食道癌护理查房课件.ppt

1、食道癌护理查房 GICU病史介绍 姓名:郭静芳 性别:男 年龄:67岁n【主诉】进行性吞咽困难2月余。n【现病史】患者缘于入院前2月余无明显诱因下出现进食吞咽困难，呈进行性加重，并有进食后呕吐，伴有胸骨后隐痛，持续性，并有返酸、嗳气，当时未重视，未予特殊处理。近来患者自觉梗阻症状加重，来我院门诊。n患者发病以来，胃纳较差，近一月体重减轻斤。n有高血压病史4年余，平时口服利血平2#QD，硝苯地平片1#QD，平时血压控制尚可。n查胃镜示（6-20）：“距门齿29-38cm左右见病灶，部分呈肿块样向腔内隆起，部分表面粗糙隆起，中段可疑已侵犯全周，表面高低不平质地脆，触之易出血”。现为进一步诊治，拟“

2、食管中下段癌”收住入院。n【个人史】吸烟史40余年，平均10支/天。有饮酒史40余年，黄酒1斤/天。n无既往史及家族史异常检查n胃粘膜活检病理诊断（6-21）：食管鳞状细胞原位癌n胸部增强CT（6-25）：食管中下段癌伴气管隆突下、左锁骨上及腹腔内淋巴结转移。nHOLTER（6-25）：室上性早搏20个。完全性右束支传导阻滞。未见ST-T变化。n颈部B超（6-26）：左侧锁骨上淋巴结肿大 异常化验n6-22D-二聚体 1.48mg/L(0.5mg/L)非小C肺癌抗原10.61ug/ug（0-5ug/ml）葡萄糖测定 6.83umol/L（3.9-6.1umol/l）术前诊断：食管中下段癌n患者

3、目前为食管中下段癌诊断明确，在完善术前准备下，患者于6-23上午在静吸复合气管插管全麻下行食管中下段癌根治术。术中见肿瘤位于食管中下段，呈髓质型伴表面溃疡，大小约4.0*6.0cm，占3/4周径，质硬，浸润至食管外膜；伴左肺门、隆突下、右喉返神经及左喉返神经旁淋巴结肿大。术中失血约1000ml，术中输少浆血1000ml，输液量约3500ml，尿量1000ml。术后诊断：食管中下段癌 T3N1M0 期 n术毕，患者于16:30入GICU，P：98次/分BP：111/71mmHg，R：23次/分，带入鼻氧管，鼻胃管，鼻肠管，右侧胸腔引流管，腹部负压球，导尿管，右颈内深静脉。予外科一级护理，禁食。复

4、查胸片示：食道癌术后，右侧壁式引流。右肺野未见明显气胸指征。医嘱予沐舒坦，多索茶碱，雾化化痰，美罗培南抗炎，速乐涓止血，洛赛克，吗叮咛护胃治疗。并嘱密切观察血糖变化。前期护理问题n1.营养失调:低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄,肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。n2.焦虑与恐惧:与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。1.营养失调n术前术前：鼓励患者进食高蛋白、高维生素低脂、少渣流质或半流质饮食。n术后术后：（1）禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。（2）食管术后57d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情

5、况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。（3）胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务端坐半小时，防止返流，进食后避免有低头弯腰的动作。（4）等患者可进食时，避免进食生，冷，硬食物，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。2.焦虑与恐惧n心理护理：由于病程长，花钱多，恢复慢，病人及家属多产生焦虑、着急、怨气及不配合治疗等情况，护士应多巡视，安慰患者及家属，换位思考，增强战胜疾病的信心；努力为患者营造安静舒适的环境，以促进睡眠；为患者提供熟练的护理技术及生活上的帮助，促进疾病的康复。目前护理问题n1.清理呼吸道无效:与切口

6、疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。n2.潜在并发症:肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘1.清理呼吸道无效n术前术前 术前劝阻患者严格戒烟，指导并训练患者有效咳痰和腹式深呼吸，以减少术后呼吸道分泌物，有利排痰，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张。1.清理呼吸道无效n术后术后n1体位n患者麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。1.清理呼吸道无效n2保持呼吸道通畅 术后在

7、保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。n3吸氧给予鼻导管持续吸氧，每分钟24L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续1218h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。潜在并发症肺部感染n1加强呼吸道护理 严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。2加强体温监测 术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重

8、并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。潜在并发症出血n1加强生命体征监测密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。潜在并发症出血n做好各种引流管的护理n1胃肠减压管 保持胃肠减压管通畅患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能。术后2448h引流出少量血

9、液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留35天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅，密切观察胃液的量、颜色及性质。2胸引管 n经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。n密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续46h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。2胸引管n胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，

10、则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在1000ml左右，则有胸导管损伤的可能n密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后13天拨除引流管。3负压引流管n患者除术后放置腹部负压引流管外，于7-8日嘱右侧胸壁负压球低负压（-5KPa）持续吸引，配合胸腔闭式引流治疗吻合口瘘，效果较好。在护理上，1，应保持有效的负压吸引，密切关注连接处有无松动，漏气；2，保持引流管固定，通畅；3注意引流液的色质量，若出现胸痛汇报医生，查明是否负压过高引起，及时对症处理潜在并发症吻合

11、口瘘na.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚做好口腔护理，保持口腔清洁；nb.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。nC.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流液的颜色、性质及量。nd.持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；ne.营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。nf.按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期使用抗生素，注意观察口腔粘膜有无溃疡，防止真菌感染。潜在并发症乳糜胸n正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损

12、伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。病人可有胸闷、气急、心悸等症状，胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸，应及时作胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张以利胸导管损伤处愈合。护理评价n1患者术后的营养状况基本良好n2患者主诉焦虑有所缓解，能够配合治疗和护理n3患者能够进行有效的呼吸，无明显肺部感染表现n4患者未出现明显并发症表现。责任护士提出的困惑1，手术后如何做好饮食指导？甲：术后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌带骨刺食物。乙：少食多餐，细嚼慢咽，饭后活动1小时后再半卧位休息，半年内进食馒头扩张吻合口。2 如何指导患者合理活动与休息？n保证充分睡眠，劳逸结合，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外.