(医学)中西医结合治疗胃癌教学课件.ppt
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- 医学 中西医结合 治疗 胃癌 教学 课件
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1、中西医结合治疗胃癌中西医结合治疗胃癌 胃癌科室研究胃癌科室研究胃癌中医治疗胃癌中医治疗胃癌西医治疗胃癌西医治疗胃癌诊断概述胃癌诊断概述胃的动静脉胃的动静脉胃的神经胃的神经胃周淋巴结及淋巴管胃周淋巴结及淋巴管世界世界胃癌胃癌 胃癌是全球发病率较高的癌症之一,目前发病率排在第四位(肺、乳腺、结直肠),死亡率排在第二位 全球每年新发胃癌98.96万例,占所有肿瘤的8%;每年约有73.8万例死于胃癌,占所有肿瘤死亡人数的10%2010年美国新发胃癌病例估计21000例,死亡10570例。发病率存在明显的地域差异,亚洲国家、欧洲中部、美国中部和南非发病率较高20102010年全球癌症事实和数据年全球癌症
2、事实和数据全球超过全球超过50%50%的胃癌患者分布在亚洲各地的胃癌患者分布在亚洲各地其他其他 4%4%西亚西亚 1%1%中美洲中美洲 1%1%北欧北欧 2%2%北美洲北美洲 3%3%东南亚东南亚 3%3%西欧西欧 4%4%南欧南欧 4%4%南美南美 6%6%中南亚中南亚 6%6%中欧中欧+东欧东欧 10%10%东亚 56%中国中国 41%41%日本日本 11%11%南韩南韩 3%3%北朝鲜北朝鲜 1%1%蒙古蒙古 0%0%N=934,000N=934,000GLOBOCAN 2002,2004Sasako M,et al.Jpn J Clin Oncol 2010;40(S1):i28-i3
3、7.中国中国胃癌胃癌 中国、日本胃癌发病率最高,约占全球胃癌发病例数的52%我国胃癌发病率以西北地区和东南沿海地区最高,在城市仅次于肺癌,在农村居于首位我国每年胃癌死亡患者约占全世界胃癌死亡者的50病病 因因化学致癌物:亚硝胺类化合物、多环芳烃类化合物、石棉纤维不良饮食习惯,喜吃烫食、进食过快、喜吃熏腌食品饮食中微量元素镍、锌含量增高遗传因素:胃癌患者亲属中发病率比普通人群高四倍癌前期疾病:慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后残胃u胃癌癌前病变:是一个病理学的概念,主要包括胃黏膜不典型增生和胃黏膜肠上皮化生u胃癌癌前期疾病:慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后残胃u胃癌癌前
4、病变主要见于胃癌癌前期疾病临床表现临床表现:早期胃癌早期胃癌无消化道症状者占1/4,出现症状时无特异性表现,误认为胃部良性疾病(在出现症状后三个月内确诊为胃癌的不到1/3,一年后确诊者占1/3)凡出现下列情况应进行相关检查除外胃癌:中年以上患者出现原因不明食欲不振、上腹不适、消瘦呕血、黑便或大便潜血阳性病因不明者有长期胃病病史,近期症状明显加重者癌前期疾病应定期检查与随访临床表现临床表现:进展期胃癌进展期胃癌u上腹部持续不适:疼痛、饱胀u厌食、恶心、呕吐、进食哽咽感、呕血u黑便、便潜血阳性u消瘦、乏力、浮肿、黄疸等 体征:上腹压痛、胃区包块、腹水征、锁骨上淋巴结肿大魏尔啸淋巴结(Virchow
5、 node):临床上对单个肿大的锁骨上淋巴结称为魏尔啸淋巴结,通常指左侧锁骨上肿大的淋巴结。患胸、腹、盆部的肿瘤,尤其是食管腹段癌和胃癌时,癌细胞栓子可经胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结,常发生左锁骨上淋巴结转移,是胃癌的晚期症状,常可在胸锁乳突肌后缘与锁骨上缘形成的夹角处触摸到肿大的淋巴结转移方式转移方式u血行转移u淋巴转移 早期胃癌淋巴结转移比例18.6%进展期胃癌为66.9%其中T3:69.4%,T4a:72.5%,T4b:78.2%u腹腔种植 影像学检查影像学检查u胃镜u超声内镜(EUS)u腹腔镜:指南推荐对T3以上或N+患者诊断性术前腹腔镜检查uCT:uB型超声:u PET-C
6、T:PET-CTPET-CTPET正电子发射计算机断层显像生化显像,分子显像PET:把微量放射性核素标记到人体生命活动必需物质如水、葡萄糖、氨基酸上来显示人体生命活动的生化过程。是生化状态的代谢显像,反映人体内生化代谢过程,不是反映人体解剖形态学的变化人们把CT跟PET结合起来作同机扫描,形成一个融合图像,这样使PET所反映的生命活动更加精确,定位更加准确示踪剂18F-FDG(糖代谢)和18F-NaF(亲骨性代谢显像剂,骨盐代谢)组织学诊断组织学诊断胃镜组织细胞学检查胃镜组织细胞学检查CTCT引导下经皮转移灶穿刺活检引导下经皮转移灶穿刺活检转移淋巴结活检转移淋巴结活检腹腔镜组织病理学检查腹腔镜
7、组织病理学检查术中术后病理术中术后病理胃癌分型胃癌分型 Macroscopic TypesMacroscopic Types 早期胃癌分型早期胃癌分型 Early gastric cancerEarly gastric cancer 型型 隆起型;隆起型;型型 平坦型;平坦型;型型 凹陷型凹陷型 进展期癌分型进展期癌分型 Advanced gastric cancerAdvanced gastric cancer 息肉样型息肉样型(相当于相当于Borrmann Borrmann 型型)溃疡型:局限溃疡型溃疡型:局限溃疡型(相当于相当于Borrmann Borrmann 型型)溃疡浸润型溃疡浸润
8、型(相当于相当于Borrmann Borrmann 型型)弥漫浸润型弥漫浸润型(相当于相当于Borrmann Borrmann 型型)组织学分型(组织学分型(20042004年年WHOWHO)普通型 Common type乳头状腺癌 Papillary adenocarcinoma管状腺癌 Tubular adenocarcinoma 高分化腺癌 Well-differentiated type 中分化腺癌 Moderately differentiated type低分化腺癌 Poorly differentiated adenocarcinoma粘液腺癌 Mucinous adenocar
9、cinoma印戒细胞癌 Signet-ring cell carcinoma特殊型 Special type鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma类癌 Carcinoid tumor小细胞癌 Small cell carcinoma绒毛膜上皮癌 Choriocarcinoma肝样腺癌 hepatoid adenocarcinoma or AFP-producing carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma 普通类型胃癌普通类型胃癌(lauren(lauren在在19651965年年
10、)肠型:一般都有腺腔形成,癌细胞为柱状或立方形,肠型:一般都有腺腔形成,癌细胞为柱状或立方形,游离缘常可见刷状缘,似肠上皮的吸收细胞,有的癌细游离缘常可见刷状缘,似肠上皮的吸收细胞,有的癌细胞似肠化生的杯状细胞,胞似肠化生的杯状细胞,癌旁黏膜常伴有广泛的萎缩性癌旁黏膜常伴有广泛的萎缩性胃炎和肠上皮化生胃炎和肠上皮化生弥漫型:无腺腔形成,弥漫型:无腺腔形成,癌细胞为分化差的小圆形细胞癌细胞为分化差的小圆形细胞,细胞之间黏着力差,弥漫散在。细胞之间黏着力差,弥漫散在。癌旁黏膜无或仅有小片癌旁黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎和肠上皮化生萎缩性胃炎和肠上皮化生不能分型:难以划分为肠型或弥漫型或在同一肿瘤内不
11、能分型:难以划分为肠型或弥漫型或在同一肿瘤内含有两种类型含有两种类型 肠型胃癌肠型胃癌与弥漫型胃癌相比,肠型胃癌与弥漫型胃癌相比,肠型胃癌HER2HER2、胸苷酸合成酶、胸苷酸合成酶(TSTS)表达更显著)表达更显著胸苷酸合成酶(胸苷酸合成酶(TSTS)高表达与)高表达与5-Fu 5-Fu 为主化疗方案为主化疗方案敏感性下降有关敏感性下降有关uMunozMunoz等在哥伦比亚、美国等地对两型胃癌分布研究发等在哥伦比亚、美国等地对两型胃癌分布研究发现肠型胃癌在胃癌高发区占优势,多见于男性及高年龄现肠型胃癌在胃癌高发区占优势,多见于男性及高年龄组;低发区以弥漫型为主,低年龄组常见组;低发区以弥漫型
12、为主,低年龄组常见ucorreacorrea等此病理分型与移民关系研究显示,日本等此病理分型与移民关系研究显示,日本miyagimiyagi居民与夏威夷日本移民弥漫型胃癌发病率相似,肠型胃居民与夏威夷日本移民弥漫型胃癌发病率相似,肠型胃癌发病率不同,后者显著低于前者,提示移民发病率下癌发病率不同,后者显著低于前者,提示移民发病率下降主要是肠型发病率降低降主要是肠型发病率降低uMunozMunoz等对挪威三个时期不同类型胃癌分析表明肠型随等对挪威三个时期不同类型胃癌分析表明肠型随时间推移迅速下降,而弥漫型下降缓慢。时间推移迅速下降,而弥漫型下降缓慢。肠型常伴有萎肠型常伴有萎缩性胃炎及胃粘膜上皮化
13、生,其发病与环境因素相关。缩性胃炎及胃粘膜上皮化生,其发病与环境因素相关。弥漫性胃癌一般不伴萎缩性胃炎和胃粘膜上皮化生,与弥漫性胃癌一般不伴萎缩性胃炎和胃粘膜上皮化生,与遗传因素关系更密切遗传因素关系更密切肿瘤标记物肿瘤标记物肿瘤标志 癌细胞分泌脱落到体液或组织中的物质,或是宿主对于新生物反应而产生并进入体液或组织中的物质肿瘤由单一肿瘤细胞分化而来,大部分肿瘤细胞倍增时间约40180天。直径1cm肿瘤约含109个肿瘤细胞,是原始肿瘤细胞倍增30次的结果。实体瘤从1个肿瘤细胞到109个肿瘤细胞约需818年。物理仪器最低检测限是1cm,生化标志最低检测为108个细胞,而用免疫学方法测定灵敏度为10
14、6个细胞肿瘤标志临床应用价值和意义肿瘤标志临床应用价值和意义CEA、CA72.4 CA125、CA199AFP 肿瘤高危人群的普查 原发肿瘤发现和探查 肿瘤诊断与鉴别诊断 疗效观察与预后判断 肿瘤复发和转移监测 免疫显像与靶向治疗TNMTNM分期:原发肿瘤(分期:原发肿瘤(T T)分期)分期Tx 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 肿瘤位于黏膜上皮内,未侵犯粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜下层 T1a肿瘤侵犯粘膜固有层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a:肿瘤侵透浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵及邻
15、近器官 TNMTNM分期:淋巴结转移(分期:淋巴结转移(N N)分期)分期Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移N1 1-2个区域淋巴结转移N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 7个及7个以上淋巴结转移 N3a:7-15个区域淋巴结有转移 N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移TNMTNM分期:远处转移(分期:远处转移(M M)分期)分期M0:无远处转移M1:存在远处转移 包括腹膜转移、远隔淋巴结转移、远隔脏器转移(如肝、肺、脑、骨、骨髓等)UICCUICC胃癌胃癌TNMTNM分期第七版分期第七版(2010.1.1(2010.1.1正式推广正式推广)0期 TisN0M0IA期 T1
16、N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aT4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1u我国胃癌确诊时分期情况:期占4.1%、期占21.8%期占31.7%、期占期占42.4%42.4%u五年生存率:期83.3%、期59.3%、期22.1%、期期1.8%1.8%胃癌科室研究胃癌科室研究胃癌中医治疗胃癌中医治疗胃癌西
17、医治疗胃癌西医治疗胃癌诊断概述胃癌诊断概述西医治疗西医治疗胃癌治疗应胃癌治疗应“根据患者的身心状况、肿瘤的根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,结合细胞分子生物学改变,有计发展趋向,结合细胞分子生物学改变,有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段,以最适当的经济费用取得最好的治疗手段,以最适当的经济费用取得最好的治疗效果,同时最大限度地改善患者生活质量效果,同时最大限度地改善患者生活质量”各期治疗方案各期治疗方案I期主要以手术切除为主期主要以手术切除为主,高危者辅助化疗期多侵及
18、周围组织并出现较广泛淋巴结转移,虽以手术切除为主,但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗期已属晚期,多采用非手术疗法,以化疗、靶向治疗为主,配合放疗、免疫、中医中药综合疗法西医治疗西医治疗 外科治疗 放射治疗 辅助治疗手段 化学治疗 根治性化疗;姑息性化疗;新辅助化疗 辅助化疗;局部化疗;增敏化疗 靶向治疗手术手术 手术是目前最有效的根治手段 25-40%的初诊患者可以接受根治性手术治疗 对于b 期、期、a及部分b期胃癌病人的推荐标准D2术式,根据癌灶位置,选做胃大部切除或全胃切除,清扫第1、第2站淋巴结或部分第3站淋巴结,即D2或D2+手术D211p12a14v1998a97D14d4d
19、4d653胃癌术后胃癌术后5 5年生存率年生存率AJCC stageAJCC stageU.S.U.S.JapanJapanChina China IAIA78%78%95%95%93.70%93.70%IBIB58%58%86%86%80.20%80.20%IIII34%34%71%71%65.70%65.70%IIIAIIIA20%20%59%59%44.80%44.80%IIIBIIIB8%8%35%35%23.10%23.10%IVIV7%7%17%17%10.80%10.80%OverallOverall28%28%61.461.440%40%Cancer 2000,88:921-3
20、2Cancer 2000,88:921-32R0:切缘无肉眼和显微镜下肿瘤残留(切缘阴性)R1:切缘显微镜下肿瘤残留(切缘阳性)R2:切缘肉眼肿瘤残留(切缘阳性),但无远处病灶D0:第1站淋巴结未全部清除的治愈性胃切除术D1:第1站淋巴结全部清除为D1胃癌根治切除术D2:第1、2站淋巴结全部清除为D2胃癌根治切除术D3:第1、2、3站淋巴结全部清除为D3胃癌根治切除术R R(ResidualResidual)指术后肿瘤残留情况)指术后肿瘤残留情况D D(DissectionDissection)表示淋巴结清扫程度)表示淋巴结清扫程度胃肠道解剖胃肠道解剖胃:脏器比邻复杂十二指肠和小肠:恶性肿瘤少
21、见;空回肠解剖差别,应仔细区分结直肠:阑尾炎和结肠癌;结肠管壁薄血运差;细菌多胰腺:部位深在,不易发现肿瘤根治手术术式分类根治手术术式分类 全胃切除术全胃切除术 胃次全切除术胃次全切除术 远端胃癌根治术远端胃癌根治术胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦胃区域淋巴结分组胃区域淋巴结分组 1.贲门右淋巴结2.贲门左后淋巴结3.小弯淋巴结4.大弯淋巴结5.幽门上淋巴结6.幽门下淋巴结7.胃左动脉干淋巴结8.肝总动脉干淋巴结9.腹腔动脉周围淋巴结10.脾门淋巴结11脾动脉干淋巴结12.肝、十二指肠韧带内淋巴结13.胰后淋巴结14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉周围淋巴结16.腹主动脉周围淋巴结17.胸下食管旁淋
22、巴结18.横膈膜淋巴结胃区域淋巴结分组胃区域淋巴结分组远端胃癌根治术远端胃癌根治术1 1连同癌肿整块地切除胃的远端大部,以及大小网膜和局属淋巴结,并重建消化道远端胃癌根治术远端胃癌根治术2 2毕式:胃与十二指肠直接吻合,符合生理,术后并发症少,可行ERCP检查远端胃癌根治术远端胃癌根治术3 3毕式:胃空肠吻合,不符合生理,术后并发症多,不能行ERCP检查化学治疗根治性化疗姑息性化疗 主要用于晚期胃癌,特点延迟病变发展,减少患者症状,提高生 存质量,延长生存时间新辅助化疗 指术前化疗,通过化疗使病变转变为可手术,同时期望通过减少 微转移而提高长期生存率辅助化疗 是完全切除后的化疗,期望通过减少微
23、转移而提高长期生存率,特别是提高无瘤生存时间新辅助化疗新辅助化疗u适应症:局部进展期胃癌u目前已获得临床试验证实的新辅助化疗方案很少u最有影响力的MAGIC研究:术前三周期ECF方案化疗组患者的5年总生存率显著高于单纯手术组(36%-23%,HR 0.75,P=0.009)其他还在进行中的研究:日本JCOG0405 JCOG0501,中国RESOLVE研究MAGICMAGIC研究研究术前ECFx3手术在36 周内术后 ECFx3 612 周内手术在 36 周内RPeri-operative chemotherapySurgery alone72012243648602024Overall su
24、rvivalHR for death:0.75;95%CI:0.600.93;p=0.009中位生存:24 vs 20 月5年生存率:36 vs 23%术前化疗耐受好(5%患者未完成术前化疗)不增加术后并发症MonthsCunningham D et al.New Engl J Med 2006;355:11-20可切除胃癌,食管胃交界处癌 或食管下段癌(n=503)辅助化疗辅助化疗胃癌根治术后仍有较高的局部复发率,T3-4分期以及N1-3分期患者术后瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口总复发率达60%,5年生存率仅20%-30%,因此应进行术后辅助治疗辅助化疗来自ACTs-GC(2007年,
25、日本,S-1单药,1059例)和CLASSIC(2011年韩国Xelox,1035例)研究证据,显示、期胃癌患者D2术后辅助化疗可以提高3年DFS10%(ACTs-GC)至14%(CLASSIC)分期较早,无淋巴结转移、耐受性差的患者选择单药(S-1,80-120mg/d,连服4周,休2周,q6周,持续1年)分期较晚、术后复发转移风险高者更多考虑联合化疗(XELOX,OXA130mg/m2,d1,xeloda 1000mg/m2,d1-14,q21天,共8周期)近十年里胃癌术后的关键性研究国家国家治疗方式治疗方式生存率生存率Intergroup Intergroup 01160116美国美国术
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