问诊、病史采集(蒋云生)课件.ppt

蒋蒋 云云 生生 教教 授授中南大学湘雅第二临床学院中南大学湘雅第二临床学院l一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程1、一般项目：l姓名 民族l年龄 职业l性别 入院日期l婚否 病史叙述者l籍贯 住址l提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）或绝经年龄或绝经年龄4 4、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全，氮质血症期肾功能不全，氮质血症期并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压合并症诊断合并症诊断 消化性溃疡消化性溃疡慢性肾小球慢性肾小球