9-外科休克.pptx
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- 关 键 词:
- 外科 休克
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1、,重症医学320.58,Critical Care Medicine,CCM 是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。,我们的中文名(现用名、曾用名),重症医学科 重症监护科 加强监护病房 加强医疗科 深切治疗科 深切关怀病房 外科加护病房,我们的英文名,ICU-Intensive Care Unit SICU-Surgical Intensive Care Unit CCM-Critical Care Medicine Surgical Critical Care Critical Care Surgeon (RICU/PICU/MICU/NICU/CCU),IC
2、U : I see (C) you (U) through monitoring I care (C) you (U) with all my heart,You can depend on us here!,三集中危重病人集中,三集中先进的仪器,掌握先进的理论、仪器的人集中,训练有素的医生和护士 哲学思想武装头脑 创新、进取、坚持 精算师,休克 Shock,外科ICU 常志刚,参考资料,外科学第2版(8年制及7年制专用) 黄家驷外科学第7版,人民卫生出版社 ICU工作手册 中国重症医学专科资质培训教材 the ICU book4th ed. the New England Journal o
3、f Medicine, et al.,纲 要,第一节 定义、病因和分类 病理生理 临床表现、诊断 监测、治疗 第二节 低血容量性休克 失血性休克 创伤性 第三节 感染性休克,历 史,古希腊 Hippocrates & Galen-post traumatic syndrome 1737-Henry Francois LeDran choc 1743-Clarke-Shock 1867-Edwin A. Morris A Practical Treatise on Shock after Operations and Injuries,第一次世界大战(1914-1918) 1923-Walter
4、 B.Canon-创伤性休克与“血容量减少、碳酸氢盐丢失、有机酸蓄积”有关 第二次世界大战(1939-1945) 多种功能受抑制、关键有效循环减少、积极的输液治疗 朝鲜战争(1950-1953) 休克与急性肾小管坏死ATN和急性肾衰ARF有关,早期液体复苏 越南战争(1955-1975) 机械通气、休克后感染、休克肺(ARDS),定 义,各种 原因,有效循环血量下降,组织灌注不足,细胞缺氧,器官功能障碍 代谢紊乱,(综合征),Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34,Shock is the clini
5、cal expression of circulatory failure that Results in inadequate cellular oxygen utilization,病 因,休克的发展过程 和病理生理改变,微循环 代谢 器官功能,一、微循环改变,(Impairment of microcirculation),微循环结构与调节, 直捷通路, 动静脉短路, 迂回通路 (真毛细血管通路),(一)、微循环-缺血 (Ischemic hypoxic stage),少灌少流,交感-肾上腺髓质系统兴奋,酸中毒,局部扩血管物质堆积,内毒素的作用,微循环淤血的机制,(二)、微循环-淤血 (
6、Stagnant hypoxic stage),(二)、微循环-淤血 (Stagnant hypoxic stage),灌而少流,微循环淤血,(三)、微循环-衰竭 (Microcirculation failure stage),不灌不流,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,痉挛、收缩; 前阻力后阻力; 少灌少流。,前括约肌扩张; 淤血; 多灌少流。,麻痹性扩张; 微血栓形成; 不灌不流。,交感-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素,H+,平滑肌对 CA反应性 WBC嵌塞,血小 板、RBC聚集。,血管反应性丧失; 血液淤滞; 微血栓填塞;,机制,影响,机体代偿 组织缺血、
7、缺氧,失代偿:回心血量 减少;血压进行性 下降;血液浓缩。,DIC; 器官功能衰竭; 休克转入不可逆。,二、细胞功能及代谢障碍,无氧糖酵解、能量生成障碍,钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症,糖酵解、微循环障碍代谢性酸中毒、乳酸增加,二、细胞功能及代谢障碍,三、器官功能障碍 (Impairment of organ function),按病因分类,低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 失血性休克(Hemorrhagic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Septic shock) 心源性休克 (Card
8、iogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),低容量性休克(Hypovolemic shock) 分布性休克(Distributive Shock ) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 梗阻性休克(Obstructive Shock),按发病机制病理生理过程,按发病机制及病理生理特点,(一)低容量性休克,基本机制:循环血容量减少;舒张期充盈压力及容积减少。 失血、创伤、烧伤所致的血容量丢失 呕吐、腹泻、脱水、利尿等所致的液体丢失,(二)分布性休克,基本机制:血管收缩、舒张调节功能异常,小动
9、脉、小静脉扩张。 特点:(液体复苏后)CO增加、SVR降低。 感染性、神经源性、过敏性,容量血管扩张、循环血量不足。,(三)心源性休克,基本机制:泵功能衰竭。前负荷正常、心排量减少。 心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心肌炎、终末期心肌病,(四)梗阻性休克,基本机制:心脏内外血流梗阻。 肺动脉栓塞、张力性气胸、心脏压塞、主动脉夹层,分类,按血流动力学特点分类,临床表现,第二节 休克的原因和分类,休克 = 低血压 ?,诊断与监测,诊断、一般监测,1、低血压(SBP40mmHg 2、组织低灌注(人体三个“窗户”) 皮:苍白、厥冷、青紫、花瘢、毛细血管充盈 肾:尿量(1mmol/L;2;4),特殊监
10、测,中心静脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP )或(PAWP) 混合静脉血氧分压(PvO2)、饱和度(SvO2) 心排出量(CO)和心指数(CI) 氧输送(DO2)和氧消耗(VO2) 动脉血气(Blood Gas) 动脉血乳酸(Lactate) 弥漫性血管内凝血(DIC) 胃肠粘膜内pH(pHi),中心静脉压CVP Central Venous Pressure,胸腔段腔静脉/右心房内的压力 提示全身血容量及心功能 5-10 cm H2O,注意事项,CVP的影响因素(一),病理因素 血容量增高、心功能不全、肺梗塞、输液过多、张力性气胸、COPD、心包填塞、腹压增高、三尖瓣狭窄及返流。 低
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