降糖药的临床应用课件.ppt

1、降糖药的临床应用降糖药的临床应用糖尿病治疗糖尿病治疗 维持生命维持生命 缓解症状，改善生活质量缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症防止微血管和大血管并发症使血糖正常使血糖正常使血脂正常使血脂正常控制血压控制血压戒烟戒烟降糖治疗降糖治疗的收益的收益Kumamoto Kumamoto 研究研究 强化治疗与常规治疗相比强化治疗与常规治疗相比:v 视网膜病变进展的相对风险降低视网膜病变进展的相对风险降低 67%67%v 临床神经病变的进展降低临床神经病变的进展降低64%64%v 肾病进展肾病进展降低降低 66%66%Kumamoto Trial.Diabetes Research and

2、Clinical Practice.2000;48:201-210降糖治疗降糖治疗的收益的收益UKPDS糖化血红蛋白每下降糖化血红蛋白每下降1%1%v 糖尿病相关死亡下降糖尿病相关死亡下降 21%21%v 心梗的发生下降心梗的发生下降 14%14%v 微血管并发症下降微血管并发症下降 37%37%v 中风的发生下降中风的发生下降 12%12%v 心衰的发生下降心衰的发生下降 16%16%UKPDS 35.BMJ 2000,321:405-12口服药物：双胍类口服药物：双胍类 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑唍二酮类 DPP-4抑制剂注射药物：胰岛素 GLP-1类似物 选择降

3、糖药物应注意的事项选择降糖药物应注意的事项v 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择肝病可影响药物选择v 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物v 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗v 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有效益比尚有待评估待评估v 严重高血糖的患者应首先采用胰

4、岛素降低血糖，减少发生严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案病情重新制定治疗方案中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，北京：北京大学医学出版社，2004.口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义 在在2 2型糖尿病人中，仅有型糖尿病人中，仅有15%15%30%30%的病人的病人发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，一年后，

5、这部分中多血糖控制标准。但是，一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在因此，这意味着在2 2型糖尿病发病型糖尿病发病1 1年后，年后，90%90%以上的病人必须使用口服降糖药。以上的病人必须使用口服降糖药。朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:192.糖尿病治疗药物学上的里程碑糖尿病治疗药物学上的里程碑v 磺脲类磺脲类 1957v 相继问世二代、三代磺脲类相继问世二代、三代磺脲类v 双胍类双

6、胍类 1957v-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1990 v 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 1997v DPPIV抑制剂抑制剂 2007 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈瑞格列奈(1997),(1997),那格列奈那格列奈(2000)(2000)朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.1:1-2.磺脲类药物作用机理v 刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 与与 细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合受体特异性结合 抑制抑制ATPATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，依赖性钾离子通道。钾离子外流，细细胞去极化，改变膜电位。胞去极化，改

7、变膜电位。钙离子通道开启。钙离子内流增加，钙离子通道开启。钙离子内流增加，细胞内结细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。抑制磷酸二脂酶活性。抑制磷酸二脂酶活性。cAMPcAMP水平增加，促进水平增加，促进B B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:192-193格列本脲（格列本脲（GlibenclamideGlibenclamide，优降糖）优降糖）为第二代磺脲类的第一个品种。为第二代磺脲类的第一个品种。半衰期较长

8、，约半衰期较长，约1010小时。口服后小时。口服后30分钟出现作用分钟出现作用,与与B B细细胞结合后缓慢释放胞结合后缓慢释放 ，持续作用时间长，持续作用时间长，约约1624小时小时。降糖效果较其他磺脲类药物强。降糖效果较其他磺脲类药物强。从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。*有胃肠道反应。有胃肠道反应。有肝脏毒性，并且是与用药剂量相关的。有肝脏毒性，并且是与用药剂量相关的。严重低血糖发生率高。严重低血糖发生率高。*可使体重中度增加。可使体重中度增加。对不同对不同K KATPATP通道相对缺乏特异性。通道相对缺乏特异性。JoslinsJoslins

9、Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列齐特（格列齐特（GliclazideGliclazide，达美康达美康）为中效磺脲类降糖类药，在血中持续作用时间可达为中效磺脲类降糖类药，在血中持续作用时间可达10-15小时小时 通过刺激胰岛通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素降低血糖水平，显著增加餐后胰岛素细胞分泌胰岛素降低血糖水平，显著增加餐后胰岛素和和c一肽分泌水平，对一肽分泌水平，对2型糖尿病，格列齐特可以恢复对葡萄糖作出型糖尿病，格列齐特可以恢复对葡萄糖作出反应的第一相胰岛素分泌高峰并增加第二相胰岛素分泌。可以观察到反应的

10、第一相胰岛素分泌高峰并增加第二相胰岛素分泌。可以观察到进餐后诱导或葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应明显增加。其疗效可持续进餐后诱导或葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应明显增加。其疗效可持续至治疗二年以上。至治疗二年以上。对大多数患者，一日服用对大多数患者，一日服用2次即可，最大剂量次即可，最大剂量240mg/日。日。格列齐特化学结构中含有氮杂环，因而具有不同手其它磺脲类药物的格列齐特化学结构中含有氮杂环，因而具有不同手其它磺脲类药物的血液生化特性：格列齐特直接抑制以下两个导致糖尿病血管并发症发血液生化特性：格列齐特直接抑制以下两个导致糖尿病血管并发症发生的途径，明显减少微血栓的形成：生的途径，明显减少微血栓

11、的形成：一部分抑制血小板凝聚和粘连，一部分抑制血小板凝聚和粘连，并减少血小板活性标记物并减少血小板活性标记物(血栓球蛋白，血栓烷血栓球蛋白，血栓烷B2)。一通过增加一通过增加t-PA活性，对血管内皮纤溶活性发挥作用。活性，对血管内皮纤溶活性发挥作用。朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:194.格列奇特缓释片（达美康格列奇特缓释片（达美康 缓释片）缓释片）v30mg/片。片。v起始量起始量3060mg,最大剂量最大剂量120mg/日。可日。可1次服用，也可分次服用，也可分2次服用。次服用。v2型糖尿病，体型偏瘦者，及年龄较大者首选。型

12、糖尿病，体型偏瘦者，及年龄较大者首选。v对使用每日对使用每日2次预混胰岛素或强化胰岛素治疗的次预混胰岛素或强化胰岛素治疗的患者，如果空腹血糖控制不佳，可加用达美康缓患者，如果空腹血糖控制不佳，可加用达美康缓释片。但一般要注意，如果没有肝肾禁忌的患者释片。但一般要注意，如果没有肝肾禁忌的患者通常先加用二甲双胍。通常先加用二甲双胍。格列吡嗪（格列吡嗪（GlipizideGlipizide，美吡达美吡达）吸收迅速、吸收迅速、13小时达血药浓度高峰，半衰期为小时达血药浓度高峰，半衰期为24时，时，生物利用完全，为速效、短效制剂。生物利用完全，为速效、短效制剂。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。应在

13、餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。起始量起始量2.5mg/2.5mg/次，次，2 23 3次次/日，日，最大量每日最大量每日30mg30mg。一般来讲，餐后血糖较高者，可应用格列吡嗪，在降低餐一般来讲，餐后血糖较高者，可应用格列吡嗪，在降低餐后血糖的基础上，也能很好降低空腹血糖。后血糖的基础上，也能很好降低空腹血糖。还有增强胰岛素作用，从而有效地降低血糖浓度和糖基化还有增强胰岛素作用，从而有效地降低血糖浓度和糖基化血红蛋白；并可改善血红蛋白；并可改善高脂血高脂血症，降低甘油三酯和胆固醇水症，降低甘油三酯和胆固醇水平，提高高密度脂蛋白平，提高高密度脂蛋白胆固醇胆固醇在总胆固醇中比率；还可抑在总胆

14、固醇中比率；还可抑制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解，因而对血管病变可能制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解，因而对血管病变可能有一定的防治作用。有一定的防治作用。JoslinsJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列吡嗪控释片（格列吡嗪控释片（GlipizideGlipizide XL XL，瑞易宁，瑞易宁）是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。每日一次，剂量为每日一次，剂量为5 520mg,20mg,可使全天血药浓度维可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平。持在一个

15、较稳定的水平。降糖作用与速效格列吡嗪相似。降糖作用与速效格列吡嗪相似。JoslinsJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717 Diabetes Mellitus.2007;41:717格列喹酮（格列喹酮（GliquidoneGliquidone，糖适平糖适平）迅速吸收。迅速吸收。口服后口服后2-32-3小时出现血药峰值，小时出现血药峰值，血浆半衰期为血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，属短效。属短效。主要由肝脏代谢，主要由肝脏代谢，代谢产物代谢产物95通过胆汁，由粪通过胆汁，由粪便排泄，经肾

16、脏排泄量不足便排泄，经肾脏排泄量不足5。对轻度肾功能损害患者可考虑应用对轻度肾功能损害患者可考虑应用。可与胰岛素联用。包括基础胰岛素（长效、中效）可与胰岛素联用。包括基础胰岛素（长效、中效）及预混胰岛素。及预混胰岛素。朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:194.格列美脲（格列美脲（GlimepirideGlimepiride，亚莫利亚莫利）对对细胞细胞KATP通道的选择性更强。通道的选择性更强。对心血管对心血管KATP通通道的作用格列齐特及道的作用格列齐特及格列吡嗪，格列吡嗪，故心血管的不良反故心血管的不良反应亦很少。应亦很少。口服

17、后口服后1 1小时浓度明显上升，小时浓度明显上升，2-32-3小时达峰值，但其降小时达峰值，但其降糖作用在糖作用在2424小时仍然存在，因为其代谢产物仍具有小时仍然存在，因为其代谢产物仍具有降糖活性。降糖活性。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。由1mg每天开始使用，每隔一周加1mg,最大剂量6mg每天。低血糖发生率低。低血糖发生率低。可与胰岛素联用。可与胰岛素联用。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718*Van der Wal PS,et al.Diabet Med 1997;14:556-563去极化Ca2+KATP+

18、Ca2+65 kDa（亚莫利）ATP 结合位点Kir 6.2SUR1140 kDa(传统磺脲类)不同的与磺脲类受体的结合位点亚莫利生理性促泌模式 创就卓越疗效和安全性Kramer W,et al.Biochim Biophys Acta.1994;1191(2):278-90与其它与其它磺脲类磺脲类药物不同，药物不同，亚莫利亚莫利与磺脲类受与磺脲类受体体 的的 65 kDa 亚单位相结合亚单位相结合 亚莫利通过拟胰岛素作用改善胰岛素抵抗CaveolinMeller,et al.Molecular Medicine 2000;6(11):907-33亚莫利亚莫利通过旁路激活胰岛素受体后途径，发挥

19、拟胰岛素作用，改善胰岛素抵通过旁路激活胰岛素受体后途径，发挥拟胰岛素作用，改善胰岛素抵抗抗亚莫利通过拟胰岛素作用改善胰岛素抵抗Meller,et al.Molecular Medicine 2000;6(11):907-33亚莫利亚莫利可以通过诱导可以通过诱导GLUT4去磷酸化，提高其在细胞膜上的表达，增加葡萄糖去磷酸化，提高其在细胞膜上的表达，增加葡萄糖转运，增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取。转运，增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取。亚莫利亚莫利对对GLUT4/去磷酸化的作用去磷酸化的作用亚莫利生理性促胰岛素分泌(mol/L)血糖浓度(mmol/L)胰岛素分泌量*(U/islet/45

20、min)00.511.522.5310010102.551020亚莫利血药浓度*分离的人胰岛亚莫利亚莫利的的生理性胰岛素分泌依赖于生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平血糖浓度水平Del Guerra,et al.Acta Diabetol 2000;37(3):139-41亚莫利同时促进、相的胰岛素分泌 基 线 相 相 剩余作用200 min 19 min 820 min 2140 min免疫反应胰岛素(U/mL)血糖从5 到 8.33 mmol/L(90 到 150 mg/dL)中度上升稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL)葡萄糖 70 M 格列美脲输注2002040010020030

21、0400500Gregorio F,et al.Acta Diabetol.1996;33(1):25-9kg2020-2525-3030体重的变化（体重的变化（kg）按BMI（kg/m2）分kgkgkg 亚莫利 早期治疗，有效降低超重和肥胖的糖尿病患者的体重n=22,045为期8周亚莫利不增加体重Scholz GH,et al.Clin Drug Invest 2001;21(9):597-604磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）

22、v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:195.非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类v诺和龙诺和龙瑞格列奈瑞格列奈v唐力唐力那格列奈那格列奈胰岛素促泌剂药物受体胰岛素促泌剂药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.

23、2甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）v与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，45455050分钟达峰值分钟达峰值 半衰期半衰期1 1小时左右，小时左右，3 34 4小时后作用基本消失。模小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌拟胰岛素的生理性分泌v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小小v主要通过肝脏代谢，形成主要通过肝脏代谢，形成 无降糖作用的产物

24、由胆无降糖作用的产物由胆汁排出汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞 格格 列列 奈奈 浓浓度度 (ngng/ml)/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：约半衰期：约1小时小时4-6小时被清除小时被清除8经肾排出经肾排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）参考参考SFDA批准的药品说明

25、书批准的药品说明书不同的胰岛素促泌剂的清除途径不同的胰岛素促泌剂的清除途径1 1诺和龙诺和龙 基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积造成药物在体内的蓄积 2 1.中国药品手册年刊中国药品手册年刊第八、九版，第八、九版，药品信息手册药品信息手册2003版版 2.Eur J Clin Pharmacol 2001;57:147-152.诺和龙临床应用方法诺和龙临床应用方法v初诊断初诊断2型糖尿病型糖尿病v肥胖者，与二甲双胍联用肥胖者，与二甲双胍联用v血糖显著升高者，可与胰岛素联用。包括基础胰血糖显著升高者，可与胰岛素联用。包括基础胰岛素、预混胰岛素。岛

26、素、预混胰岛素。瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法餐前服用餐前服用餐前服用餐前服用1.双胍类药物双胍类药物l种类种类 二甲双胍二甲双胍 苯乙双胍苯乙双胍l作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721双胍类双胍类l 对血糖的控制主要由于对空腹血糖的降低，对餐对血糖的控制主要由于对空腹血糖的降

27、低，对餐 后高血糖的降低作用不明显后高血糖的降低作用不明显l 轻度改善高甘油三脂血症，稍降低轻度改善高甘油三脂血症，稍降低LDLLDL胆固醇及胆固醇及 升高升高HDLHDL胆固醇胆固醇l 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻 度降低食欲有关度降低食欲有关二甲双胍二甲双胍Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721二甲双胍的临床应用二甲双胍的临床应用v肥胖者首选肥胖者首选v消瘦者，联合磺脲类或胰岛素消瘦者，联合磺脲类或胰岛素v和噻唑唍二酮类联用和噻唑唍二酮类联用v睡前加服，对控制空腹血糖有一定帮助睡前加服，对控制空腹血

28、糖有一定帮助双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应 消化道反应消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人多发于老年人 缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在维生素存在维生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐清除率肾功能下降：肌酐清

29、除率60ml/min 6.5%*饮食锻炼+OHA联合治疗 如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+OHA联合/胰岛素0123456如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+单一OHA诊断后的月数诊断后的月数6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*空腹空腹/餐前血浆葡萄糖餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL(6.0 mmol/L)（如果没有条件检测如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物联合治疗应选用作用机制互补的药物Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.新诊断新诊断T2DMT2DM患者血糖管理方案患者血糖管理方案糖尿病的胰岛

30、素治疗胰岛素分泌和代谢基础分泌：24 单位/天餐后分泌：2426 单位/天低血糖时(血糖30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟C肽:5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1 分钟;C肽外周血浓度是胰岛素的5倍时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;3

31、34:7770胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时间正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速出现快速分泌峰分泌峰,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱.反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q

32、快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60平均胰岛素平均胰岛素(nmol/l)0.200300306090120 1501802102

33、40时间时间(分钟分钟)Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者fmol/l60060 120 180 240 300服糖后时间服糖后时间603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素60060 120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素01202402 2型糖尿病患者型糖尿病患者正常人正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖60060120 180 240 3008内源性葡萄糖生成41260060 120 180 240 300服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患

34、者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖胰岛素使用适应证（1）1型糖尿病2型糖尿病l口服药无效者l急性并发症或严重慢性并发症l应激情况(感染,外伤,手术等)l严重疾病(如结核病)l肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（2）l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素强化（生理性）治疗方案v恢复胰岛素早期分泌v模拟正常人生理性胰岛素分泌模式2型糖尿病胰

35、岛素强化（生理性）治疗方案v三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物睡前NPH或长效胰岛素v胰岛素泵胰岛素强化治疗适应症v主要适应症v1型 DMv妊娠 DMv2型 DM-新诊断的2型糖尿病，血糖显著升高者 口服降糖药继发失效 简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可强化治疗胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重胰岛素强化治疗一日量分配早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%长效胰岛素：

36、先从10单位起始，逐渐加量，一般不超过全日用量的50%。口服药联合胰岛素治疗口服药联合胰岛素治疗v二甲双胍二甲双胍 无禁忌症时，可联合任意胰岛素治疗方案无禁忌症时，可联合任意胰岛素治疗方案 新诊断新诊断2型糖尿病，血糖显著升高，为提高患型糖尿病，血糖显著升高，为提高患者顺应性，肥胖者首选联合长效或中效胰岛素，者顺应性，肥胖者首选联合长效或中效胰岛素，即使尿酮体阳性（患者一般情况可）即使尿酮体阳性（患者一般情况可）餐后血糖升高明显者，短效或速效胰岛素联合餐后血糖升高明显者，短效或速效胰岛素联合二甲双胍（二甲双胍（1日日3次、次、2次或睡前）次或睡前）消瘦者在联合磺脲类效果不佳的情况下，可加消瘦者

37、在联合磺脲类效果不佳的情况下，可加用用 可同时联用噻唑唍二酮类可同时联用噻唑唍二酮类口服药联合胰岛素治疗口服药联合胰岛素治疗v拜糖平拜糖平 应用胰岛素治疗后，餐后血糖仍高的患者，特应用胰岛素治疗后，餐后血糖仍高的患者，特别是进食碳水化合物较多者、肥胖者别是进食碳水化合物较多者、肥胖者 解决皮下胰岛素吸收与胃肠道葡萄糖吸收不同解决皮下胰岛素吸收与胃肠道葡萄糖吸收不同步的问题步的问题 联合胰岛素强化、预混胰岛素及中效、长效胰联合胰岛素强化、预混胰岛素及中效、长效胰岛素均可岛素均可 可同时联合长效促泌剂或噻唑唍二酮类可同时联合长效促泌剂或噻唑唍二酮类口服药联合胰岛素治疗口服药联合胰岛素治疗v磺脲类磺

38、脲类 格列美脲格列美脲 可联合多种胰岛素治疗方案，尤其可联合多种胰岛素治疗方案，尤其胰岛素用量显著偏大者。可单独，也可联合二甲胰岛素用量显著偏大者。可单独，也可联合二甲双胍或噻唑唍二酮类双胍或噻唑唍二酮类 其他长效磺脲类：达美康缓释片、格列吡嗪控其他长效磺脲类：达美康缓释片、格列吡嗪控释片释片 短效：糖适平，适宜联合基础胰岛素短效：糖适平，适宜联合基础胰岛素口服药联合胰岛素治疗口服药联合胰岛素治疗v格列奈类格列奈类 典型联合方案：三餐前服用诺和龙，注射典型联合方案：三餐前服用诺和龙，注射1次次长效胰岛素或睡前中效胰岛素长效胰岛素或睡前中效胰岛素 预混胰岛素治疗时，根据餐后血糖调整服用的预混胰岛

39、素治疗时，根据餐后血糖调整服用的次数及剂量次数及剂量 单纯胰岛素强化方案不佳时，一般不作为首选。单纯胰岛素强化方案不佳时，一般不作为首选。在联用了二甲双胍或噻唑唍二酮类或长效促泌剂在联用了二甲双胍或噻唑唍二酮类或长效促泌剂后，仍然达不到血糖良好控制时，可加用，一般后，仍然达不到血糖良好控制时，可加用，一般仍联合二甲双胍或噻唑唍二酮类仍联合二甲双胍或噻唑唍二酮类口服药联合胰岛素治疗口服药联合胰岛素治疗v噻唑唍二酮噻唑唍二酮 在联合胰岛素治疗时，一般不单独使用，常联在联合胰岛素治疗时，一般不单独使用，常联合二甲双胍合二甲双胍 在联合胰岛素治疗时，尤应该注意患者的体重、在联合胰岛素治疗时，尤应该注意患者的体重、有无水肿有无水肿 可联合速效促泌剂如诺和龙，长效促泌剂格列可联合速效促泌剂如诺和龙，长效促泌剂格列美脲，这两种药没有增加体重的风险美脲，这两种药没有增加体重的风险