降血脂在脑卒中防治中的作用及前景课件.ppt

1、血脂是血中所含脂质的总称。血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：主要包括：胆固醇胆固醇 （Cholesterol TCCholesterol TC）甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG）还有：还有：磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。、脂肪酸等其他多种物质。血脂家族四兄弟是指：血脂家族四兄弟是指：TCTC、TGTG、LDL-LLDL-L、HDL-LHDL-L 或或 HDL-C HDL-C低下是冠心病的独立危险因素之一低下是冠心病的独立危险因素之一 HDL-CHDL-C每下降每下降1mg/dL1mg/dL，冠心病发生率便增加，冠心病发生率便增加3%3%

2、4%4%与单纯与单纯LDL-CLDL-C数值相比，总胆固醇（数值相比，总胆固醇（TCTC或或LDL-CLDL-C）与与HDL-CHDL-C的比值为预测冠心病危险更好的指标的比值为预测冠心病危险更好的指标 Framingham Heart StudyFramingham Heart Study 临床资料和流行病学临床资料和流行病学:TC TC与脑出血存在负相关与脑出血存在负相关,且其总胆固且其总胆固醇水平低于醇水平低于2.3mm/L 2.3mm/L 的人群出血性脑卒中的人群出血性脑卒中发生率高。这与发生率高。这与TC TC 降低使降低使RBC RBC 的脆性的脆性,血血管通透性增加有关。管通透性

3、增加有关。脂蛋白（脂蛋白（a a）脂蛋白（脂蛋白（a a）是类似）是类似LDLLDL组成但含有载脂蛋白（组成但含有载脂蛋白（a a）的脂蛋白。血浆脂蛋白（的脂蛋白。血浆脂蛋白（a a）浓度是变化的，并且）浓度是变化的，并且在普通人群中的分布是不对称的（人群中大约在普通人群中的分布是不对称的（人群中大约9090的血清含量小于的血清含量小于300mg/L300mg/L），偶尔在患者中可高），偶尔在患者中可高达达20000mg/L20000mg/L，并有很强的遗传性。代谢异常、药，并有很强的遗传性。代谢异常、药物的药理学作用、应激反应、以及糖尿病、肿瘤物的药理学作用、应激反应、以及糖尿病、肿瘤等慢性

4、疾病，都能够影响血液循环中脂蛋白（等慢性疾病，都能够影响血液循环中脂蛋白（a a）的浓度。的浓度。脂蛋白（脂蛋白（a a）致动脉粥样硬化的机制：）致动脉粥样硬化的机制：（1 1）脂蛋白（）脂蛋白（a a）类似纤溶酶原但缺乏酶的活性，）类似纤溶酶原但缺乏酶的活性，它可能为纤溶酶的竞争抑制剂，因而增加血栓形它可能为纤溶酶的竞争抑制剂，因而增加血栓形成。成。（2 2）脂蛋白（）脂蛋白（a a）可刺激平滑肌细胞增生，并与）可刺激平滑肌细胞增生，并与纤维蛋白紧密结合，在斑块内形成骨架，使平滑纤维蛋白紧密结合，在斑块内形成骨架，使平滑肌细胞更易聚集肌细胞更易聚集55。越来越多的研究资料表明：越来越多的研究

5、资料表明：血浆中高浓度脂蛋白（血浆中高浓度脂蛋白（a a）是动脉粥样硬化、）是动脉粥样硬化、冠心病及缺血性脑血管病的一个独立危险因素。冠心病及缺血性脑血管病的一个独立危险因素。高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL(HDLC)C)目前，有很多研究证实脑血栓形成患者有显著低目前，有很多研究证实脑血栓形成患者有显著低的的HDLHDLC C。HDL-C HDL-C目标水平目标水平40mg/dL(1mmoL/L);40mg/dL(1mmoL/L);升高升高HDL-CHDL-C与降低与降低LDL-CLDL-C同样重要同样重要;HDL-C40mg/dL(1mmol/L)HDL-C40mg/dL(1m

6、mol/L)应该作为应该作为CHDCHD患患者者 和和CHDCHD高危患者的治疗目标。高危患者的治疗目标。HDL-CHDL-C低下、高低下、高TGTG、sLDLsLDL升高的脂质三联征升高的脂质三联征也称为致动脉粥样硬化特征性血脂谱。也称为致动脉粥样硬化特征性血脂谱。血胆固醇与脑卒中的关系血胆固醇与脑卒中的关系PSC Lancet 1995;346:1647PSC Lancet 1995;346:1647脑出血和脑栓塞与胆固醇及血压的关系脑出血和脑栓塞与胆固醇及血压的关系(1/1000)(1/1000)Iso H,et al.N EnglIso H,et al.N Engl J Med 198

7、9;320:904 J Med 1989;320:904TC(mg/dl)TC(mg/dl)DBP90mmHg DBP=90mmHg DBP=90mmHg 脑出血脑出血(率率,1/1000),1/1000)脑栓塞脑栓塞(率率,1/1000),1/1000)脑出血脑出血(率率,1/1000),1/1000)脑栓塞脑栓塞(率率,1/1000),1/1000)160=280=2801.751.752.512.514.834.8310.6910.69粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期血浆脂质损伤并进入血浆脂质损伤并进入内皮，在内膜下间隙内皮，在内膜下间隙沉着沉着单核细胞与内皮

8、粘附单核细胞与内皮粘附并进入内皮，转化成并进入内皮，转化成巨噬细胞，摄入大量巨噬细胞，摄入大量脂质形成泡沫细胞脂质形成泡沫细胞 粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期血管平滑肌细胞受血管平滑肌细胞受到脂质及细胞因子到脂质及细胞因子的影响，增殖迁移，的影响，增殖迁移，摄入脂质后也形成摄入脂质后也形成泡沫细胞；泡沫细胞；纤维组织增生，包纤维组织增生，包围各种增生的细胞围各种增生的细胞和脂质，形成斑块；和脂质，形成斑块；粥样斑块期粥样斑块期纤维斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期脂斑脂纹期斑块内部组织发生斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，质形成粥样物质，并有

9、钙质沉积并有钙质沉积 ，形成粥样斑块。形成粥样斑块。4代表药：洛伐他汀代表药：洛伐他汀,辛伐他汀辛伐他汀,普伐他汀普伐他汀,氟伐他汀氟伐他汀,阿伐他汀阿伐他汀4调脂疗效：调脂疗效：TC TC TG TG4适适 应应 症：症：高胆固醇血症高胆固醇血症4副副 作作 用：用：肝功能异常、肝功能异常、部分部分CPK/AKPCPK/AKP（较严重的出现横纹肌溶解症）（较严重的出现横纹肌溶解症）改善内皮功能改善内皮功能抑制平滑肌细胞增殖、迁移抑制平滑肌细胞增殖、迁移增加斑块中胶原蛋白含量增加斑块中胶原蛋白含量抑制泡沫细胞形成抑制泡沫细胞形成抗炎作用、稳定斑块抗炎作用、稳定斑块更有效防治动脉粥样硬化更有效防

10、治动脉粥样硬化他汀类调脂治疗试验汇总分析他汀类调脂治疗试验汇总分析Law MR et al.BMJ 2003;326:1427Law MR et al.BMJ 2003;326:1427 入选试验入选试验5858项，他汀组项，他汀组7635976359例，对照组例，对照组7196271962例；例；他汀组他汀组IHDIHD事件事件54405440例，对照组例，对照组IHDIHD事件事件71027102例例 5656项试验报告脑卒中事件，共报告项试验报告脑卒中事件，共报告33193319例脑卒中例脑卒中事件事件LDL-CLDL-C下降下降1mmol/L1mmol/L与与IHDIHD下降的关系下降

11、的关系Law MR et al.BMJ 2003;326:1427Law MR et al.BMJ 2003;326:1427试验时间（年）试验时间（年）危险下降（危险下降（%）可信限可信限1 111114-184-182 2242417-3017-303-53-5333328-3728-37=6=6363626-4526-45LDL-CLDL-C下降下降1mmol/L1mmol/L与脑卒中下降的关系与脑卒中下降的关系Law MR et al.BMJ 2003;326:1427Law MR et al.BMJ 2003;326:1427卒中类型卒中类型事件数事件数危险下降危险下降%队列研究估计

12、队列研究估计的危险下降的危险下降%所有卒中所有卒中33193319-20-20*(-26-14)(-26-14)-有有CBVDCBVD者的所有卒中者的所有卒中23112311-22-22*(-28-16)(-28-16)-无无CBVDCBVD者的所有卒中者的所有卒中752752-6(-2214)-6(-2214)-6-6栓塞性卒中栓塞性卒中12041204-28-28*(-35-20)(-35-20)-15-15*出血性卒中出血性卒中149149-3(-3540)-3(-3540)1919*致命性卒中致命性卒中678678-2(-1716)-2(-1716)0 0非致命性卒中非致命性卒中251

13、92519-23-23*(-26-16)(-26-16)-7-7LDL-CLDL-C下降下降1mmol/L1mmol/L与脑卒中下降的关系与脑卒中下降的关系Law MR et al.BMJ 2003;326:1427Law MR et al.BMJ 2003;326:1427卒中类型卒中类型事件数事件数危险下降危险下降%队列研究估计队列研究估计的危险下降的危险下降%所有卒中所有卒中33193319-20-20*(-26-14)(-26-14)-有有CBVDCBVD者的所有卒中者的所有卒中23112311-22-22*(-28-16)(-28-16)-无无CBVDCBVD者的所有卒中者的所有卒中

14、752752-6(-2214)-6(-2214)-6-6栓塞性卒中栓塞性卒中12041204-28-28*(-35-20)(-35-20)-15-15*出血性卒中出血性卒中149149-3(-3540)-3(-3540)1919*致命性卒中致命性卒中678678-2(-1716)-2(-1716)0 0非致命性卒中非致命性卒中25192519-23-23*(-26-16)(-26-16)-7-7调脂治疗与卒中预防汇总分析调脂治疗与卒中预防汇总分析Corvol JC et al.Arch IntrenCorvol JC et al.Arch Intren Med Med 2003;163:669

15、2003;163:669 进入汇总分析的标准为进入汇总分析的标准为:随机安慰剂对照试验随机安慰剂对照试验,试试验须提供脑卒中发病率报告验须提供脑卒中发病率报告,一级预防和二级预防一级预防和二级预防均包括在内均包括在内 汇总试验汇总试验3838项项,平均随访平均随访4.74.7年年,试验组试验组3994339943例例,对对照组照组4321843218例例,报告脑卒中试验组报告脑卒中试验组672672例例,对照组对照组939939例例不同调脂治疗措施对预防卒中的作用比较不同调脂治疗措施对预防卒中的作用比较Corvol JC et al.Arch IntrenCorvol JC et al.Arc

16、h Intren Med 2003;163:669 Med 2003;163:669措施措施试验人试验人数数 相对危险相对危险 P P值值其他措施其他措施342134210.9980.998（0.621.600.621.60）0.9950.995膳食调控膳食调控174117410.603 0.603（0.321.080.321.08）0.110.11非他汀类药物非他汀类药物32550325500.926 0.926（0.791.080.791.08）0.320.32他汀类药物他汀类药物32684326840.756 0.756（0.660.870.660.87）0.010.01总体总体7039

17、6703960.8280.828 0.010.01一级、二级预防中各种调脂治疗预防卒中的作用比较一级、二级预防中各种调脂治疗预防卒中的作用比较Corvol JC et al.Arch IntrenCorvol JC et al.Arch Intren Med 2003;163:669 Med 2003;163:669试验人数试验人数相对危险相对危险P P值值一级预防一级预防28553285530.9500.9500.670.67二级预防二级预防41843418430.8050.805 0.001 0.001总体总体70396703960.8280.828 0.001 0.001一级、二级预防中

18、他汀调脂治疗预防卒中的作用比较一级、二级预防中他汀调脂治疗预防卒中的作用比较Corvol JC et al.Arch IntrenCorvol JC et al.Arch Intren Med 2003;163:669 Med 2003;163:669试验人数试验人数相对危险相对危险P P值值一级预防一级预防796179610.8500.8500.400.40二级预防二级预防24723247230.7430.743 0.001 0.001总体总体32684326840.7560.756 3.5mmol/L,TC3.5mmol/L,并有以下病史者：并有以下病史者：非致死性脑卒中；非致死性脑卒中；

19、TIATIA；颈动脉内膜剥离术后；颈动脉内膜剥离术后；冠心病；其他动脉闭塞性疾病；糖尿病；冠心病；其他动脉闭塞性疾病；糖尿病；6565岁且岁且在治疗的高血压；在治疗的高血压；HPSHPS研究研究LDL-CLDL-C下降结果下降结果HPSHPS研究协作组研究协作组 Lancet 2004Lancet 2004；363363：757757 最后最后LDL-CLDL-C (mmol(mmol/L)/L)例数例数SimvastaSimvastatintinPlacebPlacebo o差值差值有脑血管病史有脑血管病史者者328032802.42.43.33.3-0.9-0.9无脑血管病史无脑血管病史者

20、者17256172562.32.33.23.2-1.0-1.0LDL-CLDL-C下降与主要心血管事件的关系下降与主要心血管事件的关系HPSHPS研究协作组研究协作组 Lancet 2004Lancet 2004；363363：757757S S组组P P组组RRRRP P值值主要冠脉主要冠脉事件事件8.7%8.7%11.8%11.8%0.730.730.00010.0001所有卒中所有卒中 4.3%4.3%5.7%5.7%0.750.750.00010.0001再血管化再血管化 9.1%9.1%11.7%11.7%0.760.760.00010.0001所有血管所有血管事件事件19.8%19

21、.8%25.2%25.2%0.760.760.00010.0001LDL-CLDL-C下降与脑卒中的关系下降与脑卒中的关系HPSHPS研究协作组研究协作组 Lancet 2004Lancet 2004；363363：757757S S组组P P组组RRRRP P值值缺血性卒缺血性卒中中290290（2.8%2.8%）409409（4.0%4.0%）0.700.700.00010.0001出血性卒出血性卒中中5151（0.5%0.5%）5353（0.5%0.5%）0.950.950.80.8严重或致严重或致命性卒中命性卒中138138（1.3%1.3%）170170（1.3%1.3%）0.810

22、.810.060.06轻中度卒轻中度卒中中258258（2.5%2.5%）365365（3.6%3.6%）0.700.700.00010.0001全部卒中全部卒中444444（4.3%4.3%）585585（5.7%5.7%）0.750.750.00010.0001他汀药预防卒中与治疗时间的关系他汀药预防卒中与治疗时间的关系HPSHPS研究协作组研究协作组 Lancet 2004Lancet 2004；363363：757757年年S S组组P P组组RRRRP P植植1 10.8%0.8%1%1%0.80.8=0.30=0.302 20.8%0.8%1.3%1.3%0.700.700.004

23、0.0043 30.8%0.8%1.2%1.2%0.750.750.0010.0014 40.9%0.9%1.2%1.2%0.720.720.0010.050.05总体总体4.3%4.3%5.7%5.7%0.750.750.00010.0001Patients 65-75 years StrokeMajor coronary event*Coronary death or non-fatal myocardial infarctionEffects of Statins on Stroke and Coronary Events in Older Patients-the CARE Trial

24、Source:Lewis et al.for the CARE Investigators;Ann Int Med.1998,129:681-689Number needed to treat for 5 years to prevent 1 eventPatients 65 yearsStrokeMajor coronary event*Coronary death or non-fatal myocardial infarction*p0.05 for Pravastatin vs Placebo*death from CAD,nonfatal MI,CABG,or PTCA 降脂治疗在脑

25、卒中防治中的作用已逐渐受到降脂治疗在脑卒中防治中的作用已逐渐受到人们的重视。他汀类药物可以有效降低脑卒中患人们的重视。他汀类药物可以有效降低脑卒中患者的血脂水平，同时还具有保护脑及血管的作用。者的血脂水平，同时还具有保护脑及血管的作用。他汀类调脂药物预防脑卒中的机制他汀类调脂药物预防脑卒中的机制Corvol JC et al.Arch IntrenCorvol JC et al.Arch Intren Med Med 2003;163:6692003;163:669 降低血液中胆固醇的浓度降低血液中胆固醇的浓度 抗炎作用抗炎作用 抗血栓作用抗血栓作用 神经保护作用神经保护作用 斑块稳定作用斑块

26、稳定作用 改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能氟伐他汀试验氟伐他汀试验(LIPS)(LIPS)安全性结果安全性结果SerruysSerruys PW et al.JAMA2002;287:3215 PW et al.JAMA2002;287:3215氟伐他汀组氟伐他汀组（80mg)80mg)安慰剂组安慰剂组各种原因停药各种原因停药21.2%21.2%24.0%24.0%肌酶升高肌酶升高0 03 3例例肝酶升高肝酶升高1.2%1.2%0.4%0.4%癌症发生癌症发生14/84414/844（1.7%1.7%）18/83318/833（2.1%2.1%）非心血管死亡非心血管死亡2323（2.3%2.3

27、%）2525（3.0%3.0%）LIPIDLIPID研究的卒中终点研究的卒中终点Years19%reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin0 1 2 3 4 5 6 76%4%2%0%Cumulative RiskThe LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-1357HPSHPS卒中亚组分析卒中亚组分析*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protect

28、ion Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.中风类别中风类别所有中风所有中风缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.0001降低降低24%p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和危险性比值和95%95%可信区间可信区间 舒降之舒降之安慰剂安慰剂更好更好更好更好MIRACL:MIRACL:致死和非致死卒中致死和非致死卒中00.511.520481216从双盲研究开始到发生事件的时间从双盲研究开始到发生事件的时间(周周)累计事件发生率累计事件发生率(%)相对危险相对危险

29、=0.50p=0.045阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂1.6%0.8%JAMA 2001;285:1711-8降低降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236立普妥立普妥 10 mg事件数事件数 89安慰剂安慰剂事件数事件数 121Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT ASCOT 研究：研究：阿托伐他汀显著降低脑卒中危险阿托伐他汀显著降低脑卒中危险LDLLDL每减少每减少1.0mmol/l1.0mmol/l卒中危险性变化卒中危险性变化降脂对肾病的影响降脂对肾病的影响 肾病与心血管疾病肾病与心血管疾病 肾病患者的心血管危险性肾

30、病患者的心血管危险性 降脂治疗在肾病中的益处降脂治疗在肾病中的益处透析病人预后情况透析病人预后情况Circulation.2003;108:2154.CKDCKD的传统和非传统的心血管危险因素的传统和非传统的心血管危险因素传统传统老年老年男性男性高血压高血压LDL-C升高升高HDL-C降低降低糖尿病糖尿病吸烟吸烟体力不活动体力不活动绝经后绝经后冠心病家族史冠心病家族史左室肥大左室肥大Circulation.2003;108:2154.)非传统非传统蛋白尿蛋白尿同型半胱氨酸同型半胱氨酸LP(A)脂蛋白残粒脂蛋白残粒贫血贫血钙钙/磷代谢异常磷代谢异常细胞外液体超负荷细胞外液体超负荷电解质紊乱电解质

31、紊乱氧化应激氧化应激炎症炎症CRP)营养不良营养不良血栓倾向血栓倾向睡眠失调睡眠失调NO/内皮素失衡内皮素失衡降脂与糖尿病降脂与糖尿病 糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病 糖尿病的血脂异常糖尿病的血脂异常 糖尿病的降脂治疗糖尿病的降脂治疗动脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病 8080死于糖尿病者有动脉粥样硬化死于糖尿病者有动脉粥样硬化 7575为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 2525为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病 7575住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 5050新诊断的新诊断的2 2型糖尿病者有冠心病型糖尿病者有冠心病Haffner

32、SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.012345678020406080100非糖尿病患者无心梗史非糖尿病患者无心梗史 (n=1,304)糖尿病患者无心梗史糖尿病患者无心梗史(n=890)非糖尿病患者有心梗史非糖尿病患者有心梗史(n=69)糖尿病患者有心梗史糖尿病患者有心梗史(n=169)生存率生存率(%)年年高危和中高危患者，应将高危和中高危患者，应将LDL-CLDL-C下降下降30%30%40%40%；LDL-CLDL-C每降每降1%1%，CHDCHD危险就下降危险就下降1%1%；要使要使LDL-C100 mg/dLLDL-C100 mg/dL，约

33、，约50%50%以上的患者需要增加常以上的患者需要增加常规用药量或合并用药规用药量或合并用药若高危患者（如糖尿病或代谢综合征），若高危患者（如糖尿病或代谢综合征），LDL-CLDL-C升高并升高并发发TGTG增高及增高及HDL-CHDL-C降低时，可考虑他汀类辅用贝特类或降低时，可考虑他汀类辅用贝特类或烟酸类等药物；烟酸类等药物；他汀类每日常用剂量：阿托伐他汀他汀类每日常用剂量：阿托伐他汀10mg,10mg,洛伐他汀洛伐他汀40mg,40mg,普伐他汀普伐他汀40mg,40mg,辛伐他汀辛伐他汀202040mg,40mg,氟伐他汀氟伐他汀404080mg,80mg,罗苏伐他汀罗苏伐他汀5 51

34、0mg,10mg,降低降低LDL-CLDL-C水平，低比高好，但应权衡利弊、费用及水平，低比高好，但应权衡利弊、费用及副作用；副作用；强调配合治疗性生活方式改善（强调配合治疗性生活方式改善（TLCTLC），因为有以下），因为有以下益处：益处：使使LDL-CLDL-C下降、下降、HDL-CHDL-C升高、升高、TGTG降低、改善糖尿降低、改善糖尿病及对抗炎症；病及对抗炎症；即使即使65658080岁的低危病人，与年轻患者的调脂目标相岁的低危病人，与年轻患者的调脂目标相同，而且对他汀类药物的耐受性好；同，而且对他汀类药物的耐受性好；非非HDL-CHDL-C的目标水平等于，相应的的目标水平等于，相应

35、的LDL-CLDL-C加加30mg/dL30mg/dL。它代表着它代表着TGTG与与HDL-CHDL-C水平的综合改变。水平的综合改变。小小 结结 在我国当前心血管危险因素特别是肥胖及高在我国当前心血管危险因素特别是肥胖及高胆固醇血症不断上升的情况下，在积极预防冠心胆固醇血症不断上升的情况下，在积极预防冠心病上升的同时，还需特别注意防止缺血性脑卒中病上升的同时，还需特别注意防止缺血性脑卒中发病率的上升。发病率的上升。有效防止脑卒中发病率的上升的措施应该包有效防止脑卒中发病率的上升的措施应该包括降低血胆固醇水平、降低血压、抗血小板治疗括降低血胆固醇水平、降低血压、抗血小板治疗及戒烟等。及戒烟等。高血胆固醇血症的检出、治疗和控制的现状高血胆固醇血症的检出、治疗和控制的现状不容乐观，我们应该更加积极的推广各种降胆固不容乐观，我们应该更加积极的推广各种降胆固醇的措施，特别是他汀类降脂药物的合理应用。醇的措施，特别是他汀类降脂药物的合理应用。