2-创伤总论八年制纪泉同学0811.ppt

1、创伤总论 General principles of trauma 北京医院骨科 纪泉 13718990097,Traffic Accidents!,定义（Definition）,Trauma 指机械力作用于人体所造成的损伤。 方式：物理性：机械力、高热、电击、放射 化学性：强酸、碱 生物性：蛇、虫等,概况,创伤分类 创伤的病理生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,Traffic accidents,1 按伤口是否开放(skin) open injury 穿入伤（penetrating）、穿透伤（perforating） 常见的开放性创伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤 closed

2、 injury 挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤,创伤分类（ classification ）,Questions 1,属于开放性伤的是（ ） A.搓伤 B.挤压伤 C.扭伤 D.骨盆骨折伴直肠破裂 E.震荡伤,答案：D,2 致伤部位 颅脑损伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤、多发伤（multiple injuries） 3 致伤因子 冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤,创伤分类（ Classification ）,4 按火器伤的伤道形态分类 切线伤 反跳伤 盲管伤 贯通伤 5 按相邻体腔是否联

3、合损伤分类 胸腹联合伤：胸腹腔同时发生损伤并伴有膈肌破裂（thoracoabdominal injuries）,创伤分类（ classification ）,概况,创伤分类 创伤的病理生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,1、炎症 (inflammatory reaction) 与免疫反应 组织结构破坏、出血、细胞失活 炎症介质（缓激肽、补体、组胺、白介 素、TNF、血小板活化因子） 炎症细胞：中性粒、单核-巨噬细胞 局部和全身反应,创伤的病理生理（Pathophysiology）,创伤性炎症：伤后数小时出现，主要表为 局部充血、水肿、炎性渗出。若无感 染，异物，则35天消退。,

4、炎症作用： 1）中性粒细胞可吞噬和消灭细菌 2）巨噬细胞可清除坏死组织 3）渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支架作用 4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养,创伤的病理生理（Pathophysiology）,2、神经内分泌系统反应（Neuroendocrine system） ： 1) 体温：低体温 体温调节中枢障碍 高体温 低烧 380 ：炎症介质 高烧 390 感染，体温调节 2) ：应急状态（疼痛、出血、紧张等) 交感-肾上腺髓质轴 ：儿茶酚胺 下丘脑-垂体系统：ACTH、ADH、GH 肾素-血管紧张素系统（醛固酮） 保证心、脑、肺器官的血供 创伤性糖尿症,创伤的病理生理,创伤的病理,创

5、伤后循环系统变化,血溶量减少20-30%（约1000ml）时，血管收缩，心跳加快， 维持血压正常。心、脑血供不变，肝、肾、皮肤血供减少,这种生理调节，带来以下不良反应： 局部缺氧：选择性血管收缩 肾小管坏死：缺血超过4-6小时 氧交换减少：肺循环受到影响，呼吸死腔增加 影响红细胞携氧能力：水分转入血循环冲淡血液 低钾血症：钾离子排出过多（从尿和汗中排出），乏力、嗜睡 血管活性物质和细菌毒素增加：肝、肾和内脏缺血,3)代谢改变(metabolism changes)： (1)分解代谢（catabolism）：能量需要 组织修复需要 合成代谢（anabolism） : 组织器官修复 (2)代谢改变

6、是创伤后的组成部分，但反应过于强烈持 续时间长，机体损害 降低 catabolism，促进 anabolism 创伤后营养缺乏，需要营养支持,创伤的病理生理,创伤后代谢反应,蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加， BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。 糖代谢：肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。 脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的525，禁食每天耗脂肪75150克，严重创伤每天耗250500克。 水、电解质、维生素代谢：T升高、R加快 、出汗多引起 水分丢失增加，K 升高( 细胞破坏释放）， Na降低（水潴留，钠被冲淡）， Ca 降低等离子变化。

7、VitC、 VitB1参与创伤后修复,营养支持的重要性(nutrition support) 补充能量 补充组织修复物质 补充水、电解质及微量元素 肠内营养（enteral nutrition EN） 肠外营养：静脉（parenteral nutrition PN ）,免疫功能改变(Immunology impaired ): 创伤后免疫功能降低 原因：1、应急状态，皮质激素 中性 粒、巨噬细胞功能，淋巴细胞 （儿茶酚胺） 2、前列腺素E2受抑制 后果：感染(infection),创伤的临床表现(clinical manifestation): 局部：疼痛(pain) 出血(bleeding)

8、 不同部位的损伤 颅脑损伤(brain injury)： 胸部损伤(chest injury)： 腹部损伤(abdomen injury)： 骨、关节损伤(bone and joint)： 全身：体温(temperature) 休克(shock),概况,创伤分类 创伤的病理生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,创伤的组织修复,三个阶段：彼此重叠 炎症反应:35d 组织增生和肉芽形成 伤口收缩和瘢痕形成 伤口愈合类型 一期愈合：创口小、清洁无污染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合 二期愈合：间接愈合，创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时良好处理的伤口,概况,创伤分类 创伤的病理

9、生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,目的：确定受伤部位、病变性质、全身性变化和并发 症，为急救和治疗提供依据 病史：1、受伤时间、体位和致伤因素 2、伤后有无昏迷、呕吐、排尿，伤后症状及其演变 3、现场急救处理及转运情况 4、伤后所用药物、输液的种类、剂量等 5、既往史：包括慢性病、过敏史、手术等,创伤的检查与诊断(diagnosis),创伤的检查与诊断(diagnosis)：,查体：区分伤情轻重 全身一般情况的检查 突出特殊体征 开放伤口的检查 注意：争取询问病史与查体同时进行以争取时 间 Remember: Time is patients life,创伤后的检查,全 身

10、检 查 生命体征： 呼吸：是否25次/分，是否100次/分，或微弱、触不清，收 缩压是否2秒 精神状态：是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激 是否反应迟钝,全身检查 生命体征：呼吸、心血管、意识精神状态 医院前常用的评分：CRAMS评分 医院内常用的评分：ISS评分（injury severity score）,创伤的检查与诊断(diagnosis),闭合性创伤的检查,试验穿刺：胸腔或腹腔穿刺 影像学检查 导管术 探查手术,伤口检查,伤口大小、深度、形状 伤口污染情况 伤口的性状（细菌感染后渗出物的性状） 伤口内异物存留,闭合性创伤检查,闭合性创伤有些易于诊断如明显骨折，有些缺乏临床指征如嵌入骨

11、折 实验穿刺：血气胸、腹腔脏器损伤，必要时需借助超 声波检查引导 影像学检查： X线：骨折脱位、金属异物、胸腹游离气体 B超：肝、脾、肾等脏器，局部积液 CT：颅脑损伤、髋臼骨折、不明显骨折等 MRI：内脏器官、脊髓损伤、骨盆损伤等，有金属 异物禁用 导尿术：用于泌尿系损伤 探查术：高度怀疑有内脏破裂等,辅助检查(supplementary exam.)： 根据伤情，确定检查项目和顺序 实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查 查体注意事项(must pay attention to)： 1、有危及生命的紧急情况，如窒息、大出 血等，立即抢救。 2、检查和询问尽可能简单，查体动作轻柔 3、不要忽

12、略隐蔽伤 4、接诊多位患者时，一定不能先来后到，必须根 据病情。特别注意意识障碍和出血多的伤者 5、伤情不确定时，要留观，不要轻易放走伤者,How to make a correct diagnosis,完整的创伤诊断(complete diagnosis)： 1、损伤的部位和器官 2、损伤类型 3、创伤严重程度及合并症 4、创伤评分 5、并发症 如：肝破裂伴血腹；右3-5肋骨骨折伴右侧血气胸；右股 骨干开放性粉碎骨折；重度休克；Iss评分34分,概况,创伤分类 创伤的病理生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,创伤的治疗,局部治疗 清创术（debridement）：伤后早期充分清

13、除坏死或失去活性的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将污染伤口变为清洁伤口，为伤口早期愈合创造条件,全身治疗,预防感染 体液调整 营养支持,创伤的治疗(treatment)： 急救原则（first aid principle ）：先救命，后救伤。 要求：早、快、准、急 早期正确处理 尽快转送医院 准确判断 真正急诊 处理复杂伤时，先确定和解决危及 生命的损伤。常见的优先抢救的急诊 有：心跳骤停、窒息、大出血、开 放性气胸、休克、腹部内脏脱出,伤员的搬运,伤员的现场救护,急救顺序,基本顺序：A B C D E F Airway Bleeding Circulation Digest

14、ive system Excretion system Fracture,对危重多发伤的早期检查 早期检查的主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道、出血、和休克三方面,注意事项 (key points for rescue ),1、保持镇静、工作有序不慌乱 2、现场协作和指挥、重伤优先 3、防止抢救中再次损伤 4、避免医源性损害,Questions 2,男性患者27岁因车祸被抬入急诊室。CT检查显示颅内有血肿，量约30 ml，合并下颌骨开放性骨折。并有舌后坠，抢救原则首先是 A.降低颅内压 B.下颌骨结扎固定 C.补充血容量 D.保持呼吸道通畅 E.开颅手术,答案：D,治疗(treatment i

15、n hospital) 1、体位和局部制动(position and immobilization) 2、镇痛镇静和心理治疗(analgesia, calmative) 3、感染的防治(infection) 4、休克的防治(shock) 5、维持体液平衡和营养代谢(body fluid ,nutrition) 6、开放性伤口的处理(open wound) 7、闭合性创伤的处理(closed wound) 8、功能康复(rehabilitation),诊断(diagnosis) 1、详细和快速、多途径了解病史，迅速判断 伤情 2、全面查体，注意方法，避免进一步损伤 3、辅助检查的选择,治疗(tr

16、eatment),重点： 抢救生命、减少残废、防止伤情恶化 方法： A B C D E F,急救原则,快抢快救，先抢后救 全面检查，科学分类 在后送中连续检查和治疗 早期清创，延期缝合 先轻后重，防治结合 整体治疗,急救,通气 心跳呼吸骤停的复苏 止血 包扎 固定 搬运与后送,Open fracture,开放性骨折,处理： TypeI：清创后按闭合骨折处理 TypeII：清创后是否闭合和固定，根据情况 TypeIII：伤口不闭合 external fixation,External fixation,开放性伤口的处理(dealing with open wound) 清创时机(time for

17、 wound clearing) 6-8小时内多数可一期愈合，力争在该时间内清创 8-10小时内感染可能性较大，8-24小时之间的创口仍可清创，据创口情况决定是否一期清创 24小时后感染难以避免，不宜清创,清创术要点(key point in debridement),包括清理和修复 (clearing and repair) 1 清理(wound clearing) A 清洗伤肢 B 止血带的应用 C 切除创口边缘 D 清除创腔或创袋 E 皮下组织及脂肪组织处理 F 筋膜、肌、肌腱、血管、神经的处理,Questions 3,手部创口清创处理，一般不迟于 A.8小时 B.9小时 C.10小时

18、D.11小时 E.12小时,答案：A,Case One,Wound disinfection,Wound closed,Questions 4,男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是 A.清创缝合 B.抗生素治疗 C.理疗 D.清理伤口后换药 E.局部固定,答案：D,创伤早期常见的并发症(early complication) 创伤性休克（traumatic shock）： 发病机制：1、创伤后失血，血容量降低 2、组织、器官损伤、出血渗出等 3、神经内分泌系统的应激反应 4、微循环的变化 休克代偿期 休克失代偿期：DIC,MSOF 5、代谢异常：酸中

19、毒，分解代谢：肝糖原分解、蛋白质、脂肪分解,创伤性休克的诊断（diagnosis）： 1、病史询问:受伤史：撞击、坠落、绞伤、重 物打击等 2、症状和体征 症状：局部：相应外伤部位的症状 伴随： 精神紧张、烦躁、面色苍白、出 汗、皮肤潮湿发凉、脉搏细弱而 快、呼吸快、尿量减少,被动免疫用于(passive immunity):,污染明显的伤口(contaminated wound) 细而深的伤口(deep wound) 严重的开放性骨折(open fracture) 未及时清创的伤口(delayed clearing wound) 陈旧性创伤术前(old trauma),挤压综合症（Crush

20、 syndrome）,定义(definition)： 由于四肢或躯干肌肉长时间严重受 压(compression)，造成肌肉组织缺 血 坏死(ischemic necrosis)，出现以肢体 肿胀，肌红蛋白尿 (myoglobinuria) 及高血钾(hyperpotassemia)为特 点的急性肾衰（acute renal failure） 常见于地震、塌方、多发骨折等,病理生理(pathophysiology),压力 静脉瘀滞 毛细血管通透性 压力 组织缺血、坏死 功能障碍、 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭 （Crush syndrome）,诊断(diagnosis),1、详细了解受伤史(tr

21、auma history)： 包括受压时间、压迫程度等 2、尿的颜色(urine color)： 淡黄色、红棕色、深褐色、茶色、酱油样。 3、尿常规、比重及myoglobinuria试验 4、休克(shock) 2、3、4项阳性可确定诊断,治疗(treatment),1、现场急救处理(first aid) 解除压迫(de-compression) 伤肢制动(immobilization) 保护伤处(protect injuried area) 避免抬高和止血带(tourniquet and leg rising prevented) 2、碱化尿液(alkalify urine) 3、抗休克(a

22、nti-shock) 4、切开减压(open and decompression) 5、截肢(amputation) 6、肾衰的处理(deal with renal failure),喉断裂,康复,概况,创伤分类 创伤的病理生理 创伤的组织修复 创伤的检查与诊断 创伤的治疗,要点总结,创伤定义 创伤的分类 多发伤 挤压综合征 复合伤 胸腹联合伤 神经内分泌系统反应,要点总结,创伤的组织修复过程 两种伤口愈合类型 创伤的全身检查项目 闭合性检查的4个项目 伤口检查的4个项目 清创术定义 全身治疗3项 武器伤救治的6原则 急救的6原则,创伤总论 General principles of trauma 北京医院骨科 纪泉 13718990097,