颈部疾病-任-课件2.ppt

1、甲状腺疾病郑州大学第二附属医院任潇毅甲状腺解剖生理概要 位置：甲状软骨下方、气管的两旁 形态：蝴蝶状，两叶 一峡部 大小：30g 包膜：固有膜、外科膜 血液及淋巴循环：动脉：上动脉（颈外）下动脉（锁骨下）静脉：上、中（颈内）、下 （无名静脉）淋巴回流入颈深淋巴结 甲状腺解剖生理概要周围重要的组织、器官：喉返神经 喉上神经 甲状旁腺生理功能：下丘脑-垂体-甲状腺的反馈及负反馈调节一、单纯性甲状腺肿(simple goiter)病因：甲状腺素原料（碘）缺乏 甲状腺素需要量增高 甲状腺素合成及分泌障碍病理：缺碘或甲状腺素TSH弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊性变、钙化、（甲亢、癌变）临床表现女性多见甲

2、状腺肿大：早期：弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质地柔软 病情发展：一或两侧扪及结节，囊性变囊内出血时可 迅速增大压迫症状：气管、食管、喉返神经、颈静脉极少可：甲亢、癌变 预防集体预防：补充加碘盐 1020kg盐加碘化钾（钠）1g注射碘油治疗原则生理性甲状腺肿：补碘20岁以下弥漫性甲状腺肿：甲状腺素手术指征：压迫气管、食管、喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响工作者 结节性甲状腺肿继发甲亢 结节性甲状腺肿疑有癌变者二、甲状腺机能亢进的外科治疗原因：原发性甲亢：最常见，20-40岁，腺体对 称性弥漫性肿大，常伴有突眼 继发性甲亢：常继发于结节性甲状腺肿，先有结节性甲状腺肿多年后出现甲亢，40

3、岁以上，两侧不对称，结节状，无突眼，易发生心肌损害 高功能腺瘤：少见，单发，结节周围的甲状腺组织萎缩，无突眼 诊断 临床表现：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、心悸、脉快（100次/分以上）、脉压增大、内分泌紊乱、无力、易疲劳。其中脉率增快及脉压增大脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志特殊检查方法 基础代谢率测定：安静、空腹 两种方法 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常值为10%+20%30%为轻度甲亢 +30%60%为中度甲亢 +60%以上为重度甲亢特殊检查方法 甲状腺摄131碘率测定：正常甲状腺24小时摄1

4、31碘为入体总量的30%40%如在2小时内摄131碘为入体总量的25%，或24小时摄131碘超过入体总量的50%且高峰前移 血清T3、T4测定：T3可高出正常4倍，T3 更敏感外科治疗 对于中度以上的甲亢手术是常用而有效的治疗方法，治愈率90%95%、死亡率低于1%缺点：有一定的并发症 4%5%的病人甲亢复发 甲状腺功能减退 手术 治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者或长期坚持用药有困难者 孕早、中期有以上指征者手术禁忌证 青少年患者 症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者术前准备 一般准

5、备：镇静，控制心率及心力衰竭 术前检查：颈部X线检查 心脏检查 喉镜检查 基础代谢率测定术前准备 药物准备：术前降低基础代谢率 两种方法 1、先用抗甲状腺药物，甲亢症状控制后，应用碘12周 2、开始即应用碘23周甲亢症状控制后手术，少病人用碘2周后症状减轻不明显，在服用碘的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直到症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘12周 注意：硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大、充血，不利于手术术前准备 碘的作用及服用方法：碘剂可抑制蛋白水解酶，抑制甲状腺素的释放；使腺体充血减少，缩小、变硬 复方碘化钾溶液，每日3次，每次3滴起，逐日每次增加一滴，至每次16滴，维持 注意注意：不

6、准备手术者不服用碘 近年来有应用地塞米松或心得安准备者手术和手术后注意事项 术前用药不能应用阿托品 保护喉上神经及喉返神经 保护甲状旁腺 腺体切除量为80%90%拇指节(34g)严格止血 术后生命指征的观察 碘剂的继续应用术后主要并发症 呼吸困难和窒息 48小时内 最危急 切口内出血 候头水肿 气管塌陷 常规备气管切开包 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 术后13天 23周好转 应用钙剂 D 双氢速变固醇 甲状旁腺移植术后主要并发症 甲状腺危象 与术前准备不足及应急有关 临床表现:高热(39C),脉快(120次/分)神经、循环、消化系统功能严重紊乱：烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻 治疗：肾上

7、腺素能阻滞剂 碘剂 35ml 或10%碘化钠510ml 氢化可的松 200400mg 镇静 降温 吸氧 补充能量、控制心力衰竭 三、甲状腺腺瘤三、甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节。大部分病人无任何症状。诊诊 断断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。四、甲状腺癌四、甲状腺癌(thyroid canc

8、er)1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。2 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。流行病学甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。病因一、病理类型1.乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma)甲状腺癌中最常见的类型。2.滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma)甲状腺癌中次

9、常见的类型。3.髓样癌(Medullary Carcinoma,MTC)甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌,恶性度较高。4.未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）恶性度极高。根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。病理二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其

10、次为骨转移。病理1、甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、压迫症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。临床表现不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发

11、灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。临床表现（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。临床表现（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，

12、少数患者有远处转移症状。MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。临床表现（4）未分化癌 是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。临床表现 1、临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发

13、或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。诊断诊断2、穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细

14、胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。诊断3、X线检查颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。诊断4、甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。诊断5、B型超声检查：

15、可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。6、CT和MRI扫描：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的 临床意义。7、甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。鉴别诊断1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。鉴别诊断1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，

16、无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。鉴别诊断2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。鉴别诊断3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约

17、经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效 果良好。鉴别诊断4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性 双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左 右可见明显缩小。用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。治疗一、手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗治疗

18、一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术 (2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3)甲状腺癌联合根治术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。（2）内放射治疗：131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。治疗 2、内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现

19、象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。治疗3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临 床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有 远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。预预 后后 10年生存率 乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌 所有致死性预后因素：预后因素：年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差原发性甲状旁腺功能亢进 生理作用：分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。PTH与血钙之间成反

20、馈关系 病理：腺瘤、增生、腺癌。临床表现：骨型、肾型、混合型。由于临床表现不典型，易误诊，当有骨质疏松、泌尿系结石、溃疡病、关节痛、虚弱、心脏病、神经精神症状等，不易诊断时，应想到甲旁亢。原发性甲状旁腺功能亢进 诊断：测血钙、血磷、PTH、尿中环腺苷酸。B超、核素扫描、CT等。治疗：手术，术中冰冻。并发症：胰腺炎、低血钙、神经损伤等。颈部肿块 肿瘤：1、原发性：甲状腺、血管瘤、淋巴瘤等 2、继发性：转移瘤：呼吸道、消化道、口腔、双腺。炎症：淋巴结炎（结核）、软组织感染。先天畸形：甲状舌管囊肿，囊状淋巴管瘤等。颈部肿块 处理：1、查体：了解基本情况 2、血液学检查 3、影像学检查 4、细胞学检查

21、 5、手术：术中或术后病理确诊 甲状腺疾病病例 女性，30岁，心悸、性急，食亢伴消瘦、乏力就诊。查体：心率：110次/分，血压：120/70mmHg，双手细颤，双眼稍突，颈部明显增粗，双侧甲状腺III度肿大，光滑，未及结节，听诊有血管杂音。问：拟行的检查？问：拟行的检查？血液查甲功全套：T3，T4，TSH，TGAb，TMAb甲状腺摄碘率测定甲状腺核素扫描甲状腺B超结果 血T3 9.84mmol/L,T4 52.6mmol/L,TSH 0.14mmol/L,余正常。摄碘率为2小时40%，24小时70%。核素扫描未见冷热结节影。B 超示双侧甲状腺均匀增大。诊断及鉴别?诊断及鉴别?中度原发性甲亢 与

22、继发性甲亢鉴别 恶性肿瘤：消瘦、软弱、低热（淋巴瘤）轻型帕金森病：甲状腺肿大、面部潮红、振颤、水冲脉 慢性肺部疾患：可有突眼、震颤、心动过速 肝硬化：突眼、震颤、面部潮红 慢性肾上腺功能不全 与弥漫性甲状腺肿为表现的疾病 患者内科服药治疗2月后，因肝功能异常无法继续，要求行手术治疗。术前准备有哪些及如何预防手术并发症？术前准备 完善的术前检查 服用碘剂，加或不加心得安 控制好心率及基础代谢率手术并发症 出血 神经损伤 旁腺损伤 甲亢危象 加减 术前B超检查发现右侧甲状腺有一2*2cm结节，质硬，伴细小钙化，弹性评分3分。如何进一步检查，诊断？针吸细胞学 CT CT:右侧甲状腺结节影，密度增高，

23、伴钙化，左侧及颈部淋巴结未见异常 针吸细胞学：未发现异常细胞诊断 腺瘤 癌 结节性甲状腺肿 行双侧甲状腺大部切除，术中病理示：右侧甲状腺乳头状癌。手术范围？双侧甲状腺全切家右侧中央区淋巴清扫 病理：右侧甲状腺多发乳头状癌，淋巴结5/7转移。进一步治疗？同位素治疗 甲状腺素治疗，终生服药，调整剂量 术后第二天出现四肢麻木，呼吸困难 如何处理？急查电解质，了解Ca,P，静脉推注葡萄糖酸钙，纠正改善症状 进一步给予补充维生素D,钙 食谱：高钙低磷 一年后复查发现左侧颈部淋巴结肿大，穿刺示腺癌转移。如何治疗?根治性颈淋巴结清扫 甲状腺结节的处理流程？结节性甲状腺肿 多发 伴功能亢进 多发性甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤 单发 甲状腺癌