(医学)子宫颈肿瘤教学课件.ppt

1、.4n占妇女恶性肿瘤第占妇女恶性肿瘤第2位位n全世界每年新诊断病例全世界每年新诊断病例 49.3万万n83%来自发展中国家来自发展中国家n全世界每年死亡全世界每年死亡 27.4万例万例n中国每年新发中国每年新发13.15万例万例n中国每年死亡中国每年死亡 2万例万例.Epidemiology-worldwide Incidence.通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降多年中，宫颈癌死亡率下降了了69%（农村（农村63.71%；城市；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第过去的第2位降至第位降至第8

2、位位时间时间死亡率死亡率世界排位世界排位70年代初年代初11.34/10万万高高90年代年代 3.89/10万万2008年年 2.87/10万万 中等中等.7全球子宫颈癌年轻化趋势n发病平均年龄减少了发病平均年龄减少了20岁：岁：19551964年：年：56岁岁1995 2004年：年：44岁岁n年轻子宫颈癌（年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋岁）所占比例变化趋势：势：1953 1986年：年：9%1995 2004年：年：25%.8性活跃频早（16y)杂.9Mechanism of carcinogenesis性活跃其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侣HPV.HPV 感 染持 续 HP

3、V 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年.11L重要概念：重要概念：转化区转化区（移行带（移行带transformation zone）原始和生理鳞原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域柱状交接部之间的区域.18癌变过程n转化区转化区反复变动过程中受致癌因素的刺反复变动过程中受致癌因素的刺激激.19重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变.20CIN I 级轻度异形CIN II 级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌.CIN I 级 1/

4、3.CIN II 级 2/3.CIN III 级 全层全层.24一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移.25直接蔓延直接蔓延.26直接蔓延直接蔓延.n宫旁、闭孔宫旁、闭孔髂内外组髂内外组n髂总、腹股髂总、腹股沟、腹主动沟、腹主动脉旁组脉旁组.晚期病例晚期病例.Clinical stage（FIGO 2009）I期期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌

5、灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cm.II期期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润，无明显宫旁浸润癌灶最大径线癌灶最大径线4cm癌灶最大径线癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期期肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下或累及阴道下1/3和和/或引起肾盂积水或引起肾盂积水或肾无功能或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆

6、壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能IV期期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移远处转移Clinical stage（FIGO 2009）.31nI A期一般无症状期一般无症状nI B 期以上可出现期以上可出现1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现疼痛及转移：晚期癌表现n体征体征.巴氏V级.LCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学.35nASC:不典型鳞状细胞nAG

7、C:不典型腺细胞nASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞nASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞nLSIL:轻度鳞状上皮内病变nHSIL:重度鳞状上皮内病变.36nASC-US可选择：高危型高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查镜检查阴道镜检查阴道镜检查nASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查nAGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPV DNA检测2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南.37n检测16、18、31等13种高危型（hc2）n单独检测16

8、、18型n检测到某一具体分型（杂交导流）.38n根据病史和临床表现可做出初步诊断n确诊靠病理检查.39*协助活检准确取材的方法 1.碘试验 2.阴道镜检查.阴道镜阴道镜检查检查醋白试验醋白试验.宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切片片.42n血液学检查n胸片nIVPnB型超声n膀胱镜和乙状结肠镜nCT、MRInPET-CT.431.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤.44n病因明确n预防HPV疫苗n筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程.45n四价疫苗（四价疫苗（6、11、16、18型）接种型）接种3年后，既往无感染年后，既往无感染者防

9、止者防止16或或18型感染引起型感染引起CIN和和的有效率为的有效率为99%，有感染者有效率为有感染者有效率为44%。预防效果。预防效果59.5年。年。nFDA批准两种批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），型），前者适用于前者适用于926岁女性，后者适用岁女性，后者适用1025岁女性。开岁女性。开始性生活前接种最有效。始性生活前接种最有效。n70%的子宫颈癌由的子宫颈癌由16和和18型型HPV引起，但其他类型的引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。代筛查，接

10、种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南.46n可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。nCIN 1的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。阴道镜检查不满意者锥切。nCIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。用子宫切除术。nAIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。有生育要求可考虑子宫颈切除。.冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）.宫颈锥形切

11、除术Leep（环形电圈切除）.n年轻早期患者可选择保留生育功能的手术n其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN 2013 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 FIGO 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南.50nIA1期+LVSI（）：锥切nIA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样.广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术.52nIA1期：手术nIA2IIA2期：手术或放疗nIIBIVA：放疗nIVB：个体化、支持疗法 .53盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗.54n化疗对延长生存期或

12、提高生活质量有一定化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。n顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。醇也有效。n对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。放疗可以明显提高患者的生存预后。.55一一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散三、处理三、处理CIN：产后复查再处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案时机和方案.56