1-消化内窥镜-2016-1-22.pptx

1、消化内窥镜,北京医院消化内科 罗庆锋,Company Logo,内 容,简 介,内镜的在消化科的地位 内镜的作用 诊断 评估病情 治疗 常规内镜 vs 无痛内镜 内镜筛查的重要性,内镜种类,胃镜 肠镜 单手 vs 双手 十二指肠镜 小肠镜 胶囊内镜 超声内镜 逆行胰胆管造影（ERCP）,精查方法,电子染色内镜：黏膜表面结构、微血管的形态及病变范围 NBI+ME 智能电子分光技术（FICE) 蓝激光成像技术（BLI) 智能电子染色内镜技术（I-Scan) 共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicroscopy,CLE) 自发荧光内镜（autofluorescence im

2、aging, AFI),超声内镜（EUS）,是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。,Indications for upper gastrointestinal endoscopy,Diagnostic examination Screening/surveillance Therapeutic,Treatment of bleeding upper GI tract lesio

3、ns Prophylactic variceal banding Removal of foreign bodies Placement of feeding or drainage tubes Removal of selected polypoid lesions* Dilation of stenotic lesions Management of achalasia Palliation of stenoses due to neoplasms Endoscopic therapy of intestinal metaplasia Management of operative com

4、plications,内镜诊断应用,消化性溃疡的内镜分期,消化性溃疡（peptic ulcer, PU),包括胃溃疡（gastric ulcer, GU)及十二指肠溃疡(duodinel ulcer, DU) 慢性、周期性、节律性上腹疼 餐前疼进餐缓解；夜间疼（DU） 进餐疼痛餐前缓解(GU) 出血前数天上腹疼加剧 出血后上腹疼可自然缓解 DU好发青壮年，GU发病较DU迟，平均晚10年 确诊靠X线及胃镜,消化性溃疡的分期,A1,H1,S1,A2,活动期,H2,愈合期,S2,瘢痕期,活动期 Active Stage,A1：白苔厚且一部有漏出现象，可附有小出血及凝血，周围红肿糜烂等炎症明显，周边隆

5、起高大,崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡A1期,胃角切迹不规则溃疡，底覆黄白色污秽苔，边缘隆起、凹凸不平、边界不请，周边水肿,活动期 Active Stage,A2：白苔漏出现象消失,苔边明显，周边隆 起炎性变化减轻变低，开始出现轻度皱壁集中，轻度再生上皮,崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡A2期,胃角切迹正中原形溃疡，边缘锐利，周边少量再生上皮及轻度皱襞集中,愈合期 Healing Stage,H1：溃疡变浅，白苔厚度一致，边缘圆滑，再生上皮明显，周边隆起几乎消失，皱壁集中达白苔边缘,崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡H1期,胃角切迹正

6、中近似椭圆形溃疡，边界清楚，底覆清洁白苔，周边有明显再生上皮，溃疡旁黏膜不平,H2 ：溃疡明显缩小，白苔变薄，再生上皮 加宽,愈合过程期 Healing Stage,崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡H2期,胃角切迹正中见条状白色凹陷，一侧少许白苔残留，周边可见再生上皮及皱襞集中,瘢痕期 Scarring Stage,S1：粘膜缺损消失，残面发红再生上皮灶， 中心有小的褪色斑，皱壁集中至中心 崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡S1期,胃角切迹正中红色瘢痕，周边有栅状再生上皮,S2 ：发红消失，再生上皮变厚，与周边粘膜色泽相同，集中皱壁变得不明显或仅有集中缘,

7、瘢痕期 Scarring Stage,崎田隆夫 日本临床 22：9，1964,胃角切迹溃疡S2期,胃角切迹正中现状白色凹陷，其色泽与周边黏膜相同,A1-S1,PU31-3,A1-S2,A2-H1,A1-H2,来自全国优胜奖胃镜照片 PU,溃疡出血Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射状出血,III 基底洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,内镜评判消化性溃疡再出血的风险,内镜检查在GERD中的作用,食管粘膜损伤的确立： 糜烂、溃疡、狭窄、Barretts食管、食管腺癌以及其它上消化道病变；,按照食管损害不同分类,NER

8、D：存在由于反流引起的典型症状包括烧心、反酸、以及胸痛、咳嗽、声嘶、哮喘等食管外症状，但内镜下无食管粘膜破损表现 RE：存在反流导致食管粘膜破损。 Barrett食管：食管下端鳞状上皮为肠化生柱状上皮覆盖,反流性食管炎洛杉矶分级,反流性食管炎LA分类标准,A（ I ）级：局限于食管粘膜皱， 不融合，破损直径小于0.5cm,B（ II ）级：仍局限于粘膜皱襞， 不融合，大于0.5cm,C（ III ）级：病灶在粘膜顶部相融， 但不超过食管壁75,D （ ）级：病灶相融合， 且范围大于75的食管壁,Lundell et al. Gut. 1999;45:172-180.,反流性食管炎A（I）级,结

9、合部的贲门口松弛开大，胃黏膜可见，为轻度食管裂孔疝。齿状线上方有纵形充血斑1-2条。食管黏膜可有白色混浊。,反流性食管炎B（II）级,结合部的贲门口松弛明显，并有食管裂孔疝，齿状线上方见糜烂2-3条或有溃疡形成，长度0.5厘米，伴有黏液渗出或白苔。病变不连续。,反流性食管炎C（III）级,除II级表现外，还有糜烂或纵行溃疡，其长度0.5厘米-1.0厘米不等；也可有环周状溃疡，环周范围75。但无食管腔狭窄。,反流性食管炎D（）级,齿状线上可见糜烂及较大溃疡，长度1厘米，并有融合现象。也有全周性食管狭窄，环周范围75。常伴有明显的食管裂孔疝。,RE88-3,B,D,C,来自全国优胜奖胃镜照片 RE

10、,RE78-3,治 疗 前,治 疗 后,B,D,来自全国优胜奖胃镜照片 RE,小测试,胃体溃疡A2期,胃体小弯下部偏后壁近似三角形溃疡，底覆白苔，边界清楚，边缘充血水肿，可见再生上皮,胃角切迹溃疡A1期,胃角切迹近似椭圆形溃疡，底覆黄白苔，近胃底侧边缘有黑色出血点，周边充血水肿，有苔溢出,胃角切迹溃疡A2期,胃角切迹近似半球状溃疡，边缘锐利，底略不平，覆白苔，周边可见皱襞集中,胃角切迹溃疡H1期,胃角切迹椭圆形溃疡，底覆清洁白苔，周边可见明显皱襞集中,胃角切迹溃疡A2期,胃角切迹正中原形溃疡，边缘锐利，周边少量再生上皮及轻度皱襞集中,窦大弯溃疡S1期,窦大弯红色瘢痕，周边明显皱襞集中,胃体小弯

11、溃疡H2期,胃体小弯圆形溃疡，内覆薄白苔，周边可见皱襞集中，小弯缩短，取活检质韧,窦小弯溃疡S2期,窦小弯偏前壁溃疡瘢痕，色泽与周围黏膜相同，周边可见皱襞集中,在粘膜顶部，有两处破损，均小于5mm,LA A级,LA B级,有一处破损大于5mm,有1处粘膜破损， 小于5mm,LA A级,比较大的粘膜破损，在皱壁之间是连续的,LA C级,有一处大范围的粘膜破损，累及整个食管周缘,LA D级,有1处粘膜破损， 小于5mm,LA A级,有一处大范围的粘膜破损，在邻近的皱壁之间伸展,LA C级,有一处大于5mm的粘膜破损，没有伸展到两个粘膜粘膜顶部之间.,LA B级,有一处粘膜破损，累及整个食管周缘,L

12、A D级,LA B级,有多处明显的粘膜破损， 大于5mm，不融合,有大范围的粘膜破损，累及食管周缘小于75,LA C级,存在大范围的粘膜破损，累及整个食管周缘,LA D级,典型表现为：无痛、出血量多而凶猛，常呕鲜血或血块 绝大多数是肝硬化的结果 有肝炎、酗酒、血吸虫病史 有肝硬化、门脉高压：肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等,食管胃底静脉曲张,急性胃黏膜病变 （acute gastric mucosal lesion,AGML）,包括：急性糜烂性胃炎，急性应激性溃疡 处于应激状态：败血症，大面积烧伤，严重创伤，大手术，多脏器衰竭 多有一定的诱因：饮酒，药物如NSAID 药物、皮质激素 特

13、点：多为无疼性，无先兆症状，开始即表现为呕血或黑便，常于2-12天之间,胃癌（gastric cancer),年龄40岁以上 食欲下降，上腹不适，消瘦，与出血量不相称的贫血 多为少量出血，很少引起大量出血 典型的呕吐物为咖啡渣样，多黑便 出血后疼痛缓解不明显,食管贲门黏膜撕裂 (Mallory-Weiss syndrome),多继发于剧烈呕吐后 呕大量鲜血或血块 需急诊胃镜检查,Dieulafoy病变（溃疡）,胃黏膜下横径动脉畸形破裂 出血往往严重 多需内镜下止血,治疗内镜止血,取异物,息肉摘除术,早癌及癌前病变的处理,HP感染导致胃癌：胃病理变化,1. Correa P, et al. Sc

14、and J Surg. 2006;95(4):218-224 2. Piazuelo MB, et al. Infect Dis Clin North Am 2010;24(4):853-869,HP感染所致胃癌的发生是一个多步骤、多因素的过程，始于HP在胃部的定植，并由此引发非萎缩性的炎症反应，如未进行HP的根除，慢性炎症将持续多年，在其它因素如饮食、环境、 生活事件的共同作用下，将引起萎缩性胃炎、胃溃疡等并发症，部分患者进一步发展为肠上皮化生和异型增生，少数异型增生患者最终发生胃癌2,内镜下切除术,内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 内镜黏

15、膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 1984年日本学者Tada等首次报道EMR用于早期胃癌局部病灶全层黏膜组织大块切除以进行病理学检查，判断肿瘤的浸润深度 1999年日本专家Gotoda等首先报道了使用IT刀进行早期胃癌的完全切除，2003年将其正式命名为ESD EMR与ESD的适应证最大区别在于两种方法能够切除病变的大小和浸润深度不同 EMR对整块切除的病变有大小限制且仅能切除黏膜层病灶 ESD则无大小限制，可切除SMl层病灶 相比EMR，ESD治疗早期胃癌的整块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率更高,国内早期胃癌

16、内镜切除适应证,绝对适应证： 病灶最大径2 cm，无合并溃疡的分化型黏膜内癌 胃黏膜HGIN 相对适应证： 病灶最大径2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌 病灶最大径3 cm，有溃疡的分化型黏膜内癌 病灶最大径2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌 病灶最大径3 cm，无溃疡的分化型浅层黏膜下癌 除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术者可视为ESD的相对适应证,case1,caes2,术后病理结果,术后病理示（胃窦粘膜）粘膜内癌，局灶可见侵犯浅层粘膜肌，大部分为肠型，可见少量癌细胞呈印戒细胞样(1%),伴粘膜重度慢性萎缩性炎，重度肠化（大肠型），切缘未见肿瘤性病变。,放置

17、支架,PEGJ：通过PEG间接性空肠造口 Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy,空肠管,递 送,胃肠减压肠内营养并举 避免了鼻胃管并发症 适合于长期肠内营养 护理方便 操作简便、安全,PEGJ的优点,经内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP),ERCP,是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。 优点：不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间大大缩短,ERCP历史,1968年首次报道了ERCP术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性

18、梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病 1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代 在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗 MRCP己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗,治疗应用,胆总管结石 良恶性胆道狭窄 Oddi氏括约肌功能障碍 慢性胰腺炎 胰瘘,术前准备,1. 严格把握适应症，评估手术危险，操作难度 2. 病人及家属知情同意并签字 3. 作碘造影剂过敏试验、禁食6-8小时 4. 术前备药：654-2 2-

19、3支、造影剂、庆大霉素、生理盐水 5. 需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标,并发症,1. ERCP术后胰腺炎： 发病率为1-7 % 病人和操作因素 设计操作方案及签署知情同意 2. 括约肌切开术后出血： 大部分出血可自行停止 持续活动性出血需要再次内镜下止血 极少数情况下需要手术治疗 3. 感染性并发症： 胆管炎多见，不超过1 % 胆囊炎的发病率为0.2-0.5 % 4. 消化道穿孔： 发病率为0.3-0.6 %。 导丝、其他治疗操作 括约肌切开 插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔 小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处

20、理,术后护理,1. 术后一般常规应用抗生素三天，以防感染 2密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化 3. 术后检查血常规、肝功能及血淀粉酶动态变化情况,内镜新技术,EUS(超声内镜)引导下胰液积聚引流排出 粘膜下肿瘤挖除术（ESE) 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症(POEM) 经隧道内镜肿瘤挖除术（STER) 胃壁全层切除术(EFR) 经自然孔道内镜手术(NOTES),电子染色结合放大内镜,正常,Tahara T, GIE, 2009: 246-53,Hp+,Hp+,Hp+, 肠化,放大NBI内镜下 不同胃黏膜表现,诊断Hp感染： 灵敏度：95.2% 特异度：82.2%,诊断肠化： 灵敏度：73.3% 特异度：95.6%,143,优势：细胞水平观察 实时辨认胃小凹、上皮细胞、杯状细胞等细微结构变化 有助于慢性胃炎的诊断和组织学变化分级(慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化) 光学活检可指导进行靶向活检,新增内容共聚焦激光显微内镜,Guo YT, Endoscopy, 2008: 547-53,杯状细胞,144,小 结,内镜技术的发展开启微创手术时代 诊断、评估、治疗 消化道癌是可以预防的，内镜筛查是关键,Thank You !,Tel: 13811519095 E-mail:luoqf2000,欢迎大家加入我们的团队！,