降钙素原-脓毒症的快速诊断在临床感染管理中的应用课件.ppt
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- 降钙素 脓毒症 快速 诊断 临床 感染 管理 中的 应用 课件
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1、细菌感染、病毒感染的鉴别诊断细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染细菌感染/脓毒血症严重程度的判断脓毒血症严重程度的判断细菌感染细菌感染/脓毒血症治疗效果监测脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整(协助管理抗生素的使用)治疗策略的调整(协助管理抗生素的使用)ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症,并伴有至少脓毒血症
2、,并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(满足以下(满足以下2个或以上条件)个或以上条件)体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞Rangel-F
3、rausto et al,JAMA 1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量:0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus,Crit.Care Med.2001Moerer et al.,Int.Care Med.2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存机会改善生存机会:死亡率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU 47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率 临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准:发热、标准:发热、WBC计数、
4、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学:血培养血培养培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.Report of the 5th Toro
5、nto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008
6、 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量:分子量:14.5 kDa由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:55
7、78-84&05;146:2699-708 在病毒感染时,在病毒感染时,IFN-(-干干扰素扰素)大量产生,将会抑制大量产生,将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此,病毒感染时,因此,病毒感染时,PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性
8、的增长 在脓毒症情况下,在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind of hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP(p 0.05)PCT 集合的灵敏度:集合
9、的灵敏度:8888 集合的特异性:集合的特异性:8181CRP 集合的灵敏度:集合的灵敏度:7575 集合的特异性:集合的特异性:6767PCTIL-6CRPMller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004其它其它诊断诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗真的是真的是脓毒症吗脓毒症吗?2.0ng/ml不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释住院住院时情况时情况 8080岁男性岁男性;昏迷昏迷 体温体温:38.6:38.6 C C 血压血压90/55;P 11390/55;P 113;WBC
10、 4kWBC 4k 肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论问题问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICUICU的的第第三天三天 仍然使用插管仍然使用插管 体温低热体温低热 需要需要血管升压剂血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围(ng/mL)全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克
11、临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監監测测PCT,然,然后是后是每每日日監監测测在在6-24小时后小时后監監测测PCT,然,然后是后是每每日日監監测测每每日日監監测测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围(ng/mL)细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强
12、烈反对强烈反对 6-24小时后小时后監監控控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后小时后監監控控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式:临床诊断模式:体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数M
13、Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21All Pat.0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科儿科ICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children(PICU)CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态的儿对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势李建璋李建璋;陈世英陈世英;薛博仁薛博仁 台大台大急诊医学部急诊医学部;台大台大检验医学部检验医学部急诊科,按照急诊科,按照SIRS诊断标准
14、,怀疑有感染因素存在的患者诊断标准,怀疑有感染因素存在的患者进入急诊科后进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本小时内收集静脉血液样本VIDAS PCT进行进行PCT浓度检测浓度检测Shock 2008;29:322-327D ata 1Nonbacteremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacteremia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035P0.001P=0.029P=0.510vMean area AUC in previous
15、 studies of 0.78(95%CI 073083)PCT比比CRP、WBC体现出更体现出更好的诊断准确性好的诊断准确性The MEDS(Mortality for Emergency Department Sepsis)scoring system(急诊科急诊科)脓毒症死亡率预测评分系统脓毒症死亡率预测评分系统 Sharpirpo et al.Crit Care Med.2003;31:670-675 Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT to differentiate between bacterial and vi
16、ral meningitis in childrenPCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRP相比,相比,PCT有着更好的有着更好的浓度落差浓度落差Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile,viral infecti
17、onFebrile,no infectionAfebrile,no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.5 ng/ml)NT proBNP:200pg/ml(cut off 450 pg/mL)TnI:0.04 ug/L(cut off 0.16 ug/L)D-Dimer:416 ug/L(cut off 500 ug
18、/L)急诊生物标志物对临床医师帮助诊断急诊生物标志物对临床医师帮助诊断/鉴别急性呼吸困难鉴别急性呼吸困难5858岁老年男性岁老年男性进入急诊科时主要的临床症状进入急诊科时主要的临床症状 头晕、全身无力,间隙性上腹部疼痛、解黑便并伴头晕、全身无力,间隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有呕吐咖啡色物一天,近几天以来咳嗽并伴有黄色浓有呕吐咖啡色物一天,近几天以来咳嗽并伴有黄色浓痰痰等临床症状,但没有发热、畏寒等指征等临床症状,但没有发热、畏寒等指征基础性疾病:基础性疾病:糖尿病、肝硬化糖尿病、肝硬化基础生命指征基础生命指征:BT 36.7,HR 108/min,RR 20/min,BP 80/55mmHg胃
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