阿片联合辅助药物治疗难治性癌痛课件.pptx

1、关云长刮骨疗伤 麻醉学科起源于疼痛治疗2022-12-19 病人说痛，就是痛病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。病人说有多痛，就有多痛。Margo McCaffery，1968疼痛第五大生命指征疼痛第五大生命指征1.1995年美国疼痛学会提出2.2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出3.2002年第10届IASP大会专家共识历年世界疼痛日历年世界疼痛日(每年十月第三个周一每年十月第三个周一)主题主题2004年：免除疼痛是患者的基本权利 2005年：疼痛无忧,幸福相伴2006年：关注老年疼痛 2007年：关注女性疼痛2008年：抗击癌症痛 2009年：不痛-才能生活得更好！

2、2010年：关注急性痛 2011年：关注老年疼痛2012年：关注内脏痛 2013年：口面痛2014年：神经病理性疼痛 神经系统中枢神经系统周围神经系统脑脊髓内脏神经躯体神经感觉神经(传入神经)运动神经(传出神经)交感神经副交感神经根据神经元的功能和传导方向将神经元分为：感觉神经元运动神经元联络神经元神经纤维：神经元较长的突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维突触：是神经元与神经元之间或神经元与效应器之间及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递。机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放致痛因子PG、K+、5-HT、缓激肽、组胺、P物质等皮肤、内脏、肌肉

3、、骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑 有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛感受器为游离的神经末梢。A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。花生四烯酸花生四烯酸PGE2PGE2炎症反应炎症反应交感神经传出纤维交感神经传出纤维初级伤害性感觉纤维初级伤害性感觉纤维伤害性感受器的激活伤害性感受器的激活感觉纤维感觉纤维感觉纤维感觉纤维Copyright R.Sinatra MD 2002血管血管PGE2外周敏化外周敏化15缓激肽前列腺素P物质组胺背根神经节伤害性信号脊髓P物质血管促进肿胀肥大细胞伤

4、害性信号16机械性痛觉过敏区红肿区烧伤区组织致敏 致敏介质 受损组织释放的PG 炎症浸润细胞释放的白介素-1 缓激肽 神经生长因子(NGF)伤害性感受器敏感化刺激阈值降低 为保护受损部位而做出适应性反应Transmission at DH至背索核团、类机械刺激性感受器A、C类伤害性感受器、温觉感受器、机械性刺激感受器、内脏传入神经至前角(1965,1983)至背侧柱至脊髓丘脑束投射神经元中间神经元C纤维（伤害性信号）脊髓背角A或A轴突（非机械性伤害受体）Melzak&Wall的疼痛闸门学说阿片类物质增强机体疼痛防御能力 阿片类物质使机体重获平衡Pain Memory-Origin,Avoida

5、nce,and Removal.Deutsches rzteblatt 42,2725-2730,2001疼痛刺激抑制性中间神经元阿片类物质去极化Mg2+阻断阿片受体阿片类物质应用阿片类物质治疗疼痛早期给予足量阿片类物质治疗可达到镇痛和预防的双重功效强化疼痛防御机制抑制敏化Sandkhler,J.:Pain Memory-Origin,Avoidance,and Removal.Deutsches rzteblatt 42,2725-2730,2001阿片类物质突触前/后抑制大脑脊髓脊髓外周外周应用阿片类物质治疗疼痛 阿片类物质减少传递至脊髓的伤害性冲动 阿片类物质抑制神经细胞的过度敏化 阿片

6、类物质用于治疗疼痛 阿片类物质阻碍疼痛记忆的形成突触前抑制突触后抑制阿片受体阿片类物质阿片类药物治疗：预防和治疗Sandkhler,J.:Pain Memory-Origin,Avoidance,and Removal.Deutsches rzteblatt 42,2725-2730,20011.2.3 镇痛作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：作用于外周神经的阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼

7、痛抑制作用曲马多作用机制：弱的阿片受体作用抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取治疗神经痛治疗神经痛大多需联合用药大多需联合用药不同神经痛需要滴定不同神经痛需要滴定不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药关注副作用关注副作用骨转移疼痛特点骨转移疼痛特点n减少骨破坏，尽量消除骨骼上的病灶，并且使骨结构修复到正常n防止骨结构破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等n控制疼痛，防止骨相关事件、及提高患者的生存质量 n其中改善骨结构的正常功能是治疗的重点其中改善骨结构的正常功能是治疗的重点 应逐步调整阿片类

8、药物的剂量以最大程度减轻副作用，获取最佳的治有效性果 在随机治疗方案中，通常选用固定剂量疗法。阿片类药物对神经病理性疼痛有效 通过适当的特殊处理能够有效控制阿片类药物的大部分副作用（例如：使用一些兴奋剂进行肠道症状的预防性治疗）了解成瘾、耐受、生理依赖以及假性成瘾的区别阿片类药物用于神经病理性疼痛的治疗原则*PP0.0010.001 安慰剂与药物比较安慰剂与药物比较*Raja et al.,Neurology 20021.Eisenberg E,McNicol ED,Carr D.JAMA 2005;293:30435250-500No.No.OxyContin,diabetic neurop

9、athyCR-Morphine,phantom limbLow-dose Methadone,mixed neuropathicMorphine,PHNOxyContin,PHNOxyContin,diabetic neuropathyFavoursControlFavoursOpioidPost treatmentPain IntensityMean(SD)Post treatmentPain IntensityMean(SD)OpioidPlacebo53.00(26.00)40.00(12.00)64.00(19.00)60.00(20.00)54.00(25.00)46.70(26.9

10、0)41.00(27.00)33.00(16.00)60.00(20.00)44.00(24.00)35.00(25.00)26.30(24.70)771219763836258821219763836263Source强度（强度（100mm VAS）Ref:Watson CP et al.,Pain 2003；105：71-78结果显示：与安慰剂相比，奥施康定结果显示：与安慰剂相比，奥施康定可显著降低糖尿病所引起的各种末梢可显著降低糖尿病所引起的各种末梢神经痛，包括：持续疼痛、短时疼痛及皮肤疼痛。（神经痛，包括：持续疼痛、短时疼痛及皮肤疼痛。（P0.0001P0.0001）051015202

11、53035404550 持续疼痛持续疼痛 短时疼痛短时疼痛 皮肤疼痛皮肤疼痛P50%疼痛缓解)三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂2.32.32.52.53.23.20 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5加巴喷丁加巴喷丁奥施康定奥施康定安慰剂对照研究统计获得一例安慰剂对照研究统计获得一例50%50%疼痛缓解所需的治疗人数疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)NNT)结果显示：结果显示：使用使用奥施康定奥施康定的的NNTNNT是是2.5,2.5,即每治疗即每治疗2.52.5个人，就有个人，就有一例可获得一例可获得50%50%的疼痛缓解，优于加巴喷丁治疗方案的疼痛缓解，优于加巴喷丁

12、治疗方案阿片类药物的不良事件阿片类药物的不良事件(NNH)NNHEisenberg et al.,JAMA 2005 脱落脱落呕吐呕吐 便秘便秘恶心恶心 困倦困倦眩晕眩晕*无肝脏、肺、肾源性疼痛无肝脏、肺、肾源性疼痛肝脏和胆囊肝脏和胆囊小肠小肠卵巢卵巢阑尾阑尾输尿管输尿管肺和隔膜肺和隔膜心脏心脏胃胃胰脏胰脏结肠结肠膀胱膀胱肾脏肾脏肝脏和胆囊肝脏和胆囊常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等 内脏痛觉超敏的表现内脏痛觉超敏的表现n内脏痛觉超敏内脏痛觉超敏n内脏内脏汇聚内脏内脏汇聚牵涉性的内脏痛觉超敏异常性疼痛牵涉性的内脏痛觉超敏异常性疼痛n内脏躯体汇聚

13、内脏躯体汇聚牵涉性的皮肤痛觉超敏异常性疼痛牵涉性的皮肤痛觉超敏异常性疼痛牵涉性的肌肉痛觉超敏异常性疼痛牵涉性的肌肉痛觉超敏异常性疼痛内脏痛与阿片类药物内脏痛与阿片类药物 曲马多曲马多抗抑郁药抗抑郁药(TCA/SSRI)(TCA/SSRI)5-HT4 5-HT4 激动剂激动剂NMDA NMDA 拮抗剂拮抗剂加巴噴丁加巴噴丁/pregabalin/pregabalin阿片类受体的类型阿片类受体的类型 m m-受体受体:m m1,m m2 -受体受体:1,2 k k-受体受体:k k1,k k2,k k3Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all r

14、eceptors药物名称药物名称受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替啶派替啶+-通过动物通过动物(临床前临床前)试验比较试验比较奥施康定奥施康定和吗啡对内脏痛的作用和吗啡对内脏痛的作用实验性疼痛研究实验性疼痛研究药物调节药物调节 奥施康定奥施康定15mg 吗啡吗啡30mg皮肤皮肤内脏内脏健康受试者健康受试者疼痛疼痛评估评估诱导诱导肌肉肌肉夹夹 压压主要皮肤痛主要皮肤痛主要肌肉痛主要肌肉痛多模型内脏刺激多模型内脏刺激超声探超声探针针电极线电极线温度感温度感受器受器电刺激电刺激酸酸温度温度超声晶体超声晶体扩张扩张粘膜粘膜（温度、电）（温度、电）环形肌

15、环形肌肠肌神经丛肠肌神经丛（机械、电）（机械、电）纵纵 肌肌近端压力近端压力压力记压力记录管道录管道Drewes et al.,2006麦氏神经丛麦氏神经丛(电电)水循环水循环管道管道 奥施康定奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内脏痛奥施康定对于机械诱发性内脏痛奥施康定（和和受体受体激动剂）的效果激动剂）的效果优于吗啡（优于吗啡（受体激动剂受体激动剂 ）*与安慰剂相比与安慰剂相比#与吗啡相比与吗啡相比安慰剂安慰剂奥施康定奥施康定吗啡吗啡Ref:Staah et al.Pain 2006;123:28-36食管扩张痛阈值（内脏）食管扩张痛阈值（内脏）分钟阈值改变阈值改变（100%100%）0306090020406080100120140*#*#*#*