood ITP 1.atypical clinical or

6、 laboratory features at presentation 2.having ITP but whose subsequent clinical course is inconsistent with the natural history of acute ITP,儿童ITP的典型病例,1.The more severe symptoms are associated with platelet counts 10,000/L 2.Patients usually appear well and have no significant abnormalities on hist

7、ory and physical examination. 3.Importantly, no other systemic symptoms such as fever, anorexia, weight loss, or bone or joint pain, are present. 4.On physical examination, no significant enlargement of lymph nodes, liver, or spleen is present. If any of these symptoms or physical findings is presen

8、t, the case is called atypical,疾病分期,新诊断ITP：确诊后3个月以内 持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月 重症ITP：血小板10109/L，出血症状 难治性ITP：脾切除无效或复发 需治疗以降低出血危险 除外其他原因,治疗原则,1.80 to 90 % of cases will recover within a few months of presentation with or without treatment 2.Any intervention is directed at early control

9、 of symptoms 3.avoidance of medications with antiplatelet activity 4.The ASH guidelines suggest : Platelet count: 30,000/L,紧急治疗,重症ITP（血小板计数10109/L），活动性出血或需要急诊手术 方案 IVIg1.0 g/(kgd)23天和/或大剂量糖皮质激素的使用 血小板输注 重组人活化因子（rhFa） 其他：TPO,新诊断ITP的一线治疗,短程肾上腺糖皮质激素： 地塞米松12mg/(kgd) 57天。改口服泼尼松剂量从12mg/(kgd)，稳定后剂量快速减少，总疗程

10、46周。 静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗,儿童ITP的二线治疗,脾切除*： 正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上 强的松有效，维持量30mg/d 糖皮质激素禁忌 5岁可以切 药物治疗 抗-D免疫球蛋白，利妥昔单抗，TPO和TPO受体激动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类，干扰素a2b,.,脾切除 药物治疗,抗-D免疫球蛋白 硫唑嘌呤 环孢素A 达那唑 抗CD20单克隆抗体 （美罗华） TPO及其受体激动剂: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳； 长春碱类 干扰素a2b,儿童ITP的治疗,肾上腺糖皮质激素： 大剂量地塞米松 泼尼松 丙种球蛋白（IVIg）,一线治疗：,二线治疗：,不同措施

11、治疗ITP的起效时间,Bussel JB, Provan D, Kovaleva L, et al. Lancet. 2009;373(9664):641-648. Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, Senecal FM, et al. Lancet. 2008;371(9610): 395-403. Wang SJ, Yang RC, Zou P, et al. Int J Hematol. 2012; 96(2):222-2228. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et alAnn Intern Med. 2007;146:25-33,