风湿病总论课件.pptx

1、风湿性疾病总论风湿性疾病总论沈阳医学院附属中心医院 张鲁宁1风湿性疾病风湿性疾病=5D=5D 痛苦（痛苦（discomfortdiscomfort）残废（残废（disabilitydisability）死亡（死亡（deathdeath）药物中毒（药物中毒（drug toxitydrug toxity）经济损失（经济损失（dollar lostdollar lost）2【概述】n风湿一词的定义：风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。n 风湿性疾病的定义：风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、韧带、筋膜、神经等的一组疾病。3风湿性疾病的范畴

2、和分类风湿性疾病的范畴和分类 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。炎病等。脊柱关节病：脊柱关节病：AS、Reiter综合征、综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。、未分化脊柱关节病等。退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等）神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压

3、等）、雷诺病等 骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等 其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。4弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点n属自身免疫性疾病，曾称胶原病。何谓自身免疫性？引发自身免疫反应的可能因素:1.环境因素：如细菌的入侵。2.遗传因素 HLA-B27、DR*0405。3.隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。4.性激素（性别）。5.其他：如超抗原等。5弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点

4、n以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。n病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。n异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。n对皮质激素的治疗有一定反应。n疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。6几个重要的概念n混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上具有多种结缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好，预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。n重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有二种或二种以上肯定的结缔组织病。

5、它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重叠。7几个重要的概念n未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组织病的早期表现。8病理n风湿病的病理改变为炎症反应炎症反应。炎症反应除痛风性关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫反应引起。n免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。n血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血。弥漫性结缔组

6、织病的多脏器损害与血管炎有关弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。9 风湿性疾病的病理特点风湿性疾病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性 OA关节软骨变性关节软骨变性 SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎滑膜炎 AS 附着点炎附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎肌炎 SLE 小血管炎小血管炎 痛风痛风 关节腔炎症关节腔炎症 血管炎血管炎 大、中、小动脉和静大、中、小动脉和静 脉炎脉炎10【病史采集和体格检查病史采集和体格检查】风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤

7、其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害，同时有多脏器损害的系统性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情况。11关节表现的特点关节表现的特点n关节病变的分布与痛的性质n晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续数小时。12关节表现的特点关节表现的特点n关节肿胀和压痛：常出现在疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征。严重时可有关节腔积液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多见于骨性关节炎。n关节畸形和功能障碍：与软骨和骨遭破坏有关。风湿病中类风湿关节炎最多见。13系统症状特点系统症状特点n关节外系统性症状 颊部蝶

8、形红斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。银屑病皮疹：银屑病性关节炎。大量龋齿：干燥综合征。n年龄特点 强直性脊柱炎：多见于青年男性。系统性红斑狼疮：多见于育龄妇女。痛风：多见于中年男性。骨性关节炎：多见于中老年者14n体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关节畸形、关节脊柱功能等。10cm5cm15常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节 RA AS OA 痛风痛风 SLE周围关节炎周围关节炎 有有 有有 有有 有有 有有起病起病 缓缓 缓缓 缓缓 急骤急骤 不定不定首发首发 PIP、MCP 膝、髋、膝、髋、膝、腰膝、腰 第一跖趾第一跖趾 手关节或手关节或

9、 腕腕 踝踝 DIP 关节关节 其它部位其它部位痛性质痛性质 持续性持续性 休息后休息后 活动后活动后 痛剧烈痛剧烈 不定不定 休息后加重休息后加重 加重加重 加重加重 夜间重夜间重肿性质肿性质 软组织软组织 软组织软组织 骨性肥大骨性肥大 红、肿红、肿 少数少数 为主为主 为主为主 热热畸形畸形 常见明显常见明显 多见于髋多见于髋 小部分小部分 少见少见 偶见偶见 影响功能影响功能演变演变 对称性多对称性多 不对称下不对称下 负重关节负重关节 反复发作反复发作 关节炎关节炎 肢大关节炎肢大关节炎 症状明显症状明显脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有 必有必有 腰椎增生腰椎增生 无无 无无骶髂

10、关节病变骶髂关节病变 功能受限功能受限 唇样变唇样变16常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病 名 特 异 性 表 现SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜 炎炎pSS 口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋 白血症白血症皮肌炎皮肌炎 上眼睑红肿，上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈疹，颈部呈V形充血，肌无力形充血，肌无力系统性硬化病系统性硬化病 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性雷诺现象，指端缺血性溃疡，

11、硬脂，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎大动脉炎 无脉无脉白塞病白塞病 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应171819猖獗齿猖獗齿20 眶周水肿性红斑212223急性风湿热-环形红斑24 Wegener肉芽肿-鞍鼻25白塞病口腔溃疡白塞病口腔溃疡26【实验室检查实验室检查】n一、一般性检测一、一般性检测 目的有二个：一是有助于病情分析。二是为以后用药打下基础。检查项目主要有血、尿常规与肝肾功能。n二、特异性检查二、特异性检查 包括关节液、血清自身抗体和补体水平。27抗核抗体与抗核抗体谱抗核抗体与抗核抗体

12、谱抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。v ANA包括dsDNA、抗ENA、抗组蛋白抗体。滴度达1：80或以上需考虑CTD可能。v ANA在CTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感染及健康老年人。v 检测方法：HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光v 结果判定：均质型：活动性 SLE 周边型：活动性 SLE 斑点型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 着丝点型：Raynaud 综合征28 ANA 抗磷脂抗体 抗中性粒细胞抗体 SLE ANA、抗dsDNA、抗组蛋白、抗SM、抗SSA 抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应 偶见 pSS 抗SSA、抗SSB 抗心脂抗体 D

13、M/PM 抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2 SSc ACA（抗着丝点）、抗Scl-70、抗核仁抗体 系统性坏死性血管炎 常见 Wegener肉芽肿 c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA(MPO)不同结缔组织病的自身抗体谱不同结缔组织病的自身抗体谱 29类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）：v 多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综 合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种 CTD。v 也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约 5%正常人群。v RF特异性较差，对RA诊断有局限性。

14、但对确诊的类湿关节炎，RF滴度可以判断疾病的活动性。30抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）nP-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶（MPO），多见于：显微镜下结节性多动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。nC-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），多见于Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征。31抗磷脂抗体抗磷脂抗体n包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。n见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。n 抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性

15、流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。32抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱33补体补体n检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4 n在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少见。34活组织检查活组织检查n狼疮带：系统性红斑狼疮。n肾组织活检：狼疮肾炎。n类风湿结节：类风湿关节炎。n唇腺活检：干燥综合征。35【影像学影像学】n有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。nX X线平片线平片 有助于关节病变的发现。缺点是：关节破坏较小的

16、病灶不易 发现。对关节周围软组织除钙化点 外很难发现其他病变。36【影像学影像学】nCT CT 在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。37【影像学影像学】n磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。n血管造影血管造影 有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。38【治疗治疗】n包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。39【药物药物】n控制疾病药：本类药物的研究尚

17、处于萌芽状态。n改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药。40NSAID的作用机制的作用机制41非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDS）NSADs的 作用机 理 生理刺激 炎症刺激 COX-1 结构型 巨噬细胞/其它细胞COX-2诱导型TXA2 PGI2 PGE2 蛋蛋白白酶酶 PGs 其其它它炎炎症症介介质质血血小小 板板 内内皮皮细细胞胞 肾肾脏脏 炎炎症症 胃胃粘粘膜膜42NSAIDs不良反应不良反应n胃肠道：溃疡、出血n心血管系统：缺血性心脏病n肾脏：肾功能不全n血液系统：WBC，凝血障碍n对软骨的影响43NSAID 如何选择如何选择 品种个体化品种个体化 剂量个体化

18、剂量个体化 不联合使用不联合使用 高危人群慎用高危人群慎用44糖皮质激素糖皮质激素作用机理作用机理n抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用n减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量 以抑制细胞免疫抑制细胞免疫作用为主45GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2 细胞因子细胞因子产生产生抗抗 炎炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效应基因效应脂皮质素146糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 40mg/日日 强的松强的松 疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 5001000mg/日日 甲基强的松龙甲基强的松龙 病情危重病情危重47常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用v泌尿系泌尿系:水钠潴留水钠潴留,

19、低钾低钾.v神经系神经系:焦虑焦虑,欣快欣快,激动激动,失失眠眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊厥大剂量惊厥（儿童）（儿童）.v血液系血液系:外周血中性粒细胞外周血中性粒细胞,红细胞和血小板红细胞和血小板,凝血时间凝血时间缩短缩短.v其他其他:白内障白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.还有还有 48满月脸、水牛背、多毛、痤疮满月脸、水牛背、多毛、痤疮49 相对效价及等效剂量50改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDDMARD）一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢（除外生物制剂），故曾被称为慢作用抗风湿药（SAARD）。

20、这类药物通过抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。51DMARD的重要作用机制的重要作用机制药 名 作 用 机 制柳氮磺吡啶 不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺 素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血 活化淋巴细胞减少。金制剂 抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药 通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺 通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋

21、巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺 交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞 合成和生长受阻 来氟米特 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化 淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活 化淋巴细胞合成生长受阻环孢素 抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙 抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素52生物制剂生物制剂nTNF-拮抗剂拮抗剂：infliximab（Remicade）Adakimumab（Humira）etanercept（Enbrel）可溶性受体融合蛋白可溶性受体融合蛋白nIL-1拮抗剂：拮抗剂：Anakinra(阿那白滞素阿那白滞素)受体拮抗剂受体拮抗剂n抗抗CD20单克隆抗体：单克隆抗体：Rituximab(利妥昔利妥昔)缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期应用后不良反应的了解和总结应用后不良反应的了解和总结单克隆抗体单克隆抗体53辅助性治疗辅助性治疗n静脉免疫球蛋白n血浆置换n血浆免疫吸附54外科治疗外科治疗 矫行手术、人工关节置换、滑膜切除 5556