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1、椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,北京医院 麻醉科 黄舜,椎管内麻醉,定义：指将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法; 分类：蛛网膜下腔阻滞 （subarachnoid block） 硬膜外阻滞（epidural block） 腰硬联合阻滞 （combined spinal-epidural block）,椎管内麻醉,特点：病人神志清楚 镇痛效果确切 肌肉松弛良好 缺点：产生一系列生理变化 内脏牵拉反应不能完全消除 要求：熟悉椎管内解剖特点和阻滞技术 熟悉椎管内麻醉带来的生理变化 能够对并发症进行有效管理调控,椎管内麻醉的应用解剖,脊

2、柱由脊椎重叠而成 椎管由椎孔连通而成,脊柱,颈椎、腰椎棘突水平，胸椎棘突呈叠瓦状； 颈曲、腰曲前突， 胸曲、骶曲后突；,仰卧位时C3、L3最高，T5和骶部最低； 体位调节阻滞平面的解剖基础；,韧带,韧带与椎管内麻醉关系密切,脊神经与椎体的关系 relation between spinal nerves and vertebrae 脊髓比椎管短，脊神经共31对，在椎管内向下斜行； 成人脊髓下端终止于L1下缘或L2上缘，L2以下只有脊神经根，即马尾神经，腰麻穿刺应选L2以下间隙； 小儿脊髓终止位置较低，应选L3以下，以免损伤脊髓；,脊膜与腔隙,脊髓三层被膜，由内而外分别为： 软脊膜、蛛网膜和硬脊

3、膜； 蛛网膜下腔：指蛛网膜与软脊膜之间的腔隙， 内含脑脊液 硬膜外腔：指椎骨骨膜和硬脊膜之间的间隙， 内含脂肪、结缔组织和静脉丛,解剖层次 anatomic arrangement,皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 椎骨骨膜 硬膜外腔 硬脊膜 硬膜下腔 蛛网膜 蛛网膜下腔,椎管内麻醉的生理,脑脊液的生理： 总量: 120-150ml 脊蛛网膜下腔25-30ml 物理特性: 清亮透明，pH:7.35，1.003-1.009 压力: 平卧100mmH2O 侧卧70-170 mmH2O 坐位200-300 mmH2O 腰麻时脑脊液清畅是穿刺成功的标准； 脑脊液的功用：稀释和扩散局麻药；,局

4、 麻 药,脑脊液稀释,蛛网膜下腔,软膜,脊髓、脊神经根,后根阻滞,前根阻滞,感觉神经阻滞,传入神经 交感神经,阻 滞,运动神经阻滞,传出神经 交感神经,阻 滞,血管扩张 肠蠕动增加 心率减慢,稀释,比重=1.003-1.009,蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞,作用特点： A. 由于是直接作用，故阻滞速度快而完全； B. 注入的局麻药要被脑脊液稀释，故对局 麻药的浓度要求高； C. 阻滞的范围主要取决于药物的剂量和体位；,硬膜外腔生理,孕妇及老年人硬膜外腔相对变小; 硬膜外腔内结缔组织纤维交织致密成膜样, 可使注入的药液扩散不全; 硬膜外腔穿刺时呈现负压: 极度前驱体位 黄韧带弹性回缩 硬脊膜被

5、推向前方,局麻药到达硬膜外腔后，通过多种途径发生作用： a. 直接透过硬脊膜及蛛网膜蛛网膜下腔脊髓表面； b. 通过椎间孔漏出阻滞椎旁躯体神经及自主后神经； c. 脊神经根硬脊膜墨汁套囊蛛网膜纤毛根蛛网 膜下腔神经根； d. 血管吸收一部分；,硬膜外腔阻滞,作用特点： a. 因其作用的神经根有鞘膜包裹，渗透需一定 时间，所以起效时间较长； b. 阻滞的范围主要取决于药物的容量和穿刺间隙； c. 由于神经纤维粗细不等以及功能不同，在相 同浓度的局麻药作用下，被阻滞产生的快慢 及强度均不一；,硬膜外腔阻滞,神经阻滞的顺序为： 交感神经温度觉（冷温觉）痛觉（钝痛 锐痛）触觉运动神经压力觉本体感觉；

6、消退过程则与阻滞过程相反，如交感神经阻滞最先开始而最晚消退，本体感觉最晚缺失而最早恢复；,硬膜外腔阻滞,阻滞范围：平面 体表标志 胸骨柄 T2 乳头 T4 剑突 T6 肋缘T8 平脐T10 耻骨联合上 2cm T12 大腿前部L1-3 小腿前及足背L4,5 下肢后面及阴部 S1-5 交感神经阻滞平面宽于感觉神经2-4个节段； 感觉神经阻滞平面高于运动神经2-4个节段； 临床所指的麻醉平面是指痛觉消失的平面；,硬膜外腔阻滞,椎管内麻醉对机体的影响 对呼吸影响：Respiratory （1）阻滞平面超过T4，且局麻药浓度较高，可使肋间肌、膈肌麻痹，呼吸受到抑制，通气储备功能及肺活量明显减弱； 高位

7、阻滞时，局麻药的浓度宜低，应有呼吸支持的准备；,（2）高龄、体弱、贫血、肥胖等病人，在原来通气储备不足情况下，更应重视控制阻滞平面以及呼吸支持； （3）术前用药、辅助用药均可能对呼吸中枢产生一定抑制作用，应严格控制药量； 体位、腹腔内纱垫填塞、牵开器等均可干扰肺通气；,对循环影响 Circulation （1）椎管内麻醉时，由于交感神经纤维被阻滞，阻滞部位血管扩张，回心血量减少，心排血量减少、血压下降；,（2）阻滞平面达T4以上，心脏交感神经麻痹，迷走神经兴奋性相对增强，使心率过缓，心肌收缩力减弱，心排血量下降； （3）应及时调整体位、应用血管活性药物、并加快输液，以防重要器官血流灌流不足；,

8、对体温的影响 Temperature 交感神经阻滞, 外周血管扩张, 热量散失； 年龄越大, 阻滞越广, 温度下降幅度越大; 削弱机体温度调节机制;,对其他系统的影响other system （1）迷走神经兴奋性相对增高，胃肠蠕动亢进，产生恶心、呕吐，加之血压下降，胃肠本身血流灌注减少，更易诱发恶心、呕吐；,（2）血压下降，对肝、脾、肾等组织的灌流减少、减慢； （3）椎管内阻滞后，膀胱内括约肌收缩，而逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受到抑制，出现尿潴留；,蛛网膜下腔麻醉 （腰麻/脊麻）,（一）概述,1898年 Bier引入临床； 定义：将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背根神经及脊髓表面； 依

9、据麻醉范围分为高平面麻醉T4、中平面麻醉、和低平面麻醉T10；,（二）适应症与禁忌症 Indication and Contraindication 适应症 A.子宫及其附件手术、剖宫产、 B.膀胱、前列腺手术、前列腺电切术、 C.疝修补手术、D. 低位肠道手术、 E.下肢手术、F .肛门会阴手术、尿道手术、,禁忌症 contraindication,中枢神经系统疾病 全身性严重感染 休克患者 凝血障碍患者 腹内压明显增高者 精神病、严重神经官能症 小儿等不能配合者,麻醉前准备,访视病人： 有无禁忌 麻醉计划：间隙 药物 如何应对可能问题 麻醉前用药： 用药不宜过大 用具及准备： 麻醉机 监护

10、仪 腰麻包 局麻药 阿托品 麻黄素,常用药物,常用药： 普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、 布比卡因、罗哌卡因 阻滞时间与药物种类和浓度有关； 阻滞范围取决于药物用量； 利用药物比重调整阻滞平面；,常用剂量,腰麻穿刺术,体位 穿刺部位和消毒范围 穿刺方法,体位,侧卧位 背部与床面垂直、与床沿儿靠齐、嘱病人低头蜷腿，拉开棘突间隙； 轻比重药液阻滞时，哪一侧朝上？,坐位 背部与床面垂直、与床沿儿靠齐、嘱病人低头、怀抱枕头、脚踏脚凳； 重比重药液相对安全；,穿刺间隙 L2,3或L3,4； 髂骨翼最高点正对L4椎体或L3,4间隙；,消毒范围 中心法则，碘酒+酒精两遍（小大圈）； 上至肩胛下角，下至S2，两侧

11、到腋后线；,穿刺术,直入法 穿刺点浸润麻醉； 左手固定穿刺点皮肤，右手持引导针，从棘突间隙中点垂直进针，针尾与背部垂直，腰麻针经引导针继续向前； 逐层体会，两个落空；,侧入法 棘突间隙中点旁开1.5cm处浸润麻醉； 穿刺针经皮丘向中线倾斜，与皮肤呈75角，对准棘间孔方向刺入； 可避开棘上和棘间韧带；,成功标志 脑脊液清畅； 若未成功：调整角度、深度、重新摆放体位、重新穿刺；,注药 药液与针尾紧密衔接，严防漏药或注气； 稍加回抽，将药液以5S/ml的速度注入； 可再次回抽证实；,平面的调节,影响因素：穿次间隙、患者体位、身长、 局麻药种类、浓度、剂量、 容积和比重及注药速度、 针尖斜面方向； 主

12、要影响因素： 穿刺部位与脊柱的生理弯曲 经L2,3与L3,4穿刺的差别？,体位和药物比重 轻比重药液，头高位平面上升； 平面足够后，立即调至水平； 应在注药后5-10分钟内完成； 穿刺针斜口方向和注药速度 针口朝上，麻醉平面易上升； 注药速度越快，麻醉平面越宽；,腰麻术中管理,血压下降和心率缓慢： 血管活性药物； 呼吸抑制：吸氧、辅助呼吸、必要时插管； 恶心呕吐：提升血压、抗牵拉反应、止吐药；,并发症 complications,(一)头痛 轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失； 中度头痛：平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml, 应用镇静药或镇痛药； 严重头痛：可行硬膜外充填血疗法；,

13、(二)尿潴留 插尿管 (三)神经并发症 原因：局麻药毒性、意外带入有害物质及穿刺损伤； 1脑神经受累 发生率平均为0.25% 头痛 畏光 复视 斜视 维生素B 四周左右恢复,2假性脑脊膜炎 头痛、颈强直，按腰麻后头痛处理 抗生素 3粘连性蛛网膜炎 下肢瘫痪 促进神经功能恢复 4马尾神经综合征 下肢感觉运动恢复极慢，大小便失禁 5脊髓炎,硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia,硬膜外间隙阻滞,根据穿刺部位不同分为： 高位硬膜外阻滞（C5-T6） 中位硬膜外阻滞（T6-T12） 低位硬膜外阻滞（L1-L5） 连续法： 通过穿刺针，留置导管； 根据需求分次注药； 延长持续时间；,作用机理

14、,硬膜外麻醉的广泛应用已60年，作用机制仍不清楚 椎旁阻滞； 经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根； 局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙 产生“延迟”的脊麻；,适应证与禁忌证,适应证：主要适用于腹部、下腹及下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上较复杂； 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形、凝血障碍； 相对禁忌证：严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良、呼吸困难；,麻醉技术,麻醉前准备和用药 硬膜外包；镇静药； 麻醉药；血管活性药； 穿刺术 体位：同腰麻； 穿刺点：手术区中央的相应棘突间隙； 方法：直入和侧入（斜向头方）；,判断穿刺是否成功,阻力消失法 针尖抵达黄韧带时，阻力大，有韧性；

15、 取下针芯，接内有空气的注射器，推动注射器，有压力回弹感觉； 边进针边试探阻力，有落空感且阻力消失，表明针尖已达硬膜外腔；,负压法 针尖抵达黄韧带时，取出针芯，针尾放一滴液体； 继续进针，此液体被吸入，即表明针尖已达硬膜外腔； 置入导管至超出针口3-4cm；,玻管负压,悬滴试验,硬膜外阻滞平面的调节 最重要的影响硬膜外阻滞平面的因素是 穿刺部位和药物容量 乳腺手术 T3-4 上腹部手术T8-10 中腹部手术T9-11 下腹部手术T12-L2 下肢手术L3,4 会阴部手术L4,5,其他 1.导管位置和方向：头侧置管，易向头侧扩散； 2.药物容量和注药速度：容量大、注药快、阻滞范围广； 3.体位：

16、加速注药，向低处扩散1-2个节段； 4.病人情况：老年人、婴幼儿、孕妇、腹压高的病人，硬膜外腔狭小，药液易向头侧扩散；,硬膜外注药方法： 注射试验剂量：一般为3-5ml，目的？ 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止，也可根据临床经验一次注入预定量； 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/21/3；,失败原因,失败包括三种情况： 1. 阻滞范围达不到手术要求(过窄或偏一侧) 穿刺点选择不好;多次硬膜外导致粘连； 2. 阻滞不

17、全（有痛感，肌肉不松弛） 药物浓度和容量不足；导管进入椎间孔或未 按预期方向插入； 3. 完全无效 导管脱出或误入血管；导管扭折或被血块堵 塞；穿刺失败；,并发症,（一）穿破硬膜 术后头痛发生率高 补液 卧床 血补片 （二）广泛硬膜外阻滞及全脊麻 局麻药硬膜外剂量误入蛛网膜下腔 呼吸心跳骤停 呼吸循环支持 预防重要措施：观察脑脊液和采用试验剂量 （三）局麻药毒性反应 入血或用量过大,（三）硬膜外血肿 静脉丛损伤 凝血障碍 背痛 肢体感觉运动未恢复 失禁 造影定位 减压清除血肿 （四）脊神经根损伤 受损神经支配区域麻木或疼痛 对症治疗,（五）导管不易拔出 复原穿刺体位 缓解肌群强直 等待组织疏松

18、 （六）导管折断 无感染或刺激症状 可观察 （七）感染 无神经压迫症状 抗生素 保守治疗 有神经系统症状 应立即椎板减压,腰硬联合阻滞 Combined Spinal and Epidural Anesthesia,取长补短,腰麻起效快、镇痛与肌松完善； 分步调节麻醉平面，防止过高； 弥补单纯腰麻胸段阻滞平面不足； 延长椎管内麻醉的作用时间；,方法,腰硬联合阻滞可选用一点穿刺或两点穿刺； 一点穿刺法经L2-3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后， 25G腰麻针经硬膜外穿刺针，行蛛网膜下腔穿刺； 脑脊液流出后，注入局麻药于蛛网膜下腔，而后拔出腰麻针，沿硬膜外针置入硬膜外导管3-4cm；,总结,椎管内麻醉 腰麻&硬膜外麻醉&腰硬联合麻醉 要求 熟悉椎管内麻醉解剖特点和阻滞技术 熟悉椎管内麻醉带来的生理变化 能够对并发症进行有效管理调控,谢谢！,huangshunsleet 13811045556,