重症的识别及处理课件.ppt

1、嘉兴市第二医院重症医学科王庆宇突发、复杂、多变、不可预测，时限紧迫，病情进展快、预后差 脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝、严重脑挫裂伤、脑死亡等。循环衰竭：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭，、型呼衰 心力衰竭：左、右心衰竭、全心衰竭等 肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭识别要点五症、八征 五症：A、B、C、C、D 八征：T、P、R、BP；C、A、U、S五症 A：Asphyxia 窒息、呼吸困难 B：Bleeding 大出血、休克 （急性失血800ml）C1：Card

2、iopalmus 心悸 C2：Coma 昏迷 Dying(Die)正在发生的死亡 （心脏停搏时间810min）Temperature：体温 Pulse：脉搏Respire：呼吸 BloodPressure：血压Consciousness：神志 Urinary：尿量Pupil：瞳孔 Skin：皮肤黏膜T、P、R、BP T：3637高于37发热 低于35低体温。P：60100次/分 同时听诊心音、杂音及心律 R：1428次/分 同时听诊双肺呼吸音 BP：SBP100 mmHg或MAP70 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。C、A、U

3、、S C：GCS评分法 嗜睡、昏睡浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 A：35毫米，等大等圆，对光反应灵敏 U：正常30ml/h 小于25ml/h尿少、小于5ml/h 尿闭 S：色、温、质、斑急危重症的判断及处理思路 先判断、暂不诊断 先对症、暂不对因 先救命、暂不治病按病情分类 可适当延时诊治3060min内处理30min内处理5-10min内处理即刻处理 快：强化时间观念，注意“时间窗”、尽快目标治疗稳：稳心态，稳思路，稳病情狠：先开枪、再瞄准支持手段 基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）后续生命支持（PLS）万用急救措施危重急症的监测手段 循环系统监测 呼吸系统监测 神经系统监测 肾功能

4、监测 血液系统监测循环系统监测（1）一般监测 症状和生命征等（2）仪器监测 心电监测 心律失常 循环监测：ABP、CVP 肺动脉漂浮导管PAC 经肺热稀释脉波轮廓指示连续心排量监测PiCCO 无创心排血量监测USCOM.呼吸系统监测 一般监测：呼吸状况 皮肤紫绀 肺部罗音 重点监测：呼吸模式（哮喘性、紧促式、不规则、叹息式、酣音性、点头式、潮式等）血氧饱和度监测 血气分析神经系统监测一般监测：意识状态、瞳孔、肌力、反射 GCS小于8分为重症仪器监测 脑电图脑电图连续监测通常采取单极10导联系统，即双耳、双顶、双额、双颞、双枕共10个电极。诱发电位包括：脑干听觉诱发电位体感诱发电位视觉诱发电位运

5、动诱发电位 无创和有创颅内压监测 经颅多普勒超声（）通过测定脑动脉血流速度能够间接了解脑血流量。可反映颅内压增高的情况，指导降颅压治疗。肾功能监测 一般监测：尿量、尿急症状 肾区扣疼 仪器监测：尿常规、肌酐、尿素氮等 血液系统监测 血常规 血凝分析+DDi 3P试验等内环境监测 电解质：钾、钠、钙、氯 血气分析：PH、PaO2、PaCO2、HCO3、BE、Lac 呼吸支持人工呼吸机（有创、无创）、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常、IABP、起搏器 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物呼吸系统支持 保持呼吸道通畅 氧疗 解痉、祛痰

6、 呼吸兴奋剂 机械通气（无创或有创）循环系统支持 控制血容量 血管活性药物应用 改善心肌细胞代谢 纠正心律失常预防和纠正肝功能损害 减少损害肝功的药物 护肝治疗 血浆置换防治肾功能衰竭 谨慎用药 控制血容量 血管活性药物 肾脏替代治疗防治脑水肿 低温低温 脱水疗法：甘露醇、白蛋白、速尿、地塞米松、高渗盐水等 高压氧高压氧减轻脑水肿、改善预后 钙拮抗剂钙拮抗剂 尼莫地平等，可改善脑循环 自由基清除剂自由基清除剂：维生素C、E等 改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢：纳洛酮、胞二磷胆碱、ATP等 高压脑灌注疗法高压脑灌注疗法：临床应用较少纠正内环境紊乱 纠正高钾、低钾、高钠、低钠等 改善酸碱平衡失调 持续血液净化治疗（CBP）积极治疗原发病 感染 中毒 肝性脑病 心肌梗塞 脑卒中合理应该抗生素 根据抗生素应用指南合理用药 CAP、HAP等IABP呼吸机CRRTPiCCOCVPABP临时起搏器正确判断正确决策正确处理正确告知 病人 病情 家属 自己致命点的处理最快的辅助检查汇报及会诊先开枪后瞄准A、B、C、D病、重、危、死少谈预后，多谈现况