高出血风险CRRT护理对策课件.pptx

1、 高出血风险患者患者CRRT护理护理对策对策 2017.12.23南华大学附属第一医院版权所有重症重症CRRTCRRT团队护士的职责团队护士的职责l教育与培训教育与培训l医护配合医护配合l液体平衡管理液体平衡管理l抗凝方案的执行、监测、反馈抗凝方案的执行、监测、反馈l仪器使用仪器使用l导管维护导管维护Page 2南华大学附属第一医院版权所有教育与培训教育与培训l2011.10 湘雅医院湘雅医院l2014.04 珠江医院珠江医院l2015.09 华西医院华西医院l2014年第一例枸橼酸钠抗凝年第一例枸橼酸钠抗凝Page 3外出外出进进修修南华大学附属第一医院版权所有SwartzSwartz出血风

2、险评估方法出血风险评估方法出血危险度分层出血危险度分层出血倾向出血倾向极高危极高危存在活动性出血存在活动性出血高危高危活动性出血已停止但未超过活动性出血已停止但未超过3天，或手术、创伤后天，或手术、创伤后3天天中危中危活动性出血停止或手术、创伤后已超过活动性出血停止或手术、创伤后已超过3天未到天未到7天天低危低危活动性出血停止或手术、创伤后活动性出血停止或手术、创伤后7天天Page 4南华大学附属第一医院版权所有观察并反馈观察并反馈l穿刺部位穿刺部位l消化系统消化系统l呼吸系统呼吸系统l神经系统神经系统l泌尿系统泌尿系统l全身皮肤全身皮肤l实验室检查结果实验室检查结果Page 5血小板血小板2

3、、APTT60s南华大学附属第一医院版权所有协助医生协助医生B B超引导穿刺超引导穿刺Page 6南华大学附属第一医院版权所有治疗剂量治疗剂量入量（入量（ml）出量（出量（ml）液体平衡（液体平衡（ml）1.药物，药物，IV，NG=120ml/h（肝素、血管活性药、输液、（肝素、血管活性药、输液、胃管喂养）胃管喂养）2.废液废液=10ml/h非显性丢失非显性丢失=25ml/h+85ml3.CVVH液体置换量液体置换量=2500ml/h（2535ml/kg/h）4.总入量总入量=120ml/h5.总出量总出量=35ml/h（步骤（步骤2）+2500超滤量超滤量=2535ml6.患者临床检查显示液

4、体超患者临床检查显示液体超负荷；需要去除额外负荷；需要去除额外25ml/h7.置换液置换液/h=2535（-120ml液体入量液体入量-25ml来减轻液体来减轻液体超负荷）超负荷）=2390ml/hPage 7南华大学附属第一医院版权所有血液滤过置换基础液血液滤过置换基础液+250ml5%碳酸氢钠后碳酸氢钠后组分组分浓度浓度（mmol/L）浓度浓度（mmol/L）葡萄糖葡萄糖10.610Cl-118110Mg2+0.7970.75Ca2+1.61.5Na+113141碳酸盐碳酸盐35PH7.07.17.4K+每每4000ml加入加入10%KCl注射液注射液1ml，其，其K+浓度增加浓度增加0.

5、335mmol/L南华大学附属第一医院版权所有重症血液净化抗凝策略重症血液净化抗凝策略出血与凝血风险分层出血与凝血风险分层重症血液净化的抗凝策略重症血液净化的抗凝策略高出血风险高出血风险首选首选局部枸橼酸盐抗凝局部枸橼酸盐抗凝无抗凝技术无抗凝技术中出血风险中出血风险首选首选局部枸橼酸盐抗凝局部枸橼酸盐抗凝肝素肝素-鱼精蛋白局部抗凝鱼精蛋白局部抗凝无抗凝技术无抗凝技术出血和血栓形成风险均较低或无出血和血栓形成风险均较低或无局部枸橼酸盐抗凝局部枸橼酸盐抗凝肝素肝素/低分子肝素全身抗凝低分子肝素全身抗凝较高血栓形成风险较高血栓形成风险肝素肝素/低分子肝素低分子肝素/阿加曲班全身抗凝阿加曲班全身抗凝肝

6、素诱发的血小板减少（肝素诱发的血小板减少（HIT）首选阿加曲班全身抗凝首选阿加曲班全身抗凝低分子肝素或磺达肝癸钠全身抗凝低分子肝素或磺达肝癸钠全身抗凝南华大学附属第一医院版权所有管路充分预冲管路充分预冲合理选择模式合理选择模式优化设置参数优化设置参数定时定量盐水冲洗定时定量盐水冲洗其他措施其他措施无抗凝技术无抗凝技术南华大学附属第一医院版权所有无肝素抗凝带来的级联恶性循环 治疗效率大幅度下降治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证 血细胞消耗血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体

7、外循环凝血 治疗费用治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加南华大学附属第一医院版权所有局部肝素抗凝局部肝素抗凝l适用于出血性疾病、高危出血倾向、外科术后适用于出血性疾病、高危出血倾向、外科术后24h内内l方方 法：法：滤器动脉端：持续注入UFH滤器静脉端：持续注入鱼精蛋白l中和比：中和比：1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）l目目 标：标：滤器后APTT:正常值2倍or滤器前ACT250s全 身APTT:正常or和患者外周血ACT60umol/LTB60umol/L不可逆的低血压不可逆的低血压90/60mmHg90/60mmHg不可逆的低氧血症不可逆的低氧血症60mm

8、Hg60mmHg南华大学附属第一医院版权所有5%5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量枸橼酸钙枸橼酸钙+游离钙游离钙 0.50.5游离钙游离钙 1.0-1.31.0-1.34%4%枸橼枸橼酸钠酸钠进入进入体内体内枸橼酸钙枸橼酸钙被代谢，被代谢，游离钙游离钙再次释放出来再次释放出来枸橼酸中毒游离钙游离钙1.0-1.31.0-1.3游离钙游离钙 进行进行性下降性下降南华大学附属第一医院版权所有枸橼酸中毒的表现 枸橼酸抗凝的急性中毒特点枸橼酸抗凝的急性中毒特点 总量超过10%的枸橼酸不能代谢 来势汹汹，有致死性风险 表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症 枸橼枸橼酸抗凝的慢性中毒表现酸抗凝的慢性中毒表现 总

9、量不超过10%的枸橼酸不能代谢 其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖 随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症 可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量南华大学附属第一医院版权所有当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40PH7.40中性中性 PH=7.40PH=7.404%4%枸橼枸橼酸钠酸钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性酸性酸性 PH7.40PH7.40南华大学附属第一医院版权所有电解质紊乱电解质紊乱原因原因处理处理低钙血症钙离子丢失的流量大于输注流量（体内离子钙降低，总

10、钙正常）钙离子输注流量枸橼酸代谢降低（代酸，总钙/离子钙比和阴离子间隙增高）钙离子输注流量枸橼酸盐输注流量或暂停超滤率碳酸氢钠输注流量高钙血症钙离子输注流量大于丢失的流量钙离子输注流量低钠血症钠离子丢失的流量大于输注流量置换液钠离子浓度枸橼酸盐输注流量高钠血症钠离子输注流量大于丢失的流量置换液钠离子浓度枸橼酸盐输注流量低镁血症枸橼酸根与镁离子螯合适量补镁南华大学附属第一医院版权所有酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱原因原因处理处理代谢性酸中毒代谢性酸性产物清除不足CBP治疗剂量缓冲碱丢失的流量大于输注流量碳酸氢钠输注流量枸橼酸盐输注流量（排除枸橼酸蓄积）枸橼酸代谢降低（离子钙，总钙/离子钙比和阴离子间隙

11、）枸橼酸盐注流量或暂停CBP治疗剂量代谢性碱中毒缓冲碱输注流量大于丢失的流量碳酸氢钠输注流量枸橼酸盐注流量（影响抗凝效果）南华大学附属第一医院版权所有小结小结l若出现肝脏代谢功能下降，枸橼酸产生碳酸氢钠量更少，容易枸橼酸若出现肝脏代谢功能下降，枸橼酸产生碳酸氢钠量更少，容易枸橼酸中毒，产生不易纠正的酸中毒，此时需要减少血流速度同时减少枸橼中毒，产生不易纠正的酸中毒，此时需要减少血流速度同时减少枸橼酸用量，若效果不佳，及时调整抗凝方式。酸用量，若效果不佳，及时调整抗凝方式。l若通过一段时间的若通过一段时间的CRRTCRRT治疗患者病情好转，肝脏代谢功能恢复好转，治疗患者病情好转，肝脏代谢功能恢复

12、好转，体内潴留的枸橼酸充分代谢，可能出现碱血症，需要及时减少碳酸氢体内潴留的枸橼酸充分代谢，可能出现碱血症，需要及时减少碳酸氢钠用量。钠用量。l每每10ml10ml3%3%枸橼酸钠枸橼酸钠对应调整对应调整5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠4ml4ml 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.4ml0.4ml南华大学附属第一医院版权所有触目惊心的肝素封管液 CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-10.65-1万万单位 双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约每一次封管所需肝素钠总量约1.251.25万单位万单位 治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.251.25万万单位单位 如果如果8-12h8-12h更换

13、一次管路，封管使用肝素总量约更换一次管路，封管使用肝素总量约2.5-3.752.5-3.75万单位万单位南华大学附属第一医院版权所有肝素封管液进入体内无法避免 封封管操作不当管操作不当 患者肢体活动患者肢体活动 患者体位改变患者体位改变 导管尖端的自由弥散导管尖端的自由弥散南华大学附属第一医院版权所有出血风险与出血风险与APTTAPTT相关相关APTT每升高每升高10s，出血风险增加：，出血风险增加：57%J.Am.Soc.Nephrol,1996;7:145-150南华大学附属第一医院版权所有枸橼酸封管液枸橼酸钠封管液枸橼酸钠封管液肝素钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响凝血功能影响无影响无影响

14、APTT明显延长明显延长出血风险出血风险无影响无影响明显增加明显增加肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少无影响无影响有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓发生几率血栓发生几率相当相当相当相当南华大学附属第一医院版权所有导管更换频率导管更换频率溶栓比例溶栓比例住院时间住院时间枸橼酸的封管优于传统的肝素南华大学附属第一医院版权所有高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势南华大学附属第一医院版权所有相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。南华大学附属第一医院版权所有枸橼酸封管液使用注意事项枸橼酸封管液的绝对安全性枸橼酸封管液的绝对安全性

15、 推荐推荐4%-8%4%-8%的枸橼酸浓度的枸橼酸浓度 CRRTCRRT枸橼酸抗凝每天使用约枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/d3500-4000ml/d CRRTCRRT枸橼酸封管每次使用约枸橼酸封管每次使用约2-4ml/2-4ml/次次拓展思考：拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用叠加作用，而对而对安全性无任何影响安全性无任何影响。4%4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的在透析间期可将封管的频次提高到频次提高到1 1次次/12h/12h。南华大学附属第一医院版权所有枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在三通在CRRTCRRT机器上该如何连接？机器上该如何连接？枸橼酸枸橼酸抗凝与血流速度的比例？抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝高钙血症与枸橼酸抗凝