16-卵巢肿瘤-李寒松授课.ppt

1、北京医院妇产科 李寒松,卵巢肿瘤 Ovarian tumors,目的要求 （Purpose and request）: 1、掌握卵巢肿瘤的处理原则，良、恶性卵巢肿瘤的处理 原则。 2、掌握卵巢肿瘤的临床表现与并发症。 3、了解卵巢肿瘤的组织学分类及常见卵巢肿瘤的 病理及生物学特点。 4、重点 卵巢肿瘤临床表现与并发症。 5、难点 卵巢生殖细胞、间质细胞及生发上皮的起源与卵 巢肿瘤的病理及生物学特点的关系。,Keywords,Ovarian tumor ,epithelial tumor ,germ cell tumor, sex cord-stromal tumor, metastatic t

2、umor Serous cystadenoma, bordline serous cystadenoma, serous cystadenocarcinoma Mucinous cystadenoma, bordline mucinous cystadenoma, mucinous cystadenocarcinoma, endometrioid tumor , endometrioid carcinoma, clear cell tumor, Brenner tumor, undifferentiated carcinoma, Mature teratoma, dermoid cyst, i

3、mmature teratoma ,dysgerminoma, yolk sac tumor, endodermal sinus tumor, Granulose stromal cell tumor ,theca cell tumor, fibroma, Meigs syndrome, Krukenberg tumor, singnet cell carcinoma,概述（Overview）,卵巢肿瘤的定义： 卵巢组织来源的肿瘤 80%为良性，20%为恶性 八大组织学类型 多数卵巢恶性肿瘤为卵巢上皮癌或恶性生殖细胞肿瘤,卵巢肿瘤的特点 早期诊断困难 恶性者不少见，但术前诊断困难 卵巢肿瘤组织

4、类型多，上皮性肿瘤最多 见 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性,组织学分类(histology),根据组织来源分类： 上皮性肿瘤(epithelial tumor ) 性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumor) 生殖细胞肿瘤(germ cell tumor) 转移性肿瘤(metastatic tumor),卵巢肿瘤组织来源,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,上皮性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤(epithelial tumor ),概述(Overview),来源于卵巢的生发上皮，可分化为各种上皮 向输卵管上皮分化-浆液性肿瘤 向宫颈粘膜分化-粘液性肿瘤 向子宫内膜分化-子宫内膜样肿瘤,发病高

5、危因素(risk factors),遗传和家族因素 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合症（HBOC） 遗传性位点特异性卵巢癌综合症（HSSOC） 遗传性非息肉性结直肠癌综合症（HNPCC） BRCA1, BRCA2-常染色体显性遗传 环境因素和生活习惯 内分泌因素 持续排卵,卵巢癌高危人群（high risk population）,年龄45岁以上（50-60岁为高危组） 绝经年龄55岁 高血压、肥胖、痛经、不孕等内分泌失调者 修女，独身 不孕不育，未产，少产，不哺乳者 累计排卵 40年者 第一次妊娠30岁者,浆液性囊腺瘤(Serous cystadenoma),常见。占卵巢良性肿瘤的25% 多为单侧，

6、表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体,交界性浆液性囊腺瘤 (bordline serous cystadenoma),中等大小。多为双侧，乳头状生长在囊内较少 镜下复层不超过三层，无间质浸润 5年存活率达90%以上,浆液性囊腺癌 (serous cystadenocarcinoma),最常见的卵巢恶性肿瘤 多为双侧，体积较大，半实质性。 切面多房，腔内充满乳头 细胞异型性明显，并向间质浸润 5年存活率20-30%,粘液性囊腺瘤 (Mucinous cystadenoma),常见，占卵巢良性肿瘤的20% 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大 切面多房，囊内充满胶冻样粘液,交界性粘液

7、性囊腺瘤 (bordline mucinous cystadenoma),切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软 镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型 无间质浸润,粘液性囊腺癌 (mucinous cystadenocarcinoma),囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实 细胞明显异型，并有间质浸润 5年存活率40-50%,卵巢子宫内膜样肿瘤,良性 较少见 单房，表面光滑 似正常子宫内膜,卵巢子宫内膜样癌,恶性，多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长 5年存活率40-50%,良性、交界性及恶性肿瘤巨检鉴别,良性 交界性 恶性 乳头突起 少 多 多 细小或疣状 呈片状 粗菜花状 实质区

8、 无 可有 2/3为半实性 包膜破裂 无 可有 较多，51% 腹膜种植 无 有 多 出血坏死 无 有 多,良性、交界性及恶性肿瘤镜下鉴别,良性 交界性 恶性 细胞排列 整齐 极性稍丧失 极性丧失 细胞增生 单层 2-3层 4层以上 纤毛 有 可无 无、偶有 腺体背靠背 无 少(1/HP) 多(1/HP) 新生腺体 无或少 较多，腔间质多 筛状 间质浸润 无 无 有,组织学分级(Grade),参照细胞分化程度而分为3级： 分化1级：高度分化 分化2级：中度分化 分化3级：低度分化,卵巢非上皮性肿瘤,概述(overview),生殖细胞肿瘤(germ cell tumor) 性索间质肿瘤(sex c

9、ord-stromal tumor) 转移性肿瘤(metastatic tumor) 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10%,卵巢生殖细胞肿瘤 (germ cell tumor),来源于原始生殖细胞的一组肿瘤 占卵巢肿瘤的20-40% 多发生于年轻妇女和幼女 青春期前患者占60-90%,畸胎瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤,卵巢肿瘤组织发生学-生殖细胞肿瘤,卵黄囊内胚层原始生殖细胞 原始生殖细胞（原始性腺） 无性细胞瘤 胚胎多能分化 胚胎癌 胚外结构分化 胚胎结构分化 绒癌、卵黄囊 畸胎瘤 未成熟性 成熟性 单胚性,畸胎瘤（ teratoma）,成熟畸胎瘤（良性，皮样囊肿） 腔内充满油脂和毛发，有时

10、可见牙齿和骨骼 卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素甲亢 未成熟畸胎瘤（恶性）主要为原始神经组织,无性细胞瘤(dysgerminoma),中等恶性的实性肿瘤 好发于青春期及生育期妇女 圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。 对放疗敏感,卵黄囊瘤内胚窦瘤(yolk sac tumor),较罕见，恶性程度高 多见于儿童及年轻妇女 多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形 分泌AFP,卵巢性索间质肿瘤 (sex cord-stromal tumor),来源于原始性腺中的性索及间质组织 占卵巢肿瘤的4-6%,性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumor),颗粒细胞-间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤

11、纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,卵巢肿瘤组织发生学-性索间质细胞肿瘤,颗粒细胞瘤 上皮分化 原始体腔间叶组织 支持细胞瘤 间质分化 卵泡膜细胞瘤,颗粒细胞瘤(Granulose cell tumor ),成年型、幼年型 成年型占95%，低度恶性，45-55岁常见 幼年型，罕见，5%，恶性度极高 可分泌雌激素，青春期前性早熟，生育年龄月经紊乱，绝经后不规则阴道流血 合并子宫内膜病变，甚至内膜癌（双癌） 肿瘤单侧，圆形，分叶 镜下：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列,卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor),常与颗粒细胞并存 多

12、为良性，单侧，圆形，表面为纤维组织，切面实性，灰白色 内分泌功能，常合并子宫内膜增生，甚至内膜癌 恶性少见，预后较上皮性癌好,纤维瘤(fibroma),占卵巢肿瘤2-5% 中年妇女 中等大小，表面光滑，实性坚硬，灰白色 梅格斯综合症（Meigs Syndrome）:纤维瘤伴有胸水、腹水，手术切除肿瘤后腹水胸水自行消失,支持细胞-间质细胞瘤 (sertoli-leydig cell tumor),睾丸母细胞瘤 罕见，40岁以下 单侧，小，实性，表面光滑 囊内含血性浆液和粘液高分化者良性 中低分化恶性，具男性化作用,卵巢转移性肿瘤(metastatic tumor),来源于体内任何部位 占卵巢肿瘤

13、的5-10%,卵巢转移性肿瘤(metastatic tumor),乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 库肯勃瘤（Krukenberg tumor）原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞,转移途径,直接蔓延，腹腔种植：主要途径 血性转移：少见 淋巴转移：常见 即使外观局限的肿瘤，也可以在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移,恶性肿瘤临床分期(staging),NCCN指南,临床表现-良性肿瘤,症状不明显 腹胀 压迫症状,临床表现-恶性肿瘤,早期：常无症状 晚期：腹胀，无特异性 腹水，约2/3患者有 腹块，最重要的临床证据 症状轻重取决于肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度肿瘤的组

14、织学类型有无并发症,并发症（complication）,蒂扭转 破裂 感染 恶变,蒂扭转,为妇科常见急腹症 多见于瘤蒂过长，中等大小，活动度大，重心偏向一侧的囊性肿瘤 多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后 蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染 一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环 蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管,破裂,确诊后，立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹腔,感染,积极控制感染，择期手术探查,恶变,疑有恶变，及时处理,诊断(diagnosis),病史、症

15、状、妇科检查、体检 影像学检查：B超、CT、MRI、PET 肿瘤标志物：CA125、AFP 腹腔镜检查 细胞学检查,B超,CT、MRI检查,肿瘤标记物检查(tumor marker),CA125:80%上皮性卵巢癌患者升高，90%与病情一致，可用于监测病情。 疗效评估，预测预后，判断复发 AFP:卵巢卵黄囊瘤升高 HCG:原发性卵巢绒癌 E2:颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤,腹腔镜(laparoscope),细胞学(cytology),B超引导下活检取材，明确诊断 术中腹水或腹腔冲洗液找癌细胞以分期,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,年龄 病程 包块性质和部位 腹水征 B超 肿瘤标志物,卵巢良性肿瘤的鉴

16、别,卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水,卵巢瘤样病变,滤泡囊肿和黄体囊肿最常见 壁薄，直径小于5cm 观察2-3月，持续存在则卵巢肿瘤可能性大,妊娠子宫,早期妊娠，黑加征 宫体易被误认为盆腔包块 有停经史，HCG阳性，B超见宫内孕囊,子宫肌瘤,浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变时，但包块与子宫相连,腹水,大量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别 腹水常有肝、肾、心脏病史 平卧时蛙腹，移动性浊音阳性 B超见不规则液性暗区，液平随体位改变而移动 巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，无移动性浊音，B超见圆形液性暗区，边界整齐光滑，液平不随体位移动,慢性尿潴留,导尿后包块消失,卵巢恶性肿瘤鉴别诊断,子宫内膜异位

17、症 盆腔结核 转移性卵巢肿瘤 生殖道以外肿瘤：直肠癌，乙状结肠癌,子宫内膜异位症,粘连性包块及直肠子宫窝结节，很难鉴别 症状（进行性痛经，月经过多） B超，腹腔镜检查,盆腔结核,腹水，盆腹腔内粘连性块物，不活动 边界不清，与卵巢癌极难鉴别 多发生于年轻，有结核病史，闭经消瘦，乏力，盗汗等 胸片，B超，CT, MRI等 必要时剖腹探查术，明确诊断,生殖道以外的肿瘤,腹膜后肿瘤 直肠癌 乙状结肠癌,转移性卵巢肿瘤,诊断原发卵巢肿瘤前先排除转移性卵巢肿瘤 转移性卵巢肿瘤为双侧，中等大，肾形，活动，实性肿块 以消化道转移至卵巢最常见 行胃镜、肠镜检查,治疗(treatment),首选手术治疗:恶性肿瘤

18、-早期分期手术、晚期减瘤术,良性肿瘤治疗,年龄 病变性质、范围 生育要求,良性肿瘤治疗,年轻：患侧卵巢肿瘤剥除术 绝经后：子宫及双侧附件切除术 术中病理学检测，明确良恶性 疑为恶性时完整取出，防止肿瘤破裂，囊液流出，癌细胞种植 巨大囊肿：放液后取出，速度慢，腹压下将，休克,交界性肿瘤治疗,手术治疗为主，与卵巢癌治疗相似 早期：分期手术 晚期：肿瘤减灭术 不常规化疗，只用于有残留病灶和复发患者 年轻希望保留生育功能的I期患者可保留子宫和对侧卵巢,恶性肿瘤治疗,治疗原则 以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗 减瘤术后给予紫杉醇+铂类（TP）联合化疗被称为“金标准”一线治疗,恶性肿瘤手术,手术目的

19、 明确组织学类型 手术病理分期 肿瘤细胞减灭术 解除并发症,恶性肿瘤手术,手术意义 使残存肿瘤细胞进入增值周期，以利化疗 改善残存肿瘤细胞血供，提高化疗敏感性 减少肿瘤细胞的指数增长速度,恶性肿瘤手术,手术分类 分期手术 肿瘤细胞减灭术 保留生育功能手术,恶性肿瘤手术,手术范围 早期：行分期手术 全子宫、双附件、大网膜、腹膜后淋巴结、阑尾,恶性肿瘤分期手术,分期手术步骤 足够大的纵切口 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 全面探查盆腹腔 多点活检 全子宫和双附件切除 大网膜切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结,恶性肿瘤肿瘤细胞减灭术,手术范围 晚期：肿瘤细胞减灭术 目的：最大限度切除原发灶和转移灶，可切除部分

20、肠管、膀胱或脾脏 满意减灭术：残存病灶1.0cm,恶性肿瘤保留生育功能手术,保留生育功能的手术 指征： 上皮性肿瘤：年轻，渴望生育，Ia期， 细胞分化好，对侧卵巢外观正常 有随诊条件 生殖细胞肿瘤：年轻，渴望生育， 对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润， 无论期别早晚 交界性肿瘤： 年轻、渴望生育、Ia期,恶性肿瘤保留生育功能手术,术式：患侧附件切除术，保留对侧附件 前提：严格全面的手术分期,恶性卵巢肿瘤化疗,意义 消灭残留灶 预防复发，缓解症状 延长生存期 不能手术者首选治疗，化疗后使肿瘤缩小，为以后手术创造机会,卵巢上皮癌的化疗,铂为基础治疗方案 紫杉醇+铂类：一线金标准治疗方案,卵巢生殖细胞、性索

21、间质肿瘤的化疗,Ia期、分化I级患者不需要化疗，其它患者均需要化疗,恶性肿瘤预后（prognosis）,与分期、病理类型、分级、年龄有关 最重要的是：肿瘤期别 残存肿瘤数量,随访与监测(follow-up),随访时间：术后一年内，每月一次 术后第二年，每3月一次 术后第三年，每6月一次 三年以上者，每年一次 监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔 检查 B超、CT、MRI、PET-CT 肿瘤标志物,预防(prevention),早期发现及处理 卵巢实性肿块 卵巢囊肿大于8cm 青春期前和绝经后 生育年龄正在口服避孕药 囊肿持续存在超过2个月 严密随访高危人群：乳癌、胃肠癌患者,妊娠合并卵巢肿瘤,

22、肿瘤对妊娠的影响 早孕：流产 中孕：蒂扭转 晚期：阻塞产道，难产，破裂 妊娠对卵巢肿瘤的影响 盆腔充血，恶性肿瘤扩散,妊娠合并卵巢肿瘤处理,良性 早孕发现：12周后手术，以免流产 晚期发现：足月时剖宫产，同时切除肿瘤,思考题(question?),卵巢癌最常见的病理类型 A 浆液性腺癌 B 粘液性腺癌 C 子宫内膜样腺癌 D 透明细胞癌 E 未分化癌,?,绝经后阴道出血，伴盆腔肿物，考虑以下哪种疾病： A 卵巢囊性畸胎瘤 B 卵巢浆液性囊腺瘤 C 子宫颈癌 D 卵巢颗粒细胞瘤 E 乳腺病,?,关于卵巢囊肿扭转，哪项是错误的： A 首先动脉受阻，囊肿后出血，坏死 B 临床表现为急腹痛 C 可出现

23、呕吐 D 可发生感染 E 可发生囊肿破裂,?,以下哪种肿瘤不是卵巢体腔上皮来源的肿瘤？ A 浆液性囊腺瘤 B 粘液性囊腺瘤 C 卵巢内膜样肿瘤 D 透明细胞瘤 E 卵泡膜细胞瘤,?,关于浆液性囊腺癌病理特点哪项是正确的？ A 占卵巢恶性肿瘤的25% B 多为单侧 C 多为囊性 D 半实质性、质脆、可见出血、坏死 单层立方或柱状上皮乳头分支较粗,?,患者40岁，已婚，突发下腹疼痛2小时而行急诊，诊断为卵巢囊肿蒂扭转，其蒂的组成： A 骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带 B 骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带,卵巢固有韧带 C 骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带 D 骨盆漏斗韧带，卵巢韧带，圆韧带,小 结(Summary),1.卵巢上皮性肿瘤：最常见肿瘤 2.卵巢肿瘤组织来源多样：生物学行为差异大 3.卵巢恶性上皮性肿瘤：死亡率最高，5年生存率30-40% 3.卵巢恶性生殖细胞肿瘤：PEB化疗敏感，5年生存率，90%以上，保留生育功能是治疗原则 4.卵巢性索间质肿瘤：低度恶性，晚期复发。,本课重点(Emphasis),卵巢肿瘤的临床及病理分型 卵巢肿瘤的主要临床表现 卵巢肿瘤的治疗原则,References,1.妇产科学，8年制专用 2.http:/www.nccn.org,谢谢！,