重症手足口病的甄别及救治的若干问题课件.ppt
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- 重症 手足 甄别 救治 若干问题 课件
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1、重症手足口病的甄别及救治重症手足口病的甄别及救治的若干问题的若干问题 讨论讨论手足口病危重症手足口病危重症v究竟有多危重?Case:6?月?5?日入院?17:20:14?17:33:14 病情急剧变化 v既往的“经验”可靠吗?背景资料背景资料vtypically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions,usually vesicular,on the hands and feet.vbe
2、come an important public health disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants.vHand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16,A5,A9,A10,B2,B5 and enterovirus 71.vcaused by enterovirus 71 (EV71)can be more severe and may be complicated
3、with meningitis,encephalitis and neurogenic pulmonary edema.背景资料背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.?vIn Taiwan,based on 1998 epidemic,the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic,which probably represents less than 10 per
4、cent of the estimated total number of cases.vThere were 405 patients with severe disease,most of whom were five years old or younger.vSeventy-eight patients died(19.2),71 of whom(91 percent)were five years of age or younger.Of the patients who died,65(83 percent)had pulmonary edema or pulmonary hemo
5、rrhage.vComplications included encephalitis,aseptic meningitis,pulmonary edema or hemorrhage,acute flaccid paralysis,and myocarditis.EV71EV71感染发病机制感染发病机制卫生部电视电话视频培训卫生部电视电话视频培训EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困
6、难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema(neurogenic pulmonary edema,NPE)NPE)v在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统(central nervous system,CNS)其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿v手足口病是CNS感染引起小儿NPE最常见的原因,起病急,治疗困难,病死率高(60100)冲击伤冲击伤(blast theory)(blast theory)和渗透缺陷理论和渗透缺陷理论(permeability defect
7、theory)(permeability defect theory)-From:-From:郭红梅郭红梅.肠道病毒肠道病毒7171神经系统感染神经系统感染.J.J.国外医学国外医学.流行病学传染病学分册流行病学传染病学分册,2002,29(1):19-21.,2002,29(1):19-21.视丘下部视丘下部延髓孤束核延髓孤束核功能紊乱应激反应交感神经兴奋儿茶酚胺释放全身血管收缩动脉血压急剧增高体循环内体循环内大量血液大量血液进入肺循环内进入肺循环内v两种损伤共同作用的结果v理论将血流动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合,被认为可能是NPE发生的最终决定因素。肺毛细血管床有效滤过压急剧增
8、高体液潴留肺组织间隙肺水肿肺水肿血流冲击血管内皮细胞损伤血管活性物质(如组胺缓激肽等)大量释放血管通透性增加血浆蛋白外渗中枢神经系统损伤后突然的颅内压增高?NPENPE分型分型v暴发型:冲击伤循环动力学理论v非暴发型:不是突然发病,时间可达数天,致命性较前者低。机制不清。可能为颅内损伤不猛烈,导致交感神经持续兴奋,或其他因素持续作用,损伤血气屏障的完整性,引起通透性肺水肿。v渗透缺陷理论认为,NPE的发生由交感神经系统介导。vNPE的发生是一个复杂的病理生理过程,可能是CNS损伤后多种生物活性物质以及神经因素通过直接或间接途径,对肺循环血液动力学和血气屏障通透性综合影响的结果。脑干损伤和脑干损
9、伤和/或全身炎症应答或全身炎症应答-肺血管渗透性升高理论肺血管渗透性升高理论vEV71感染-脑脊髓炎-脑干损伤:病理学、脑干神经反射和免疫组化分析证明,脑干是死亡病例体内脑干是死亡病例体内EV71EV71病毒的靶点病毒的靶点-From:Chang LY,Lin TY,Hsu KH,et al.Clinical features and risk factors of pulmonary edema after enterovirus 71 related hand,foot,and mouth disease J.Clin Infect Dis,1999,29(1):184-190.Wang
10、SM,Lei HY,Huang KJ,et al.Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients:roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J.J Infcet Dis,2003,188(4):564-570.Lin TY,Hsia SH,Huang YC,et al.Proinflammatory Cytokine Reactions in Enterovirus 7
11、1 Infections of the Central Nervous System J.Clin Infect Dis.2003,34(3):269-274.Nagata N,Iwasaki T,Ami Y,et al.Differential localization of neurons susceptible to enterovirus 71 and poliovirus type I in the central nervous system of cynomolgus monkeys after intravenous inoculation J.J Gen Viral,2004
12、,85(10):2981-2989.AbuBakar S,Shafee N,Chee HY.Adenovirus in EV71-associated hand,foot,and month disease J.Lancet,2000,355(9198):146.脑干损伤和脑干损伤和/或全身炎症应答或全身炎症应答-肺血管渗透性升高理论肺血管渗透性升高理论腹侧髓内侧髓尾髓血管收缩中枢自主神经功能紊乱肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血迷走神经背侧核网状结构脑干损伤脑干损伤持续性交感神经激活IL-10升高PLT减少肺血管栓塞肺血管渗透性增加肺血管渗透性增加IL-13大量生成气道反应性增高EV71特异性细胞
13、免疫反应NPE正向调节IFN-大量生成单核细胞IL-6升高:预测NPE和死亡的最佳指标IL-1、TNF-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋机体应激激活交感神经-肾上腺系统儿茶酚胺加速合成皮质醇?5-羟色胺周围血管收缩血压增高心脏后负荷高浓度儿茶酚胺心肌复极障碍心肌自律性障碍、异位搏动增加儿茶酚胺代谢心功能不全、心功能衰竭心功能不全、心功能衰竭心肌灶性坏死/溶解心肌缺血、缺氧氧自由基心肌毒性作用儿茶酚胺血管紧张素II(AT-II)?冠状动脉痉挛心肌灌注阻力心肌供血醛固酮精氨酸加压素水纳潴留心脏前负荷下丘脑下丘脑/垂体垂体损伤损伤心肌AT-II受体激活磷酸肌酸系统调节细胞内Ca心肌过度收缩心肌缺血损伤
14、EV71下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质反应肾上腺皮质反应v糖皮质激素v抗利尿激素(下丘脑-神经垂体系统释放激素)v肾素-血管紧张素II-醛固酮v细胞因子释放v整体功能调节:“交感-肾上腺髓质系统”协同“下丘脑-腺垂体-肾上腺轴系统”,与“迷走-胰岛系统”作用相抗衡。交感交感-肾上腺髓质反应肾上腺髓质反应v肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺递质加速合成v心脏:正性变力、正性变传导、CO、BP、HR v血管:外周小血管收缩、冠状动脉肾动脉扩张v肺楔压-肺水肿-肺出血v胰高血糖素等升血糖激素分泌、胰岛素分泌受抑制-血糖重症病例表现:重症病例表现:手足口病诊疗指南(2010版)-国家卫生部v少数
15、病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。v神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;巴氏征等病理征阳性。v呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。v循环系统表现:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或
16、减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。?普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。重症病例:v重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。v危重型:出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。临床分类:临床分类:手足口病诊疗指南(2010版)-国家卫生部肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染重症病例临床救治专家共识重症病例临床救治专家共识卫生部卫生部2011.05201
17、1.05印发印发?v作为手足口病诊疗指南(2010版)的补充,供医疗机构和医务人员参考使用 肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染 临床分期临床分期?第第1 1期(手足口出疹期):期(手足口出疹期):v主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。v此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。?肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染 临床分期临床分期第第2 2期(神经系统受累期):期(神经系统受累期):v少数EV71感染病例可出现中
18、枢神经系统损害,多发生在病程1-5天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。v脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。v脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。v此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染 临床分期临床分期v第第3 3期(心肺功能衰竭前期):期(心肺功能衰竭前期):v多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。v本期病例表现为心率、
19、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。v此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。?肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染 临床分期临床分期第第4 4期(心肺功能衰竭期):期(心肺功能衰竭期):v病情继续发展,会出现心肺功能衰竭,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。v多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低
20、或休克。v亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。v此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。肠道病毒肠道病毒7171型(型(EV71EV71)感染)感染 临床分期临床分期第第5 5期(恢复期):期(恢复期):v体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。HFMDHFMD重症病例的早期识别重症病例的早期识别卫生部卫生部2010.062010.06印发印发少数患儿(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病15天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺
21、水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状,极少数患儿病情危重,可致死亡,存活的患儿也可能留有后遗症。手足口病患儿,尤其是年龄低于岁的婴幼儿,一旦出现以下特征之一,极有可能在短期内发展为重症病例。(1)高热(38,5C以上)持续2天以上不退。(2)发热伴有寒战。(3)脸色苍白或变为青紫色。(4)明显呕吐或头痛。(5)呼吸浅快。(6)排除发热、哭闹等因素,心率或呼吸明显增快。(7)精神倦怠、萎靡。(8)咳嗽明显加剧或喘息。(9)嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。(10)肢体抖动、无力或瘫痪。(11)末梢循环不良(肢端凉、苍白或青紫色)。(12)一般情况虽好,但白细胞计数明显增高或明显偏低。(13
22、)高血糖。(14)高血压或低血压。(15)临床或胸片提示合并有肺炎。(16)心音低钝或心电图异常改变,或心肌酶异常。EV71EV71感染感染重症病例的早期识别重症病例的早期识别卫生部卫生部2011.05印发印发下列指标提示可能发展为重症病例危重型:持续高热:体温(腋温)大于39,常规退热效果不佳。神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(140-150次/分,按年龄)、血压升高、
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