重型颅脑外伤课件.ppt

1、主讲人主讲人:胡胡 芳芳重型颅脑外伤病人的护重型颅脑外伤病人的护理理 健健 康康 指指 导导 护护 理理 措措 施施 护护 理理 诊诊 断断 相相 关关 知知 识识 病病 史史 情情 况况 患者，王旭东，男，患者，王旭东，男，54岁，于岁，于2012年年8月月25日入院。日入院。现病史：患者于现病史：患者于2012年年8月月25日日12时骑摩托车外伤，具体时骑摩托车外伤，具体受伤机制及受伤后意识不详，外院查头颅受伤机制及受伤后意识不详，外院查头颅CT示脑出血，为求示脑出血，为求进一步治疗，遂入我院。进一步治疗，遂入我院。初步诊断初步诊断:急性重型开放型颅脑外伤急性重型开放型颅脑外伤 枕部、双侧

2、颞顶部硬膜外血肿枕部、双侧颞顶部硬膜外血肿 额叶挫裂伤额叶挫裂伤 枕部骨折枕部骨折+颅骨骨折颅骨骨折 病史情况病史情况 2012年年8月月25日急诊在全麻下行后颅窝血肿清除术日急诊在全麻下行后颅窝血肿清除术2012年年9月月3日在全麻下行双侧额顶部硬膜外血肿钻孔引流术日在全麻下行双侧额顶部硬膜外血肿钻孔引流术 2012年年9月月4日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管2012年年9月月9日麻醉科气管插管日麻醉科气管插管2012年年9月月12日在局麻下行气管切开术日在局麻下行气管切开术 2012年年9月月15日在全麻下行后枕部伤口清创术日在全麻下行后枕部伤口清创术201

3、2年年10月月13日出院，至汤山分院行康复治疗日出院，至汤山分院行康复治疗病程记录病程记录 T:36.7 P:99次次/分分 R:16次次/分分 BP:144/88mmHg 神志浅昏迷，双侧瞳孔大小不等，左瞳孔直径约神志浅昏迷，双侧瞳孔大小不等，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约右瞳孔直径约3mm，对光反应均迟钝。，对光反应均迟钝。自动体位，查体不合作，刺痛不睁眼，不能言语，刺痛自动体位，查体不合作，刺痛不睁眼，不能言语，刺痛 躲避，双侧眼眶青紫，面部皮肤多处擦伤，双侧外耳道躲避，双侧眼眶青紫，面部皮肤多处擦伤，双侧外耳道 流血。流血。头颅头颅CT示：左侧、右侧颞顶部硬膜下出血，双侧小脑半球示：

4、左侧、右侧颞顶部硬膜下出血，双侧小脑半球 出血，枕骨多处骨折。出血，枕骨多处骨折。病情汇报病情汇报 患者患者GCS评分评分 6分，分，Braden 评分评分12分，疼痛评分分，疼痛评分3分。分。治疗：给予脱水、补液、预防感染、营养神经及对症支持治疗：给予脱水、补液、预防感染、营养神经及对症支持 治疗。患者躁动，给予治疗。患者躁动，给予冬眠疗法冬眠疗法。鼻饲饮食：康全力鼻饲饮食：康全力1000ml/日，补充营养。日，补充营养。二便：大小便自解，尿量正常，偶有腹泻，遵医嘱给予必二便：大小便自解，尿量正常，偶有腹泻，遵医嘱给予必 必奇鼻饲注入。必奇鼻饲注入。异常化验结果：异常化验结果：9月月12日脑

5、脊液常规、生化示：葡萄糖日脑脊液常规、生化示：葡萄糖5.0 mmol/L、脑脊液蛋白、脑脊液蛋白1.21g/L、白细胞、白细胞460/ul，黄色浑浊，黄色浑浊 脑脊液。血生化示：钠脑脊液。血生化示：钠132mmol/L，血钠偏低。，血钠偏低。心理心理/睡眠：心理焦虑、烦躁，睡眠差。睡眠：心理焦虑、烦躁，睡眠差。病史汇报病史汇报 冬眠疗法：根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠一冬眠疗法：根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠一号合剂或冬眠二号合剂，待自主神经被充分阻滞、号合剂或冬眠二号合剂，待自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏睡状态后，实施物理降病人御寒反应消失、进入昏睡状态后，实施物理降温措施

6、。温措施。冬眠一号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠一号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠二号合剂：哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱冬眠二号合剂：哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱颅颅伤伤脑脑 损损多多 见见 于于 交交 通通、工工 作作 害害、爆爆 炸炸器器、坠坠伤伤、然然倒倒跌跌、器器自自灾灾各各 种种等等业业事事，、钝钝 器器头头对对部部 的的 伤伤，害害常常他他位位 的的伤伤损损符符存存合合。在在与与 身身其其体体、落落部部锐锐火火故故矿矿颅骨颅骨 骨折骨折 脑损伤脑损伤 头皮头皮损伤损伤合并伤合并伤皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿骨膜下血肿骨膜下血肿逆行性遗忘逆行性遗忘颅盖骨折颅盖骨折颅底

7、骨折颅底骨折 分类分类 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或持续数秒或数分钟，一般不超过数分钟，一般不超过3030分钟清醒后大多不能回忆分钟清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。颅骨骨折颅骨骨折 颅前窝颅前窝颅中窝颅中窝颅后窝颅后窝 临床临床 表现表现 颅骨骨折颅骨骨折 指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床 意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜 、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内、脑、血管和神经损伤，

8、可合并脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染等。血肿及颅内感染等。脑脊液漏脑脊液漏 瘀瘀 斑斑 累及脑神经累及脑神经 颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经 颅中窝颅中窝鼻漏、耳漏鼻漏、耳漏乳突区乳突区面神经、听神经面神经、听神经 颅后颅后 窝窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见颅内血肿颅内血肿硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 临床表现临床表现 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（1）急性及亚急性硬脑膜下血肿）急性及亚急性硬脑膜下血肿（2）慢性硬脑膜下血肿）慢性硬脑膜下血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 ：（1）意识障

9、碍：中间清醒期）意识障碍：中间清醒期 （昏迷（昏迷清醒清醒昏迷）昏迷）（2）颅内压增高及脑疝）颅内压增高及脑疝 CTCT检查显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形检查显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形 或弓形密度增高影，可诊断为硬膜外血肿，常伴或弓形密度增高影，可诊断为硬膜外血肿，常伴颅骨骨折和颅内积气。颅骨骨折和颅内积气。影像学检查影像学检查P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效P3 潜在并发症潜在并发症:休克、脑疝休克、脑疝 P1 疼痛疼痛P4 知识缺乏知识缺乏 术术 前前 护理诊护理诊断断P1 头头 痛痛P2 潜在并发症潜在并发症:颅内出颅内出血、颅内压增高血、颅内压增高、脑疝、脑疝术后血肿复发

10、、消化道术后血肿复发、消化道出血出血P3 意识障碍意识障碍 P4 有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险P5 清理呼吸道低效清理呼吸道低效P6 有感染的可能有感染的可能P7 营养失调营养失调 P8 有废用综合征的可能有废用综合征的可能 P9 焦焦 虑虑p10自理能力下降自理能力下降P11 知识缺乏知识缺乏 术术 后后 护理诊护理诊断断 护护 理理 措措 施施 术术 后后P1 头痛头痛 与手术切口有关与手术切口有关 I1 观察病情，评估疼痛程度。观察病情，评估疼痛程度。I2 术后抬高床头术后抬高床头30度。度。I3 必要时通知医生，遵医嘱给予镇痛药。必要时通知医生，遵医嘱给予镇痛药。I4患

11、者疼痛难忍，躁动，遵医嘱给予冬眠疗法。患者疼痛难忍，躁动，遵医嘱给予冬眠疗法。I5心理护理。心理护理。疼痛治疗疼痛治疗333原则原则依据疼痛数字评依据疼痛数字评 分量表，疼痛评分量表，疼痛评分控制在分控制在3分以分以下下3天完成剂天完成剂量滴定量滴定每日爆发疼痛每日爆发疼痛次数和药物解次数和药物解救救3次次P2 潜在并发症潜在并发症:颅内压增高、消化道出血颅内压增高、消化道出血I1 严密观察病情变化，动态监测生命体征的变化。严密观察病情变化，动态监测生命体征的变化。I2 观察有无伤口、引流管出血的情况；保持伤口敷料外观干燥，引流观察有无伤口、引流管出血的情况；保持伤口敷料外观干燥，引流通畅，防

12、止扭曲、打折、脱出、过度牵拉。患者术后意识不清、烦躁通畅，防止扭曲、打折、脱出、过度牵拉。患者术后意识不清、烦躁，给予适当约束。，给予适当约束。I3消除脑水肿，预防和和处理颅内压增高和脑疝。抬高床头消除脑水肿，预防和和处理颅内压增高和脑疝。抬高床头30度，以利脑静度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。脉回流，减轻脑水肿。I4 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等。患者躁动剧烈，给予冬眠疗法。体温升高，持续物理降温。患者解便秘等。患者躁动剧烈，给予冬眠疗法。体温升高，持续物理降温。患者解黑便，查隐血阳性，

13、予暂时禁食。黑便，查隐血阳性，予暂时禁食。I5 遵医嘱补充血容量、停用激素，使用止血药和减少胃酸分泌，避免病人遵医嘱补充血容量、停用激素，使用止血药和减少胃酸分泌，避免病人生误吸。生误吸。P3 意识障碍意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关与颅内血肿、颅内压增高有关 I1损伤后前损伤后前3天护理重点是密切观察病情，及时发现继发性病变。天护理重点是密切观察病情，及时发现继发性病变。I2伤后早期，由于组织创伤反应，患者出现中等程度发热，注意观察伤后早期，由于组织创伤反应，患者出现中等程度发热，注意观察 呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化

14、。I3 神经系统病征观察：以眼征和锥体束征最为重要。观察瞳孔变化神经系统病征观察：以眼征和锥体束征最为重要。观察瞳孔变化 和锥体束征。和锥体束征。P4 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关I1 保持皮肤清洁干燥，每日晨擦身，早晚洗脸洗脚，餐保持皮肤清洁干燥，每日晨擦身，早晚洗脸洗脚，餐前洗手。前洗手。I2 每每2h定时翻身、拍背。定时翻身、拍背。I3 患者患者B评分评分12分分，尾骶部给予减压贴贴敷，家属签字、，尾骶部给予减压贴贴敷，家属签字、护士长签字，上报伤口组。护士长签字，上报伤口组。Braden评分评分16分时分时建议床边有翻身记录建议床边有翻身记

15、录建议床边有标识建议床边有标识建议护士站有标识建议护士站有标识建议使用气垫床建议使用气垫床建议使用上建议使用上30R型翻身枕型翻身枕P5 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关 I1患者取侧卧位，以利口腔内分泌物排出。患者取侧卧位，以利口腔内分泌物排出。I2 雾化吸入每日雾化吸入每日23次次I3 保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道 分泌物粘稠、不易排出。分泌物粘稠、不易排出。I4 预防感染：使用抗菌药物防治呼吸道感染。预防感染：使用抗菌药物防治呼吸道感染。P6 有感染的可能有感染的可能 颅内感染颅内感

16、染 与术中脑组织暴露及抵抗力下降有关与术中脑组织暴露及抵抗力下降有关 肺部感染肺部感染 与长期卧床有关与长期卧床有关 泌尿系统感染泌尿系统感染 与长期留置尿管有关与长期留置尿管有关 I1 遵医嘱使用抗生素，控制感染。遵医嘱使用抗生素，控制感染。I2 严密监测体温，定期伤口换药，预防感染。严密监测体温，定期伤口换药，预防感染。I3 三步缩唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步雾化吸入预三步缩唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步雾化吸入预 防肺部感染。防肺部感染。I4 每日每日2次会阴部护理，每周次会阴部护理，每周2次更换集尿袋，阴道分泌物多时次更换集尿袋，阴道分泌物多时 加强护理次数。加强护理次数

17、。I5 遵医嘱输血及白蛋白，补充维生素，纠正营养不良，提高抗病能力。遵医嘱输血及白蛋白，补充维生素，纠正营养不良，提高抗病能力。u三步缩唇呼吸法：缩唇、吸气、呼气三步缩唇呼吸法：缩唇、吸气、呼气u四步有效咳嗽法：刺激、吸气、呼气、咳嗽四步有效咳嗽法：刺激、吸气、呼气、咳嗽u五步扣背法：对侧肺下缘到主起道、近侧肺下缘到主起道五步扣背法：对侧肺下缘到主起道、近侧肺下缘到主起道 对侧肺外缘到主气道、近侧肺外缘到主起道、主起道自下对侧肺外缘到主气道、近侧肺外缘到主起道、主起道自下而上而上u六步雾化吸入法：加药、漱口、连接、调氧、吸入、撤除六步雾化吸入法：加药、漱口、连接、调氧、吸入、撤除P7 营养失调

18、：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关与摄入不足有关 I1 遵医嘱早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡遵医嘱早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡 到肠内营养支持。到肠内营养支持。I2 定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血糖、血电定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血糖、血电 解质，便于调整营养素的供给量和配方。解质，便于调整营养素的供给量和配方。肠内营养肠内营养 enteralenteral nutrition nutrition，EN:EN:是经胃肠道提供代谢需是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。要的营养物质及其他各种营养素的营

19、养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。和胃空肠造瘘管。怎样选择肠内营养液？怎样选择肠内营养液？能全力能全力:(:(肠内营养混悬液肠内营养混悬液)适用于厌食和其相关的疾适用于厌食和其相关的疾 病。病。康全力康全力:适用于有部分胃肠道功能，而不能或不愿进适用于有部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量常规食物以满足机体营养需求，并且食足够数量常规食物以满足机体

20、营养需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。病患者。瑞代：营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠瑞代：营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养营养 。瑞能：适用于营养不良的肿瘤患者瑞能：适用于营养不良的肿瘤患者,包括恶病质、包括恶病质、厌食症、咀嚼及香咽障碍等病况。厌食症、咀嚼及香咽障碍等病况。瑞素：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障瑞素：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的患者碍的患者 P8 有废用综合征的可能有废用综合征的可能 与脑损伤后意识

21、和肢体功能与脑损伤后意识和肢体功能 障碍及长期卧床卧床有关。障碍及长期卧床卧床有关。I1 肢体功能锻炼每日肢体功能锻炼每日23次，每次次，每次30分钟，防止肢体分钟，防止肢体 挛缩和畸形。挛缩和畸形。I2 保持患者肢体于功能位，帮助患者被动运动，防止足保持患者肢体于功能位，帮助患者被动运动，防止足 下垂。下垂。I3 保持机体足够的营养。保持机体足够的营养。P9 焦虑焦虑 与缺乏疾病相关知识、担心手术预后有关与缺乏疾病相关知识、担心手术预后有关I1 告知患者手术很成功，一般情况良好，不必担心。告知患者手术很成功，一般情况良好，不必担心。I2 做好术后的宣教工作，让其积极配合治疗及康复训练。做好术

22、后的宣教工作，让其积极配合治疗及康复训练。I3 加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理需求。加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理需求。I4 介绍同患者的治疗效果及恢复情况，做好心理疏导。介绍同患者的治疗效果及恢复情况，做好心理疏导。P10自理能力下降自理能力下降 与术后体质虚弱有关。与术后体质虚弱有关。I1 加强对患者的生活护理。加强对患者的生活护理。I2 帮助患者锻炼自理能力，如帮助患者锻炼自理能力，如“刷牙刷牙”、“洗脸洗脸”等。等。I3 加强与其家属的沟通，帮助其恢复。加强与其家属的沟通，帮助其恢复。P11 知识缺乏知识缺乏 缺乏手术预后相关知识缺乏手术预后相关知识I1 健康宣教，

23、向患者及其家属介绍术后相关注意事项。健康宣教，向患者及其家属介绍术后相关注意事项。I2 告知患者及家属，疾病的恢复是个长期过程，勿心急，持之以恒。告知患者及家属，疾病的恢复是个长期过程，勿心急，持之以恒。I3 做好自我观察及定期复查。做好自我观察及定期复查。指指 导导健健 康康1.进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入；进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入；2.加强营养，多食健脑、促进神经功能恢复的食品，如动物脑、核桃等加强营养，多食健脑、促进神经功能恢复的食品，如动物脑、核桃等3.忌盲目补充钙质，大量补钙易导致血钙增高：忌盲目补充钙质，大量补钙易导致血钙增高：4.少食多餐，

24、养成规律饮食习惯；少食多餐，养成规律饮食习惯；5.进食无渣软食，避免干硬、粗糙及刺激性食物；进食无渣软食，避免干硬、粗糙及刺激性食物；6.指导病人制定戒烟戒酒计划。指导病人制定戒烟戒酒计划。饮饮食食指指导导 避免劳累和过度活动，保证充分休息。避免劳累和过度活动，保证充分休息。避免引起颅内压增高的因素避免引起颅内压增高的因素:如咳嗽如咳嗽,打喷嚏打喷嚏,用力用力 排便、提举重物等，以免诱发脑出血。排便、提举重物等，以免诱发脑出血。保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪。抑郁等不良情绪。清淡饮食为宜，多吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱，清淡饮食为宜

25、，多吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱，增加水分摄入，每天增加水分摄入，每天15002000ml.定期复诊，继续进行康复训练，协助患者自我护定期复诊，继续进行康复训练，协助患者自我护 理技能。理技能。脑外科术后护理常规脑外科术后护理常规1.加强病情观察：意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、视力障碍加强病情观察：意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、视力障碍和肢体活动情况。和肢体活动情况。2.卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，昏迷度，昏迷患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，休克取平卧位。患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，休克取平卧位。3.呼吸

26、道管理：多采用半卧位或侧卧位，每呼吸道管理：多采用半卧位或侧卧位，每2h翻身一次，翻身时要扣背，翻身一次，翻身时要扣背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。4.五官护理：（五官护理：（1）口腔：昏迷患者用）口腔：昏迷患者用3%过氧化氢或过氧化氢或0.1%呋喃西林每日呋喃西林每日口腔护理口腔护理23次。（次。（2）脑脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧）脑脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧复习复习 塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆盖塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆盖.（3）眼：昏迷或面损伤眼睑闭

27、合困难，三叉神经损伤角膜感觉消失，）眼：昏迷或面损伤眼睑闭合困难，三叉神经损伤角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩或凡士林纱布护眼，每天及时用抗生素均易发生角膜溃疡，可用眼罩或凡士林纱布护眼，每天及时用抗生素液滴眼。液滴眼。5.泌尿系统护理：有尿潴留或尿失禁患者，安放尿管是注意无菌操作，泌尿系统护理：有尿潴留或尿失禁患者，安放尿管是注意无菌操作，每日会阴护理，并观察尿液颜色、性状及量。每日会阴护理，并观察尿液颜色、性状及量。6.便秘：应用缓泻剂或开塞露，必要时戴手套抠出大便。便秘：应用缓泻剂或开塞露，必要时戴手套抠出大便。7.7.防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置栏，酌情应用镇静剂，必要防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置栏，酌情应用镇静剂，必要时保护带约束肢体。时保护带约束肢体。8.8.精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。9.9.高热、气切、癫痫、压疮按各自护理常规护理。高热、气切、癫痫、压疮按各自护理常规护理。10.10.饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物为主。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物为主。