革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略课件.ppt

1、NPRS 1994-2005CHINET 200522%20%19%15%8%4%2%2%6%1%1%ecopaeabakpneclpmasmacfrpceeaeoth10203040506070809010019941995199619981999200020012002200320042005亚胺培南头孢吡肟头孢他啶头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦阿米卡星庆大霉素环丙沙星替卡西林克拉维酸0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟替卡西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松庆大霉素环丙沙星%S%I%

2、R3040506070809010094 95 96 98 99012345IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南阿米卡星头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶庆大霉素头孢噻肟头孢曲松环丙沙星替卡西林/克拉维酸%S%I%R中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据 大肠埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金医院住院患者监测数据03年04年05年大肠埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%2007年年CHINET监测网监测网各医院产各医

3、院产ESBL菌株检出率菌株检出率医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院280/64043.8 261/55247.3 16/6325.4 瑞金医院528/108248.8 103/31932.3 9/7412.2 协和医院407/76853.0 107/39327.2 7/4017.5 同济医院603/83672.1 210/41450.7 7/3818.4 浙医一附院420/65664.0 146/35141.6 0/320.0 广州一附院131/33239.5 59/17733.3 3/437.

4、0 北京医院154/29452.4 35/18718.7 1/128.3 上海儿科医院534/109448.8 178/25270.6 13/7118.3 上海儿童医院255/47254.0 195/30963.1 2/219.5 重庆医大一附院89/18647.8 42/13830.4 0/120.0 甘肃省人民医院54/11049.1 18/11715.4 0/40.0 新疆医大一附院7/5712.3 8/3522.9 0/50.0合计合计3462/65273462/652753.053.01362/32441362/324442.042.058/41558/41514.014.0(12.

5、3-72.1)(12.3-72.1)(15.4-70.6)(15.4-70.6)2007年年12家医院家医院1362株产株产ESBL克雷伯菌属耐药率（克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星30.966.5庆大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3头孢呋辛96.22.3头孢噻肟81.92.7头孢他啶48.640.9头孢吡肟36.145.4头孢哌酮/舒巴坦14.658.9头孢西丁25.170.5亚胺培南0.998.5美罗培南0.398.7环丙沙星44.940复方磺胺甲噁唑66.430.3对碳青霉烯类耐药率低对碳青霉烯类耐药率低对对内酰胺类、氨基糖苷类、

6、喹诺酮类耐药率均很高内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2007年年12家医院家医院1882株非产株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星7.990.6庆大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5头孢呋辛17.977.7头孢噻肟1084.4头孢他啶7.590.1头孢吡肟3.993.1头孢哌酮/舒巴坦4.291.2头孢西丁10.985.5亚胺培南0.499.5美罗培南0.599.5环丙沙星19.174.7复方磺胺甲噁唑25.871.8对两种酶抑制剂复方、第对两种酶抑制剂复方、第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类耐药率均代头

7、孢菌素和碳青霉烯类耐药率均10%对氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类亦较敏感对氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类亦较敏感2007年年12家医院家医院3462株产株产ESBL大肠埃希菌耐药率（大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星11.183.2庆大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2头孢呋辛98.81.1头孢噻肟85.51.4头孢他啶22.667.7头孢吡肟30.650.9头孢哌酮/舒巴坦4.275.3头孢西丁12.577亚胺培南0100美罗培南0.199.9环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑75.223.6对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方耐药率均低于对碳青

8、霉烯类、两种酶抑制剂复方耐药率均低于10%2007年年12家医院家医院3065株非产株非产ESBL大肠大肠埃希埃希耐药率（耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星4.492.3庆大霉素43.555.5哌拉西林49.534.8哌拉西林/他唑巴坦3.390.7头孢呋辛18.876.2头孢噻肟10.584头孢他啶4.494.3头孢吡肟4.293.7头孢哌酮/舒巴坦1.494.8头孢西丁8.787.7亚胺培南0.199.9美罗培南0.199.8环丙沙星44.950.9复方磺胺甲噁唑56.242.5对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、第对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、第3、4代头孢、头霉素和阿米卡星耐药代头孢、

9、头霉素和阿米卡星耐药率均低于率均低于10%中国ESBL的特点1、ECO为主；ECO KPN，53%VS 43%2、CTX-M为主；ECO S%：CAZ 71.6%VS CTX 40%0 0101020203030404050506060707080809090100100大肠大肠肺克肺克SHV+DHASHV+DHACTX-M-1组+DHACTX-M-1组+DHACTX-M-组+SHV+DHACTX-M-组+SHV+DHACTX-M-组+DHACTX-M-组+DHASHV+CTX-M-9组SHV+CTX-M-9组CTX-M组CTX-M组CTX-M-1+组CTX-M-1+组CTX-M-组CTX-M

10、-组CTX-M-1组CTX-M-1组中国10家医院ESBL基因型（2003）%SSBL（ESBLAmpC)发生率医院 ESBL(%)SSBL in ESBL(%)北京协和医院大肠41.93.6 肺克31.119.7北京大学3院大肠27.32.0 肺克17.310.1广州中山 大肠 40.310肺克44.940产ESBL 菌株的治疗 碳青霉烯类:治疗成功率高 头孢菌素:体外药敏和治疗反应不一致 TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少CLSI 2007 Clarification in Glossary IFor confirmed ESBL-producers,report as“R”.Pe

11、nicillins Cephalosporins I,II,III,IV Oral cephalosporins Monobactams 49203040506070809010094 95 96 98 99012345IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南阿米卡星头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星庆大霉素头孢他啶头孢噻肟头孢曲松替卡西林/克拉维酸%S%I%R2007年年12家医院家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏

12、感阿米卡星13.779.6庆大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2头孢呋辛54.539.3头孢噻肟37.746.8头孢他啶36.959头孢吡肟14.379.7头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢西丁98.71.3亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.9对碳青霉烯类、头孢哌酮对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低（舒巴坦的耐药率较低（10%）不发酵糖GN菌 不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）是医院感染最多见的菌种，该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、

13、机械通气等的应用不断增加，此类菌的检出也不断增多。不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成很大困难。01020304050607080901009495969899012345IPM FEP CAZ CSL TZP 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南头孢他啶环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦庆大霉素头孢吡肟替卡西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松%S%I%R2007年年12家医院家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉

14、西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为碳青霉烯类的耐药率为2836%，亚胺培南比美罗培南略高，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上或以上0204060801009495969899012345IPM FEP CAZ CSL TZP 0%20%40%60%80%100%亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星头孢他啶哌拉西

15、林/他唑巴坦环丙沙星头孢吡肟替卡西林/克拉维酸庆大霉素头孢噻肟头孢曲松%S%I%R2007年年12家医院家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.22007年年12家医院家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率

16、（%）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.4各医院多重耐药株数各医院多重耐药株数医院肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MDR株数总株数MDR（）MDR株数总株数MDR（）MDR株数总株数MDR（）华山医院289/151319.1 161/71622.5 199/44944.3 瑞金医院93/16665.6 18/3295.5 136/32442.0 协和医院74/15944.6 37/4737.8 233/41755.9 同济医院68/15664.3 16/5303.0 59/25723.0 浙医一附院194/133914.5 33/443

17、7.4 346/55062.9 广州一附院53/6687.9 18/3295.5 32/11527.8 重医一附院36/4468.1 12/1468.2 46/13234.8 北京医院28/6544.3 36/6165.8 66/14844.6 儿科医院28/17151.6 0/1700.0 9/1356.7 儿童医院9/10000.9 1/1370.7 1/1060.9 甘肃15/3564.2 0/680.0 28/6940.6 新疆0/1200.00/310.0 2/1612.5平均887/126377.0319/39888.0 1157/271842.6各医院泛耐药株数各医院泛耐药株数医

18、院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数总株数PDR（）PDR株数总株数PDR（）华山医院64/7168.97/4491.6 瑞金医院6/3291.816/3244.9 协和医院14/4733.05/4171.2 同济医院4/5300.78/2573.1 浙医一附院18/4434.129/5505.3 广州一附院5/3291.50/1150.0 重医一附院1/1460.73/1322.3 北京医院16/6162.63/1482.0 儿科医院0/1700.03/1352.2 儿童医院1/1370.70/1060.0 甘肃0/680.02/692.9 新疆0/310.00/160.0 平均129/39

19、883.276/27182.875%不适当不适当(N:16)58.3%适当（但时间延迟）适当（但时间延迟）(N:36)29.4%正确（覆盖好，及时）正确（覆盖好，及时）(N:24)（均有显著差异）Prospective,76 例细菌学证实的例细菌学证实的 VAPLuna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164 例如：例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacin or ciproEtcb b-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较株铜绿假单胞菌对各种抗假

20、单胞菌抗菌药物敏感性比较DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.313.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.944.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.030.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.924.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.824.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.511.3

21、9.1TZP-R78934.436.330.453.420.122.56.817.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.42005，CHINET给药后时间给药后时间Cmax突变筛选窗突变筛选窗防突变浓度防突变浓度(MPC)最低抑菌浓度最低抑菌浓度(MIC)血清或组织药物浓血清或组织药物浓度度Sun HK Crit Care Med,2005;33:2005.2222-7 Maglio D et al.Clin Therapeut 2005;27:1032Imi 0.5g q 6h100%99.7%Imi 1g q 8h99.9%99.3%Cpime 2

22、g q 12h99.8%98.4%Pip/taz 3.375 q 6h98.5%95.9%Mero 1g q 8h98.4%94.4%快，强快，强 降阶梯降阶梯First guidance De escalationUrine,blood,CSF drainage,pusInvasive proceduresPK/PD(Monte Carlo simulation)Imipenem,500mg q 6 hEquivalent to or better than Meropenem,1g q 8 hSun HK Crit Care Med,2005;33:2222-7 Risk of seizu

23、resImipenem:0.4%Meropenem:0.7%56th Physicians Desk Reference,2002MeningitisSpecific indication for MeropenemZhanel GG et al Drugs 2007;67:1027-52Selection of Multiple ResistanceImipenem:NoMeropenem:YesKhler et al,1999,2000b b-内酰胺酶内酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排外排Meropenem only根据

24、耐药表型分析耐药机制 classicalPenicillinaseAmpCMBLeffluxOprD493165213203*535*AMKS-SCIPS-RSPIPSRRRRSATMSSRSRSCAZSSRRRSFEPSS-RRSTCCSSRRRSCSLSSRRRSTZPSSRRRSIMPSSSR-(I/S)-(R/I)MEMSSSR-(R/I)-(I/S)ImipenemSelects for carbapenem resistance only(Permeability)MeropenemSelects for MDR phenotype(Permeability and efflux)

25、PenemsCephemsMeropenemFluoroquinolonesTetracyclineMacrolidesChloramphenicolTMP-SMXRifampicinFucidic acidKhler et al,1999,20005.如果是PDR-PA/AB避开细菌的耐药机制：避开细菌的耐药机制：妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶 氨曲南能逃离金属酶氨曲南能逃离金属酶 米喏环素、替加环素能逃离泵出机制米喏环素、替加环素能逃离泵出机制 亚胺培南亚胺培南R R，美罗培南能逃离美罗培南能逃离oprDoprD缺失，可能有活性缺失，可能有活性 美罗培南美罗培南R R，亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性 老药新用：粘菌素、多粘菌素对老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA/ABPDR-PA/AB有效有效粘菌素耐药的铜绿假单孢菌粘菌素耐药的铜绿假单孢菌 发生率低(5%)会发生，特别是使用高浓度吸入剂型的CF患者1.粘菌素或多粘菌素B2.舒巴坦3.替加环素、米诺环素、多西环素4.莫西沙星 98