骨髓细胞学-实验室检查课件.ppt
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1、第三节 骨髓细胞形态学检查 一、骨髓细胞形态学检查的临床应用1.诊断造血系统疾病 骨髓是出生后人体的主要造血器官,血细胞质和量的异常是血液病的重要病理变化。2.诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些原虫感染如疟疾、黑热病;某些代谢性疾病如高血氏病、尼曼匹克病,某些原发或转移性肿瘤等等。骨髓穿刺术应严格掌握其适应症。血友病和有严重出血倾向的患者禁忌骨髓穿刺,穿刺前应对受术者做出、凝血时间检查,以保安全。3.作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征(一)血细胞的生成 血细胞起源于BM中的全能干细胞(TSC),它在造血微环境神经、体液和免疫系统调控下自我复制并进一步分化为骨
2、髓系和淋巴系干细胞。A.骨髓系干细胞分化为红细胞系、粒单系、嗜酸细胞系和巨核细胞系祖细胞。B.淋巴系干细胞分化为T淋巴和B淋巴祖细胞 各系祖细胞称定向干细胞,分别向各系原始细胞发育演变。各系原始细胞继续发育,逐渐演变为成熟的血细胞(终末细胞),陆续进入血循环。(二)血细胞的发育演变规律 血细胞的发育过程是连续渐进的,从原始细胞经幼稚细胞阶段向成熟细胞转化。血细胞形态(Wright染色)演变规律如下:胞体:由大到小 胞核:(1)体积(2)形状(3)染色质颜色、结构 (4)核膜(5)核仁 胞质:(1)量 (2)颜色 (3)颗粒 胞核与胞质体积之比(核浆比)(三)血细胞的正常形态学1.红细胞系统1.
3、1原红细胞:直径1522um,胞浆深蓝色、常见瘤状突起,胞浆内不含颗粒,胞核占4/5、染色质细粒状、核仁15个pronormoblast1.2早幼红细胞:直径1120um,胞浆量稍多、不透明深蓝色,仍可见瘤状突起、胞浆内不含颗粒,胞核占2/3、染色质开始凝集成小块状、核仁多消失basophilic normoblast1.3中幼红细胞:直径818um,胞浆量多因内含血红蛋白逐渐增多、常呈着色不均匀的嗜多色性,胞核占1/2、染色质凝集成团快状或粗索状、碎墨块状polychromaticnormoblast1.4晚幼红细胞:直径712um,胞浆量多呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。胞核圆形、居中、占1
4、/2以下,染色质凝聚成大块状或固缩成团,呈紫黑色。orthochromatic normoblast2.粒细胞系统2.1原粒细胞:直径1118um,胞浆透明天蓝色、绕于核周,不含颗粒,胞核占2/3以上、染色质淡紫红色细粒状、排列均匀如薄纱,核仁25个、清晰易见、淡蓝色。myeloblast2.2早幼粒细胞:胞体较原粒细胞大,直径1222um,胞浆量较多,淡蓝色或蓝色、核周可出现淡染区,胞质内含大小、形态核数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。胞核大、居中或偏位、染色质开始聚集成粗网粒状分布不均,核仁可见或消失。promyelocyte2.3中幼粒细胞:2.3.1中性中幼粒细胞:直径10
5、18um,胞浆量多、淡红色、内含细小、分布均匀、淡紫红色特异性中性颗粒,胞核内侧缘开始变扁平、占2/3 1/2以上、染色质凝集成粗索状或小块状,核仁消失。neutrophilic myelocyte2.3.2嗜酸性中幼粒细胞:直径1520um,胞浆内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒,胞核与中性中幼粒细胞相似。eosinophilic myelocyte2.3.3嗜碱性中幼粒细胞:直径1015um,胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒,颗粒可盖在细胞核上,胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。basophilic myelocyt
6、e2.3.3嗜碱性中幼粒细胞 直径1015um,胞浆内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒,颗粒可盖在细胞核上,胞核与中性、嗜酸性中幼粒细胞相似、但结构不清。basophilic myeloblast2.4晚幼粒细胞:直径1016um,胞核mx明显凹陷呈肾形,但不超过直径的一半,染色质粗糙成块状。胞质量多,内含不同的特异性颗粒。metamyelocyte2.5杆状核粒细胞:直径1015um,胞核狭长,弯曲成带状,染色质粗糙成块状,深紫红色,胞浆含特异性颗粒。stab granulocyte3.淋巴细胞系统:3.1原淋巴细胞直径1018um,胞浆量少,透明天蓝色,不含颗
7、粒。胞核大,染色质细致、颗粒状,较原粒稍粗,着色较深,在核膜内层及核仁周围有浓集现象,核仁12个,小而清楚。lymphoblast3.2幼淋巴细胞:直径1016um,胞浆量少,淡蓝色,一般不含颗粒,也可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。核染色质较致密粗糙,核仁模糊或消失。prolymphocyte3.3 淋巴细胞:3.3.1大淋巴细胞直径1318um,胞浆丰富,透明天蓝色,可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒,胞核偏于一侧或着边,染色质致密成块状,排列均匀,染深紫红色。3.3.2小淋巴细胞直径610umlymphocyte4.浆细胞系统:4.1原浆细胞直径1520um,胞浆量多,灰蓝色,不透明,核的一侧可有淡
8、染区。胞核占2/3以上,常偏位,染色质粗颗粒网状,紫红色,核仁25个。plasmablast4.2幼浆细胞直径1216um,胞浆量多,灰蓝色,不透明,核的一侧可有淡染区,有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核占1/2,偏位,染色质聚集,深紫红色,核仁多消失。proplasmacyte4.3浆细胞直径820um,胞浆丰富,不透明深蓝色灰蓝色,不透明,核的一侧常有明显淡染区,常可见空泡或少数嗜天青颗粒。胞核偏位,染色质聚集成块,深紫红色,排列成车轮状。plasmacyte5.单核细胞系统5.1原单核细胞直径1525um,胞浆丰富,浅灰蓝色,可有伪足状突起,不含颗粒。核较大,染色质纤细疏松成网状,淡紫红
9、色,核仁13个,大而清楚。monoblast5.2幼单核细胞直径820um,胞浆量多,灰蓝色,边缘可有伪足状突起,含许多细小分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。核圆形或不规则形,染色质较原单稍粗,仍呈疏松丝网状,淡紫红色,核仁模糊或消失。promonocyte5.3单核细胞直径1220ummonocyte6.巨核细胞系统6.1原巨核细胞直径1530um,胞浆较少,不透明深蓝色灰蓝色,边缘常有不规则突起。核大,占极大部分,染色质深紫红色,粗粒状,排列紧密,可见淡蓝色核仁23个,大小不一,不清晰。megakaryoblast6.2幼巨核细胞直径3050um,胞浆增多,蓝色或灰蓝色,近核处出现淡蓝色或淡红
10、色淡染区,可有少量嗜天青颗粒。核开始有分叶,核形不规则有重叠,染色质凝集成粗颗粒或小块状,核仁模糊或消失。promegakaryocyte6.3颗粒型巨核细胞直径5070um,胞浆极丰富,淡紫红色,充满细小紫红色颗粒,周围无血小板形成,核明显增大,高度分叶,不规则,染色质粗糙,排列紧密成团快状,深紫红色。granular megakaryocyte6.4产血小板型巨核细胞胞浆内颗粒明显聚集成堆,有血小板形成,细胞边缘不整齐,其余特征与颗粒巨相似。6.5巨核细胞裸核thronbocytogenousmegakaryocyte7.其他细胞三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法(一).骨髓标本的采集和送
11、检 骨髓细胞学检查常用骨髓穿刺术采集标本,以髂前和髂后上棘应用最广,胸骨、腰椎脊突、小儿胫骨粗隆部也可应用。(1)骨髓取材成功的指标 1)在抽吸骨髓的瞬间患者有特殊痛觉 2)吸取的骨髓液不超过0.2ml 3)能见到骨髓小粒(灰白色)和脂肪滴 4)镜下能见到骨髓特有细胞 5)中性粒细胞中杆状核与分叶核比值大于周围血中之比,且有核红细胞以及有核细胞与成熟红细胞比值明显高于周围血中。(2)骨髓标本送检要求 BM细胞学检查,要求采集标本后立即制备骨髓薄膜片至少4张,同时采制血涂片至少2张(如要做细胞化学染色需标本片比较多)。BM涂片应薄于一般血涂片,且厚薄均匀一致,膜面积应1.53cm,不可擦去尾部和
12、边缘部。在涂片的头隙写好患者姓名或住院号,并逐项填写骨髓细胞学检验申请单,然后送检。(二)骨髓象检查1.低倍镜检查(1).检查涂片质量 (2).判断增生程度 通常以有核细胞与成熟红细胞之比粗略地估计骨髓细胞增生程度,分五级报告。如比值介于上下两级之间,按上一级报告。骨髓增生程度分级 增生程度 有核细胞/成熟红细胞 常见原因 增生极度活跃 1/1 白血病 增生明显活跃 1/10 白血病、增生性贫血 增生活跃 1/20 正常骨髓、增生性贫血 增生减低 1/50 造血功能减退 增生极度减低 1/200 再生障碍性贫血(3).估计巨核细胞增生情况 逐视野检视计数全片(头尾及边缘)内的巨核细胞数,必要时
13、用油镜鉴别。(4).注意涂片尾部及上下缘有无巨大或成堆的特殊细胞,如转移瘤细胞、Gaucher细胞(葱片)、NiemanPick细胞(蜂窝)。2.油浸镜检查(1).有核细胞分类计数 选择涂片中有核细胞丰富(不重叠),染色良好的部位,分类计数200500个(2).计算粒细胞与有核红细胞的比值(M/E、粒红比值)。(3).注意观察各类血细胞的形态变化(4).注意巨核细胞 系各阶段的比率以及血小板的形态和分布状态。(5).注意有无转移瘤细胞、狼疮细胞和血液寄生虫等。检查骨髓象的同时又要检查血象,这对血液病 的鉴别和确定诊断乃至疗效观察都至关重要。选合格血涂片,油镜计数至少100个白细胞,注意有无幼稚
14、血细胞及其形态变化,注意各系成熟细胞的形态有无异常,注意血小板的数量、分布状态及形态有无异常,注意有无寄生虫等。3.检查结果的分析(1).骨髓增生程度(2).骨髓中各系列细胞及各发育阶段细胞的比例。(3).各系列细胞比例改变的临床意义 1)粒细胞与红细胞比例(粒/红比例)2)粒细胞系统 3)红细胞系统 4)淋巴细胞系统 5)单核细胞系统 6)浆细胞系统 7)巨核细胞系统 4.血涂片的观察 5.填写检查报告单 骨髓片、血涂片检查完毕,逐项填写骨髓细胞学检查报告单,一式两份。其一发给送检医师,另一份同送检申请单、骨髓片、血涂片一起存档备查,或供教学科研之用。(三)、正常骨髓象1.成人骨髓象健康成人
15、BM中各类不同发育阶段的细胞分布变异较大,符合下列情况可视为基本正常的骨髓象。(1).骨髓增生活跃 M/E 24/1(2).粒系占有核细胞的5060%,其中原粒2%,早幼粒5%,中、晚幼渐多,但均不超过15%(指N),成熟粒细胞中杆状核多于分叶核,二者之比2/1(指N),E5%,B1%。(3).幼红细胞占有核细胞的20%左右,原红1%,早幼红5%,以中、晚幼红为主,各占10%左右,不见巨幼红细胞,成熟红细胞形态正常。(4).淋巴细胞约占20%,小儿可达40%,原淋、幼淋罕见。(5).单核细胞、浆细胞各4%,均为成熟细胞。(6).巨核细胞计数1.53cm的骨髓片上可见735个,半数以上为产血小板
16、型,血小板成簇分布。(7).可见极少量非造血细胞、网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。(8).核分裂象少见或不见。(9).各系血细胞形态大致正常。(10).查不到寄生虫、肿瘤细胞和其他病理细胞。(四)、提出诊断意见 根据骨髓象和血象检验所取得的数据和细胞学特征,结合患者的临床表现及其他检查资料进行分析与综合,提出具体意见,供临床参考。1.肯定诊断 当细胞学特征和临床表现都典型时,即可肯定诊断。如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤,常可确诊。2.支持临床诊断 当骨髓象和血象的改变足以解释主要临床表现时,即可提出支持性诊断意见,如支持缺铁性贫血、溶贫、再障等。3.排除某些疾病 如临床怀疑继发
17、性血小板减少性紫癜,而骨髓象呈典型的原发性血小板减少性紫癜的 细胞学改变时,则排除前者。4.骨髓象确有某些改变,但对临床提不出支持或否定意见,可简述其特点,并提出进一步检查的建议。四、血细胞的化学细胞化学染色 细胞化学染色是根据化学反应的原理,运用涂片染色的方法,对细胞化学成分及其在生理病理条件下的代谢产物进行定位、定性和半定量研究的一项细胞化学技术。它对细胞类型的鉴别、血液病的鉴别诊断、疗效观察及发病机理探讨都有重要意义。如一般细胞形态学检查,对白血病的诊断率为5070%,如加用细胞化学染色,则可提高到90%以上。我们只介绍血液学检验中最常用的几种细胞化学染色项目。(一)过氧化物酶染色(pe
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