顾卫国-急诊疑难病例讨论课件.ppt

1、房颤、脑梗塞、心源性休克引发房颤、脑梗塞、心源性休克引发的思考的思考宁波大学医学院附属医院宁波大学医学院附属医院患者，男性，患者，男性，6565岁。因岁。因“晨起被发现意识障晨起被发现意识障碍伴偏瘫碍伴偏瘫2 2小时小时”收入我院收入我院1 1、急性起病。、急性起病。2 2、患者于今晨、患者于今晨7:307:30被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅CTCT：颅脑缺血性改：颅脑缺血性改变变 ，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。3 3、既往史：有多年心悸，胸闷病史。、既往史：有多年心悸，胸闷病史。4 4、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔

2、直径、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径2.0mm2.0mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。左侧肢体偏瘫，肌力左侧肢体偏瘫，肌力0 0级。右侧肢体肌力级。右侧肢体肌力5 5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。氏征阴性。NHISSNHISS评分评分2020分。分。5 5、辅助检查：、辅助检查：2018-01-172018-01-17，我院头颅，我院头颅CTCT：颅脑缺血性改变。：颅脑缺血性改变。初步诊断：脑梗死初步诊断：脑梗死患者诊断：大面积脑梗死患者诊断：大面积脑梗死 心脏增大心脏增大 房颤房颤诊疗计划：诊疗计划：1.1.给予静脉取栓，效果不佳。给予静脉取栓，效果

3、不佳。2.2.大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达1.5cm1.5cm，颅内高压。颅内高压。3.3.留置深静脉导管。留置深静脉导管。1、生命支持2、给予亚低温，人工冬眠疗3、渗透疗法，白蛋白补充胶体渗透压等治疗4、控制感染，气管切开治疗 替加环素针，头孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺针考虑感染源：血流感染考虑感染源：血流感染(导管导管)肺部感染肺部感染患者房颤，房扑心律，持续快达患者房颤，房扑心律，持续快达160160次次/分，给予可达龙，西地分，给予可达龙，西地兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。窦

4、性心律高钠血症，补液，浮肿心率持续增快纠正高钠血症出入量持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持，持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持，并且血压逐渐下降，小便减少并且血压逐渐下降，小便减少快室律房颤如何处理？病因治疗是关键？血小板，血色素减少血小板，血色素减少原因分析：原因分析：输注血小板悬液10U血小板5天左右开始上升，血色素间断输血骨髓抑制红细胞释放入血后，平均寿命120天白细胞贮留时间为10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小时。正常人血小板存活期有51CR标记为8-11日，用111In标记测定半存活期为3.7-4.0日。表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度表现：乳酸高，中心静

5、脉血氧饱和度60.7%60.7%，P PA A-CVCVO2O2大约大约8 8MMMMHHG G倾向于：低心排所致缺氧倾向于：低心排所致缺氧患者患者20182018年年2 2月月2626日动脉血气分析日动脉血气分析PH 7.38 PO2 116mmHgPH 7.38 PO2 116mmHg，PCO2 30mmHgPCO2 30mmHg，HGB 8.9g/dlHGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/lLAC6.5mmol/l。中心静脉血气。中心静脉血气分析分析PH 7.30 PO2 33mmHgPH 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHgPCO2 38mmHg，HGB 8.

6、9g/dlHGB 8.9g/dl，患者心率快患者心率快患者持续心率快，快达患者持续心率快，快达150-170150-170次次/分，患者分，患者出现血压下降，给予去甲肾上腺素维持出现血压下降，给予去甲肾上腺素维持可达龙效果不佳可达龙效果不佳西地兰无效西地兰无效20182018年年2 2月月2727日日患者心率患者心率149-171149-171次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素5 5支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5-7ml5-7ml，血压，血压91/69-91/69-114/83mmHg114/83mmHg托拉塞米针托拉塞米针20mg20mg静推静推q12hq12h患者出入量患者出

7、入量2050ml/1788ml2050ml/1788ml20182018年年2 2月月2828日日6 6点动脉血气分析点动脉血气分析PH 7.43 PO2 131mmHgPH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHgPCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dlHGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/lLAC10.5mmol/l。20182018年年2 2月月2828日日（第一阶段）（第一阶段）8:00-16:008:00-16:00患者心率患者心率166-171166-171次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5ml5m

8、l，血压，血压76-89/58-76-89/58-169169mmHgmmHg托拉塞米针托拉塞米针20mg20mg静推静推q12hq12h患者出入量患者出入量138138ml/700mlml/700ml（第二阶段）（第二阶段）16:00-23:5916:00-23:5920182018年年2 2月月2828日日6 6点输血点输血红细胞悬液红细胞悬液1.5u1.5u，垂体针垂体针24u/50ml24u/50ml微泵微泵注射注射6ml/h6ml/h，较少去甲，较少去甲1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4.5ml4.5ml，艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 4g/50ml 微泵注射

9、微泵注射5ml/h5ml/h患者小便患者小便900900mlml，意识较前明显好转，意识较前明显好转20182018年年2 2月月2828日日17:0017:00动脉血气分析动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHgPH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHgPCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dlHGB 8.0g/dl，LAC8mmol/lLAC8mmol/l20182018年年2 2月月2929日日00:3000:30动脉血气分析动脉血气分析PH 7.42 PO2 143mmHgPH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHgPCO2 24mm

10、Hg，HGB 8.7g/dlHGB 8.7g/dl，LAC7mmol/lLAC7mmol/l20182018年年3 3月月2 2日日患者心率患者心率100-110100-110次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射7ml7ml，托拉塞米针，托拉塞米针20mg20mg静推静推q12hq12h患者白班出入量患者白班出入量900900mlml输血输血红细胞悬液红细胞悬液2u2u，垂体针垂体针24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h5ml/h意识较前

11、明显好转意识较前明显好转动脉血气分析动脉血气分析PH 7.38 PO2 135mmHgPH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHgPCO2 22mmHg，HGB HGB 8.8g/dl8.8g/dl，LAC8.8mmol/lLAC8.8mmol/l中心静脉血气分析中心静脉血气分析PH 7.29 PO2 41mmHgPH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHgPCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dlHGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/lLAC7.1-10mmol/l托拉塞米针托拉塞米针20mg20mg静推静推q12hq12h患者白班出入量患

12、者白班出入量900900mlml输血输血红细胞悬液红细胞悬液2u2u2424小时小便小时小便3350ml3350ml20182018年年3 3月月4 4日日患者心率患者心率100-110100-110次次/分分逐渐停用去甲肾上腺素逐渐停用去甲肾上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射，托拉塞米针微泵注射，托拉塞米针20mg20mg静静推推q8hq8h患者白班出入量患者白班出入量300300mlml垂体针垂体针24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，减少，减少艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 4g/50ml 微泵注微泵注射射1ml/h1ml/h2018年3

13、月4日动脉血气分析PH 7.38 PO2 89mmHg，PCO2 28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l托拉塞米针20mg静推q8h患者白班出入量300ml2424小时小便小时小便17801780mlml意识较前明显好转意识较前明显好转20182018年年3 3月月6 6日日患者转复为窦性心律，继续可达龙片患者转复为窦性心律，继续可达龙片0.2 q8h0.2 q8h鼻饲，心率鼻饲，心率7070次次/分。分。停用去甲肾上腺素停用去甲肾上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4ml/h4ml/h，意识清晰，有配合，意识清晰，有配合托拉塞米针托拉塞米针20mg

14、20mg静推静推q12hq12h患者出入量患者出入量24002400mlml动脉血气分析PH 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC4.3mmol/l艾司洛尔针可以有效控制心率，但是不是长久之计但是导致血压下降，需要去甲肾上腺素以及垂体维持患者乳酸逐渐升高，患者微循环灌注差停用艾司洛尔针后患者去甲肾上腺素可以明显减量，乳酸好转艾司洛尔也有其非常有利的一面应激与器官损伤SIRS与脓毒症短效1受体阻断剂在重危患者中的应用几个误区1、用于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性心动过速的控制2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治疗中的并发的心动过速3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选用艾司洛尔用于纠正室上速4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量 5 5、严重心衰、严重心衰/心源性休克患者的心率控制心源性休克患者的心率控制