6-围手术期处理.ppt

1、围手术期处理 MANAGEMENT OF PERIOPERATIVE PERIOD,卫生部北京医院普通外科 贾文焯,围手术期的概念,围手术期（Perioperative period） 是指从确定手术治疗时起，至与该次手术有关的治疗结束为止的一段时间。,围手术期处理,概念：以手术为中心而进行的各项处理措施。 包括：术前准备 术中保障 术后处理,手术时限分类,急诊手术（Emergency operation） 限期手术（Confine operation） 择期手术（Selective operation）,急诊手术,概念：指病情紧迫，需要在短时间内实施的手术。 原则：在最短的时间内完成必要的术

2、前准备。,限期手术,概念：指施行的时间可以选择，但又不宜过久延 迟的手术。（例如：肿瘤手术） 原则：在限期内做好术前准备。,择期手术,概念：指手术施行的迟早与手术效果和预后无关 的手术。 原则：充分进行术前准备，以达到最大的安全性 和最佳手术效果。,术前准备,PREOPERATIVE PREPARATION,一般准备 （General preparation）,心理准备（Psychologic preparation）： 医生 患者 家属,一般准备 （General preparation）,生理准备（Physiologic preparation）: 主要针对病人生理状态及拟实施的手术对病人

3、 生理状态可能造成的影响进行准备。 术前检查； 适应术中、术后的锻炼； 输血； 补液； 营养支持； 胃肠道准备； 预防感染。,术前检查,血、尿、便常规； 胸部X线检查、心电图； 重要脏器功能检查； 肿瘤的相关检查； 专科检查。,适应术中、术后的锻炼,体位训练； 床上大、小便； 咳嗽； 戒烟。,输血,检验血型； 配血； 输血； 纠正贫血。,补液,对不能正常进食或饮水的患者应予补液； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； 每日生理需要量+累计丢失量；具体见水、电解质平衡。,营养支持,患者营养摄入不足； 影响组织修复和伤口愈合能力，削弱机体抵抗力； 肠内营养（Enteral nutrition，EN）；肠

4、外营养（Parenteral nutrition，PN）；详见外科营养。,胃肠道准备,术前12小时开始禁食； 术前4小时开始禁水； 胃肠减压； 洗胃； 术前口服肠道清洁药、灌肠； 术前进流质饮食1天； 肠道灭菌。,预防感染,术前消灭存在的感染灶； 术前尽量不接触感染或传染病患者； 杜绝上呼吸道感染者进入手术室。,技术力量准备,配备胜任的医务人员； 尽量正确估计手术难度； 周密安排手术环节。,特殊准备及合并症处理,营养不良,低蛋白血症，低血容量； 组织愈合能力下降，抗感染能力下降。 加强饮食； 肠内营养、肠外营养； 输注血浆、人血白蛋白。,高血压病（一）,可诱发心肌缺血，甚至心肌梗塞； 血管破裂

5、、出血风险增高； 血压自身调节能力下降； 重要器官血流灌注调节能力下降：脑灌注，肾灌注。,高血压病（二）,舒张压应控制在110mmHg以内； 收缩压应控制在160mmHg以内； 必要时，手术可以延期。,心脏病（）,伴有心脏疾患的病人，总体手术死亡率高于不伴有心脏疾患的病人。 手术禁忌证：急性期、进展期、不稳定期和 失代偿期。,心脏病（二）,择期手术应在心肌梗塞（Myocardial infarction，MI）6个月以上或无心绞痛发作时进行； 急诊手术应在严密监护的条件下进行。,心脏病（三）,心律失常：快速房颤、严重的室性心律失常、度房室传导阻滞，需内科治疗后手术。 心力衰竭者应在心衰控制3-

6、4周后手术。 急性心肌炎患者除急诊外应推迟手术。,呼吸功能障碍,戒烟（周以上），呼吸训练； COPD患者应用支气管扩张药物； 支气管哮喘患者接受激素类药物治疗，解除支气管痉挛，控制哮喘发作； 痰多者给予雾化吸入、祛痰药物，必要时应用抗生素治疗；,呼吸功能障碍,术前若并发急性肺部感染：择期手术，必须治愈后-周再施行手术；急症手术，应用抗生素并避免吸入麻醉。 肺部术后并发症：低氧血症、肺不张和肺炎。 肺功能、血气分析、胸部X线检查。,肝脏疾病,乙肝丙肝检测, 肝功能检查。 保肝治疗：增加肝糖原储备，补充维生素B、C、K。 补充新鲜血、血浆、人血白蛋白。 限盐、利尿，控制腹水。,肾脏疾病,轻、中度肾

7、功能损害：经内科治疗后，手术耐受力良好； 重度肾功能损害：手术耐受力差，需要透析治疗。 肾功能的保护： 术中、术后避免低血压； 避免应用肾毒性药物； 注意维持水、电解质平衡。,肾功能损害程度的评价,糖尿病（Diabetes mellitus, DM）,分类： 型糖尿病（Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM）； 型糖尿病（Non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM）； 营养不良相关型糖尿病； 继发性糖尿病。,糖尿病对机体的影响,降低吞噬细胞活性，抑制免疫功能； 影响创伤修复，延迟伤口愈合； 干扰能量代

8、谢，增加负氮平衡； 其它脏器（心、脑、肾）潜在性损害。,糖尿病的相关检查,空腹血糖、餐后血糖，尿糖、酮体； 血清C肽浓度测定； 血气分析。,围手术期血糖的控制,理想血糖范围： 110-180mg/dl； 尿糖：（-）-（+）；无酮症及酸中毒； 术前：胰岛素,围手术期血糖的控制,术后每4-6小时检测血糖一次； 根据血糖情况决定胰岛素-葡萄糖比例； 应激反应消退，病人能够进食后改用胰岛素皮下注射或口服降糖药治疗。,肾上腺功能不全和免疫功能缺陷,肾上腺功能不全： 根据手术大小、应激反应情况，决定激素用量和停药时间。 免疫功能缺陷： 共同特征：抗感染能力低下，易发生反复感染。 免疫补偿治疗 隔离和消毒

9、措施,老 年 病 人,WHO：65岁以上 单纯年龄因素不是手术的禁忌； 老年人：生理功能和储备功能下降， 手术耐受能力下降， 合并其它疾病。 术前全面评估,术中监测,术中监测的分类,无创性监测（Non-invasive monitoring）： 不给病人增加痛苦，但不够精确。 有创性监测（Invasive monitoring）： 比较精确，但给病人带来额外痛苦。,循环监测,一级监测：常规监测，包括心率、血压、心电图。 二级监测：疾病和手术可能威胁病人生命，如不 进行监测可能发生意外，还需监测中 心静脉压和直接测量动脉血压。 三级监测：适用于危重病人，需进行特殊项目监 测（如肺毛细血管楔压和心

10、排血量）。,呼吸监测,通气量监测：用于检查机械通气是否合适； 潮气末二氧化碳分压监测： 用于监测有无二 氧化碳蓄积； 无创性动脉血氧饱和度监测： 连续监测血氧饱和度； 动脉血气分析： 可直接测定血氧和二氧化碳分压，可判断是否有 呼吸功能异常，并了解体内是否有酸碱平衡紊乱。,术 后 处 理,Postoperative management,术 后 处 理,概念：针对麻醉的残余作用以及手术创伤造成 的影响，采取的综合治疗措施。 目的：防止可能发生的并发症； 尽快恢复生理功能； 促使病人早日康复。,一 般 处 理,监测生命体征； 正确选择术后体位； 适当使用镇痛与镇静药物； 合理安排患者恢复饮食；

11、合理补液； 鼓励早期起床活动； 定期换药，注意观察切口愈合情况； 切口拆线。,术 后 监 测,生命体征 中心静脉压、肺动脉压、肺动脉契压 体液平衡（尿量） 其它监护项目（原发疾病、手术情况）,体 位,目的：保证病人气道通畅，保护引流管 专科体位: 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高足低斜坡卧位； 颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流； 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力； 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位； 腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位； 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位； 肥胖病人

12、可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,切口分类,清洁切口：类切口； 可能污染切口：类切口； 污染切口： 类切口。,切口愈合分类,甲级愈合：愈合优良，无不良反应； 乙级愈合：有炎症反应，但未化脓； 丙级愈合：切口化脓，需切开引流。,缝线拆除时间,头、面、颈部4-5天； 下腹部、会阴部6-7天； 胸部、上腹部、背部、臀部7-9日； 四肢12-14日； 减张缝线14日； 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。,特殊处理,各种引流管的处理,选择：手术部位、病情、目的 术后观察：引流管的通畅，引流物的颜色和 量； 类型：乳胶片引流 、胸腔闭式引流、腹腔引 流、胆道T管

13、引流、胃肠减压引流、留 置尿管引流。,胃肠减压,目的：吸出胃内的气体和液体，减轻压力； 通过引流量观察消化道通畅情况； 通过引流液的性质发现胃内异常情况； 拔除的标志：肠鸣音恢复正常，肛门排气。,留置尿管,术中：膀胱减压，便于显露盆腔； 术后：观察尿量； 预防：可能出现的排尿困难或尿潴留。 一般手术后当晚或次日拔除； 低位直肠手术后应在膀胱功能训练后拔除。,“T”管引流,引流胆汁，降低胆道压力； 观察胆道通常情况； 术后胆道镜取石； 胆道造影明确无胆道残余结石者，术后14天可以拔除“T”管； 如有残余结石，需于术后6-8周胆道镜取石后拔除“T”管。,一般引流管,引流积血：24-48小时拔除；

14、引流脓液或炎性渗液：引流量减少，检查无脓腔时拔除； 引流可能发生的渗漏（胆漏、肠漏、胰漏等）：漏口愈合、引流减少后拔除。,术后常见反应的处理,发热,术后1-2天：多因创伤、组织分解和积血吸收所 致；体温过高（38.5 ）可予 物理降温或药物退热； 术后4-6天：（1）导管相关性感染；（2）肺或 切口感染。（3）如持续发热：腹 腔脓肿、漏可能。 需明确诊断后进行针对性治疗。,恶心、呕吐,早期原因：麻醉反应；代谢紊乱； 晚期原因：消化道机械性梗阻； 胃排空障碍。 治疗： 镇静、止吐药物治疗； 查明原因，针对处理。,腹胀,原因：胃肠蠕动受到抑制。 治疗：胃肠减压； 肛管排气； 针灸、注射新斯的明；

15、顽固性腹胀：查明病因（感染或肠梗阻） 非手术治疗无效，则手术治疗。,呃逆,原因： 膈神经刺激（膈下感染）或中枢神经兴奋。 治疗： 镇静、解痉药物； 膈神经封闭； 膈下感染引流。,尿潴留,原因： 排尿反射受到抑制； 伤口疼痛； 不习惯床上排尿； 前列腺增生。 处理：导尿,术后并发症的处理,Management of postoperative complications,术后并发症,概念：由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症的总称。 分类: (1) 各种手术都有可能发生的并发症； （2）与手术方式相关的并发症。,术后出血,原因： 术中止血不完善； 血管结扎

16、线脱落； 痉挛的小动脉断端舒张； 凝血功能障碍。,术后出血,临床表现： 脉率增快，血压下降； 血红蛋白进行性下降； 不明原因的腹胀； 消化道出血表现； 引流管持续有新鲜血。,术后出血,治疗： 预防为主； 抑酸、止血药物治疗； 手术止血。,切口感染（Wound infection）,原因： 无菌操作不严格；切口污染； 外科技术：切口有血肿，缝合留有死腔； 局部组织缺血，张力大； 全身营养不良； 其它因素：激素、免疫抑制药物、代谢因素。,切口感染,临床表现： 局部：切口周围红肿、疼痛，局部压痛， 有波动感； 全身：发热，外周血白细胞升高。,切口感染,治疗： 切开引流，应用抗生素； 二期缝合。,切口

17、裂开（Wound disruption）,部位：腹部及肢体邻近关节（切口张力大） 处理：手术室麻醉下重新缝合,切口裂开的原因,全身：营养不良，组织愈合 能力差； 局部：与切口缝合技术有关， 如缝线打结不紧，组织 对合不全等； 诱发因素：腹腔内压力突然 增高的动作，如 剧烈咳嗽，或严 重腹胀。,切口裂开的预防,高危病人： 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线； 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂； 及时处理诱发因素，避免骤增的腹内压力 ： （1）腹胀（2）咳嗽（3）麻醉拔管 术后腹部加压包扎。,肺炎、肺不张,预防： 术前锻炼深呼吸； 术后避免限制呼吸的固

18、定或绑扎； 减少肺泡和支气管内的分泌液； 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物； 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。,肺不张、肺炎,治疗： 鼓励病人深呼吸；翻身拍背； 超声雾化吸入或应用祛痰药物，必要时经气管镜吸痰或气管切开； 应用抗生素。,泌尿系感染,表现：尿频、尿急、尿痛，发热，WBC升高， 尿液发现红、白细胞，尿培养阳性。 治疗：无菌技术； 及时处理尿潴留，保证尿量及排尿通畅； 抗生素治疗。,下肢深静脉血栓,发生率：西方30%-50%，中国2.6%；后果严重； 原因：静脉壁损伤，血流慢，血液黏滞度高， 原发疾病； 预防：改善血管和血流情况，术后早期活动， 促进下肢静脉回流，预防性抗凝。 治疗：卧床休息，溶栓、取栓。,思考题及参考书,手术后常见并发症的原因、临床表现及治疗原则。 黄家驷外科学第7版。人民卫生出版社。 贾文焯邮箱：jiawenzhuo,谢谢,