重症感染“始”与“终”(MSD)课件.ppt

1、重症感染抗菌治疗重症感染抗菌治疗 应当应当“善始善始”“”“擅终擅终”何礼贤何礼贤复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 重症感染重症感染脓毒症脓毒症+急性器官功能急性器官功能不全不全严重脓毒症严重脓毒症 脓脓毒症毒症 SIRS+SIRS+感染（感染（临临床或微床或微生物生物学学确确认认）严严重重脓脓毒症毒症 SIRS SIRS 急性器官功急性器官功能不全能不全 重症感染的定义及相关问题l危重症患者肺炎危重症患者肺炎 各种打击和机体应急失当，引发可能危及生各种打击和机体应急失当，引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使

2、感染本身不属重危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。视同重症感染。l多重耐药菌多重耐药菌感染感染 不等于重症感染，但不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。耐药菌。l不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的、非常复杂的关系。出不同的、非常复杂的关系。l耐药和毒力的关系符合达尔文模式耐药和毒力的关系符合达尔文模式(注：自然选择和渐注：自然选择和渐进性），具有优势的特性将选择和固定。呈

3、正向关联（进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联（耐药耐药+毒力），将很快被选择；负向关联（毒力），将很快被选择；负向关联（耐药耐药+毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会发生发生 即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。化优势。这种不幸无疑将在人类

4、发生，只是时间问题。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。Beceiro A.Clin Microbiol Rev2013,26(2):185-230Chest.2010;137(6):1283-1288.doi:10.1378/chest.09-2434Resistant Pathogens in Nonnosocomial Pneumonia and Respiratory Failure肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率并发脓毒性休克的发生率520，而，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要并发脓毒性休克的发生率似

5、乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。l尽早和有效尽早和有效 l安全而不伤及器官功能安全而不伤及器官功能l避免和防止加重耐药，并期望能避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药够减少耐药-善始善始擅终重症感染诊治面临的困难和挑战重症感染诊治面临的困难和挑战 临床和影像学诊断特异性很低临床和影像学诊断特异性很低 责任病原体诊断困难责任病原体诊断困难 细菌多重耐药日益严重细菌多重耐药日益严重 临床策略

6、（经验治疗）与细菌学策略（目标临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍 感染控制措施不力感染控制措施不力病死率病死率C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24不适当治疗不适当治疗n=16治疗延误治疗延误n=36不适当治疗治疗延误不适当治疗治疗延误n=52 1999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗

7、起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降重症肺部感染延误治疗危害严重重症肺部感染延误治疗危害严重24524%-76%25%-50%37.9%患者死亡率死亡率%死亡率显著上升死亡率显著上升 医疗费用增加，护理压医疗费用增加，护理压力增高力增高 延长患者在重症监护室延长患者在重症监护室治疗的时间治疗的时间 延长机械通气时间延长机械通气时间2 Choudhuri AH.Ventilator-Associated Pneumonia:When to ho

8、ld the breath?Int J Crit Illn Inj Sci.2013 Jul;3(3):169-74.4 De Pascale G,et al.Steroids in severe pneumonia:a literature review.Minerva Anestesiol.2011 Sep;77(9):902-10.5 Connelly SM,et al.Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia.Am J Infect Control.2009 Mar;37(2):143-

9、9.11 研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率 但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45(1.181.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62(1.341.95)0.0001早期恰当的抗菌治疗0.72(0.580.88)0.001Zahar JR et al.Crit Care Med.2011;39:1886 1895 一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者 死亡率的风险因素重症肺部感染的高危因素重症肺部感染的高危因素HAP6 Nair GB,Niederman MS.Nosocomial

10、pneumonia:lessons learned.Crit Care Clin.2013 Jul;29(3):521-46 患者自身因素 年龄大于6060岁 营养不良 免疫抑制 高死亡风险APACHEAPACHE IIII或SAPSIISAPSII值 急性呼吸窘迫综合征 严重的急慢性疾病 烧伤等 增加口咽部和胃部菌落生成的因素 之前的抗生素疗法 造成吸入或反流的因素 仰卧姿势 反复插管 肺部伤口清洗不便 因创伤和疾病无法移动 瘫痪等VAP 机械通气 年龄大于60岁 高死亡风险APACHE II或SAPSII值 营养不良 急性肺部损伤 烧伤 近期胸腹部手术 胃部pH值增高 长期卧床等重症社区获

11、得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）主要标准：主要标准：有创机械通气；有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素脓毒性休克需要血管加压素；次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识模糊、定力向障碍意识模糊、定力向障碍 高尿素血症（尿素氮高尿素血症（尿素氮20mg/dl）；）；感染致白细胞减少（感染致白细胞减少（4109/L）。）。血小板减少（血小板减少（100109/L）。）。低体温（肛温低体温（肛温36）。）。低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）：）：缺少前瞻性

12、研究，参考缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有；有人主张所有VAP都是都是SHAP.诊断：符合诊断：符合1项主要标准，或项主要标准，或3项次要标准项次要标准Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72。Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356nPORT(PSI)nCRB65nCURB65nATS/IDSAnSMARTCOPCAP诊断标准、评估病情和预后的量化评分诊断标准、评估病情和预后的量化评分CAP严重程度评估用哪个系统？优优 点点 缺缺 点点 PSI 很有价值，研究的有用工具很有价值，研究的

13、有用工具 计算复杂；使用计算复杂；使用 MV或或 Vasopressur 者者 不适用不适用 CURB65 实用，简单实用，简单 使用使用MV或或 Vasopressur 者者 不适用不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区实用，简单，适用于社区 同上同上 SMARTCOP 预测使用预测使用MV或或 Vasopressur 复杂复杂 很有用很有用 修正修正ATS 标准标准 预则入住预则入住ICU很有用很有用 由于不同由于不同ICU之间的差异，之间的差异，严重性测评欠准确；临床严重性测评欠准确；临床？经验性治疗的实施：辅助技术经验性治疗的实施：辅助技术 影像学影像学 病原学早期筛查病原学早期筛

14、查 炎症生物标记物炎症生物标记物经验性治疗的药物选择：参考要点经验性治疗的药物选择：参考要点 两个评估：两个评估：1.可能的病原体（一般规律、影响因素）可能的病原体（一般规律、影响因素）2.耐药危险因素耐药危险因素 两个参考：两个参考：1.指南指南 2.当地流行病学和耐药监测资料当地流行病学和耐药监测资料 参考影像学征象参考影像学征象PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均0.001）参考生物标志物参考生物标志物9 M

15、ller B et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit.Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.PCT的正常范围是0.05ng/ml 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT可以反映细菌感染的严重程度PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性PCT class1:0.5病死

16、率PSI评估病死率PCT评估病死率Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality,%PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 5Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality,%PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 529.90%1273889V10.50%4

17、1944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II%mortTotal NN deadN alivePSI class29.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II%mortTotal NN deadN alivePSI class病死率PSI 4、5级中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。“PSI”(Pneumonia Severity Index)：肺炎严重度指数PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准

18、确12 Huang D,et al.Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia.Ann Emerg Med.2008;52(1):48-58.重症肺部感染的诊治流程临床怀疑 重度肺部感染根据指南开始 经验性抗生素治疗72小时后 重新评估临床改善，阳性培养结果，CPIS值和生物指标得到改善考虑降低治疗强度，在没有MDR的情况下治疗7-8天阴性培养结果，临床稳定或有其他病原解释考虑停止抗生素治疗临床恶化或无反应排除并发症、不适当的抗生素用量或抗生素不敏感病原菌获得影像确认

19、和下呼吸道培养评估MDR感染风险考虑当地抗菌谱考虑发病时间1236 Nair GB,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:lessons learned.Crit Care Clin.2013 Jul;29(3):521-46.起始充分治疗降阶梯靶向治疗对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐 早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗ATS指南推荐HAP起始充分治疗16 American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of

20、adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.Initial AB Therapy:Key Appropriate Treatment(恰当或确当治疗）恰当或确当治疗）:matching AB sensitivities of the organism to AB Used Adequate Treatment(足够或适当治疗）足够或适当治疗）:appropri

21、ate tretment+correct dose,penetration to site of infection,and combination(if needed)Early Tratment(早治，普遍性要求）早治，普遍性要求）中文表述：早期起始充分抗菌治疗中文表述：早期起始充分抗菌治疗患者百分比患者百分比1.Morel J et al.Critical Care 2010,14:R2252.Kollef MH,et al.Chest 2006;129:1210-1218.一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分治疗 的比例

22、明显下降充分治疗患者百分比n=60 n=73 与升阶梯相比，降阶梯治疗方式 显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究P0.05降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率1.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):648-6502.Morel J et al.Critical Care 2010,14:R225一项2002-2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机、对照研究感染治疗时间(天)P0.05降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间n=31 n=31降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降患者百分比患者百分比P=

23、0.01患者百分比n=60 n=73 一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间，减少再次感染的患者比例遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 显著降低重度肺部感染患者的死亡率n=61n=56n=52n=2614天死亡率（%）8%23%p=0.038%27%p=0.03620 Soo Hoo GW,et al.Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia.Chest.2005 Oct;128(4):2778-87.H

24、AP/VAP患者14天死亡率遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 显著缩短HAP患者ICU时间和机械通气时间n=58n=48n=58n=48时间（天）6.25.415.610.4p0.05p0.0520 Soo Hoo GW,et al.Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia.Chest.2005 Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者ICU住院时间和机械通气时间ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005

25、;171(4):388-416ATS/IDSA指南：MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键16 American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.ATS/IDSA.Am J

26、 Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：亚胺培南是起始经验性治疗晚发或伴有MDR感染的严重HAP/VAP患者的一线用药16 American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Car

27、e Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.ABX指南：耐药菌感染的常用药物推荐肠杆菌属肠杆菌属鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MRSA亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠111 哌拉西林哌拉西林/他巴唑坦他巴唑坦221 左氧氟沙星左氧氟沙星221 环丙沙星环丙沙星231 头孢吡肟头孢吡肟 2 头孢他啶头孢他啶221 万古霉素万古霉素 1利奈唑胺利奈唑胺 2 克林霉素克林霉素 2 1：一线推荐用药；2：二线推荐用药；空白：无活性或活性差，或尚不明确注：均未推荐头孢哌酮/舒巴坦22 John G.Bartlett et al【著】.Johns Hopkin

28、s POC-IT Center ABX Guide(2 Edition).Jones and Bartlett Publishers,Inc.2010马小军【译】.ABX指南.科学技术文献出版社.942-959MDR-GNB抗菌治疗抗菌治疗菌菌 株株 首首 选选 备备 选选 说说 明明鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 多粘菌素多粘菌素+亚胺亚胺/美罗培南美罗培南 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平 米诺环素米诺环素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素雾化吸入多粘菌素雾化吸入嗜麦芽嗜麦芽.单胞菌单胞菌 TMP-SMZ 替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸产产ESBL肠杆菌肠杆

29、菌 碳青霉烯碳青霉烯 高剂量头孢吡圬高剂量头孢吡圬 尿路感染：尿路感染：磷霉素、磷霉素、呋呋 喃妥因喃妥因 产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平GNB 热病（43 rd-ed）2013产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗 碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗(亚胺培南亚胺培南 500mg q6h 或或1g q8h;美罗培美罗培南南1g q8h;厄他培南厄他培南 1g qd)可选可选治疗治疗 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)碳青霉烯类药物是对产碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染(包括肺炎包

30、括肺炎)最为有最为有效的抗菌药物效的抗菌药物 替加环素单药治疗产替加环素单药治疗产ESBL肠肠杆菌肺炎有待进一步评估杆菌肺炎有待进一步评估23 Jean SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148亚胺培南的敏感率高,酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%敏感率(%)2009年度Mohnarin产ESBL菌株肠杆菌科耐药监测N=11552 N=8644N=8892N=10962N=4771N=3763N=3690N=4894N=328 N=237N=224N=3222009年度Mohnarin耐药监测：血标本来源MDR或PDR鲍曼不

31、动杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗 碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培亚胺培南、美罗培南南)+舒巴坦舒巴坦【给药剂量根据给药剂量根据MIC值调整值调整】可选可选治疗治疗 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv)替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南/多粘菌素多粘菌素 替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星 碳青霉烯类药物延长给药时碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对间能增强对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性 碳青霉烯与舒巴坦联合具有碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用较好的协同作用23 Jea

32、n SS et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148 亚胺培南与异帕米星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用；1.0 FICIs4.0 无关作用；4.0 FICIs 拮抗作用MIC50/90:亚胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/L 亚胺培南与阿米卡星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用使用棋盘滴定法，对韩国首尔医院储存3个月以上的24株耐药绿脓杆菌进行体外活性研究，评估不同联合方案的部分

33、抑菌浓度指数之和(FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC)。Song W et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2003;21:8-12.铜绿假单胞菌感染：亚胺培南+氨基糖苷类HAP抗感染治疗的疗程判断 抗感染治疗的疗程需要根据临床反应（CPIS的下降，血气分析的改善，或生化指标的下降）起始治疗后，需至少治疗72小时 下呼吸道标本培养阴性，考虑停药或缩短疗程 下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到7-8天 研究显示，监测PCT可以帮助临床

34、合理判断治疗疗程 铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间3 Barbier F,et al.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management.Curr Opin Pulm Med.2013 May;19(3):216-28.CPIS：临床肺部感染评分VAP抗生素治疗：抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效疗程疗效相似；病死率相似；病死率18.8 Vs 17.2；复发；复发率率28.9 Vs 26.0。但是，铜绿

35、假单胞但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。菌等非发酵菌例外。JAMA 2003;290:2588疗程和累积存活率疗程和累积存活率01020304050600.00.20.40.60.81.015-day 8-day存活概率 复发患复发患MDRMDR菌的出现菌的出现支气管镜检查后天数42.1%62.3%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038 Superinfection resistance 14 38 0.017MRSA 5 14Candida spp.8 14Pseudomonas aeruginosa 8 16VariableShort-

36、course(Study)(%)Long course(Control)(%)p-valueSingh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureusAntibiotic therapy针对呼吸系统感染，各指南推荐的泰能使用疗程不同疾病亚胺培南推荐疗程HAP7-8天VAP8天 VAP且免疫抑制伴肺坏死的肺炎14天 呼吸道感染致病菌亚胺培南推荐疗程铜绿假单胞菌14天非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天阴性菌(呼吸道感染)10-15天 Alfred Sor

37、bello,et al.Registration Trials of Antibacterial Drugs for the Treatment of Nosocomial Pneumonia.Clin Infect Dis.2010;51(Supplement 1):S42-S47.Suspected VAPMRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Cilinical Response?Longer course if del

38、ayed response or NF GNBShorter course if good response and non-NF GNBNarrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibilityDiscontinue antimicrobial if culture negativeFig。Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.Fr

39、om left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected 责任病原体诊断明确责任病原体诊断明确 靶向治疗靶向治疗狭义降阶梯狭义降阶梯微生物微生物检测检测真真阴性阴性,停停药药疗效好，疗效好，短程治疗短程治疗41 收集英、法、意、西收集英、法、意、西4种语言种语言159篇题目可能相关的文章；篇题目可能相关的文章；143篇不符合评估标准；篇不符合评估标准；10篇研究进入最后研究。篇研究进入最后研究。按医院自身情况、不同特点制订按医院自身情况、不同特点制订“医院特定医院特定”降阶梯策略，其降阶梯策略，其获益：获益：改善治疗的合理性；改

40、善治疗的合理性；疗程缩短；疗程缩短；多耐药多耐药(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少；定植减少；第第14天病死率降低。天病死率降低。但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策临床医生决策”。推荐推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。治疗。Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65关于降阶梯策略的争议与评价关于降阶梯策略的争议与评价降阶梯治疗策略的拓展与完善降阶梯治疗策略的拓展与完善原原 来：来：重锤

41、猛击重锤猛击 降阶梯（缩窄抗菌谱）降阶梯（缩窄抗菌谱）新设计：新设计：足够和多样化足够和多样化 降阶梯降阶梯 早期停药早期停药 短程治疗短程治疗 地方地方资料资料医生医生决策决策病情严病情严重程度重程度危险因危险因素分析素分析不以发病时间为主要依据不以发病时间为主要依据不强制推行某种单一方案不强制推行某种单一方案足够：覆盖病原谱足够足够：覆盖病原谱足够+达到达到PK/PD参数足够参数足够 个人构想个人构想缩窄抗菌谱缩窄抗菌谱意义：初始治疗更完善，避免过度用药；建构广义降阶梯，减少抗生素选择性压力！意义：初始治疗更完善，避免过度用药；建构广义降阶梯，减少抗生素选择性压力！总总 结结重症肺部感染早期诊断困难，未及时治疗临床危害严重，死亡率高。“善始”就是及早发现和完善初始抗菌治疗。生化指标监测（PCT）有助于疾病早期诊断及预后评估MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键亚胺培南是起始经验性治疗晚发或伴MDR感染的严重HAP/VAP患者的一线用药，可显著降低患者死亡率，缩短ICU时间和机械通气时间若考虑社区获得性ESBL感染，可选择一类碳青霉烯-厄他培南单药治疗。重症呼吸道感染应关注治疗疗程。亚胺培南治疗肺部感染建议疗程为7-8天，伴MDR感染时需延长至2周。降阶梯治疗策略的基本概念和内涵仍然是重症呼吸道感染治疗核心。“擅终”是要求临床擅于及时评估治疗反应，该降阶梯就果断降阶梯。谢 谢！