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类型选读阳明病脉症并治课件.pptx

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    关 键  词:
    选读 阳明病脉症 课件
    资源描述:

    1、二、阳明病的概念凡无形邪热充斥内外出现身热汗出,烦渴,脉洪大或邪热与肠中糟粕相结而形成燥屎阻塞肠道、腑气不通而出现大便硬结,腹满疼痛,脉沉实有力,舌红苔黄燥等证者称为阳明病。三、病因 1,外感风热之邪或风寒内传化燥 2,素体液亏阳盛或挟有宿食 3,治疗失误,伤津助热 4,三阴病转属 讲义按病的来路分太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明等称之。肠胃燥实 阳明病四、主证和证型 1,主证:身热,汗自出,不恶寒,反恶热,脉大。病机:外邪已解,里热独盛,迫津外泄 2,证型 阳明热证(经证)阳明实证(腑证)五、治则:阳明热证 清法 阳明实证 下法 第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 阳明之为病,胃家实是也。胃

    2、家指肠胃而言 阳明病 实指邪气盛实 有热无积之燥热 热证 邪 气 有热有积之实热 实证二,阳明病病因病机 179、181、185,187,188179条:太阳阳明 脾约 津液素亏,脾受胃热所约束 肠燥便秘 正阳阳明 胃家实 胃阳素旺,邪入化躁成实少阳阳明 胃中燥烦实、大便难 由发汗利小便(误治伤 津)致肠燥成实181条:发汗 不更衣 太阳病 攻下 亡津 液、肠中 内实 利小便 干燥转属阳明 大便难185条:病因:太阳病汗不如法 转属阳明 伤寒发热无汗 表实证 呕不能食 邪势内传少阳 反汗出 戢 戢然 里热迫津外泄 邪已转属阳明188条:伤寒转属阳明的特征 戢然微汗出。187条(见172页)小便

    3、利,大便硬 阳回湿化 阳明 小便不利,下利 土壅木郁 发黄小结:1,太阳病传来 太阳阳明 误治伤津,肠胃燥结 不更衣,大便难(脾约)太阳病 发汗不彻,表邪传里 呕不能食,戢然汗出(阳明经证)腹满下利,脉浮缓,手足温2,从少阳病传来 少阳阳明 少阳病 误汗、利小便,肠胃津伤,燥热成实 胃中 燥、心烦、实(大便难)3,本经自受 正阳阳明 胃阳素旺,邪入化燥成实 胃家实。4,太阴病转属 转属阳明(见上张)183、184条:主要理解两个问题:1,阳明病为何不发热而恶寒?2,为什么恶寒会自罢?身热,汗自出 里热炽盛,迫津外出不恶寒,反恶热 外无表证,里热独盛 脉大 正盛邪实,气血沸腾病机;热盛于里,迫津

    4、外出,正盛邪实183、184条:主要理解两个问题:1,阳明病为何不发热而恶寒?2,为什么恶寒会自罢?第二节 阳明病本证一、阳明病热证(一)栀子豉汤证 主证 221、228A、原有脉证分析 221:脉浮紧 浮为里热外扬,紧为邪热盛实,属里热亢盛 咽燥口苦 里热上冲,胃失和降,里热灼津 腹满而喘 热郁气滞 发热汗出,不恶寒反恶热 阳明病外证 身重 热盛伤气 治法:辛寒清热(白虎汤为主)B、误汗、温针后变证 误汗 烦燥不安,心愦愦,谵语 津伤热盛,热扰心神 误温针 惊惕不安,烦躁不得眠 以火济火,心神被扰 阳明病 C、误下后成热扰胸膈证(221、228)其外有热,手足温 余热未清 不结胸 非水热互结

    5、 心中懊恼 热扰胸膈 饥不能食 胃热气滞 但头汗出 郁热上蒸 舌苔黄 内有郁热阳明热证误下,阳明实证下早下后胃中空虚,邪热郁于胸膈,神明被扰D、治法:清宣郁热,和胃除烦 栀子豉汤 (本方解详见太阳病篇)(二)白虎汤证 176、219176条:浮 表热盛(身热、汗自出,不恶寒,反恶热)滑 里热盛(心烦,口渴 舌上干燥)治法:辛寒清热 白虎汤 石膏 辛寒,清肺胃气分之热 知母 苦润、清热养阴 炙甘草、粳米 益胃保津,调和诸药脉表里热盛,迫津外出,热灼津伤辛寒清热益胃保津219条:腹满身重 难以转侧 口不仁 胃热炽盛,三阳合病 面垢 邪热上蒸 邪热上扰下迫 膀胱失约 自汗出 里热迫津外泄268,脉浮

    6、大,上关上 三阳受邪之脉三阳合病 但欲眠睡 热扰神明 目合则汗 内热壅盛,迫液外泄 热盛伤津耗气谵语遗尿阳明热盛,津伤气滞,心神被扰(三)白虎加人参汤证 168、169、222、170 1)前三条脉证:身热大汗出 里热迫津外泄 大烦渴不解 欲饮水数升 口干舌燥 脉洪大 正盛邪实,气血沸腾 时时恶风 背微恶寒里热炽盛,热扰神明,津液大伤汗多肌疏,卫气受伤阳明胃热炽盛,津气两伤,心神被扰2)治法:清热益气生津 白虎加人参汤 白虎汤 辛寒清热 人参 益气生津3)背恶寒鉴别:伴身热汗出,口渴舌燥,欲饮水数升背恶寒 伴身体疼,骨节痛,手足寒,口中和,脉沉细 属阳明津气两伤证 属少阴阳虚附子汤证4)禁例1

    7、70 脉浮,发热无汗,恶风寒 表证未解 不可与白虎汤 (太阳伤寒证)渴欲饮水 无表证 白虎加人参汤(四)猪苓汤证 223、2241,脉证:承221条而来 脉浮,发热 阳明气分有热 渴欲饮水 津液不足,气热阴伤 下后津伤,水热 小便不利 水气停蓄,气化不利 互结下焦2,治法:滋阴清热利水 猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻 淡渗利水 滑石 清热利水 阿胶 润燥滋阴3,鉴别:猪苓汤证 阴已伤,热证 滋阴清热利水五苓散证 阴未伤,无里热 通阳化气行水4,猪苓汤禁忌证 224 汗出多 热盛津伤 口渴 津伤液少滋阴润燥清热利水水气内停下焦,脉证相似阳明热证热盛津伤胃燥 禁用猪苓汤 二、阳明病实证(腑证)(一)承气

    8、汤证(痞满燥实)1,调胃承气汤证(燥实证)248、249、207,综合三条原文:汗吐下后损伤津液,胃中干燥 转属阳明(248、249病因 胃中燥热,未经误治而邪入里 化燥成实(207)主证:蒸蒸发热 里热蒸腾于外 心烦谵语 里热郁蒸,心神被扰 腹胀满不大便 内热津伤,肠胃燥结 舌苔黄而干燥 燥热结实,津液受伤 脉沉滑数 里有实热治法:泻热和胃,润燥软坚 调胃承气汤(缓下法)大黄 苦寒泄热去实,推陈致新 芒硝 咸寒润燥软坚,通利大便 甘草 甘缓和中,调和诸药里热炽盛肠胃燥结心神被扰泻热和胃润燥软坚2,小承气汤证(痞满证)213、214、250成因:阳明热证汗多伤津(较重、213)太阳病误治伤津(

    9、较轻、250)主证:腹大满,大便硬 肠胃热结,腑气不通 谵语或心烦 浊热上扰心神 潮热 热结于腑,里热外透 苔黄垢或厚腻 脉滑而疾肠胃燥结,大便因硬里热盛实肠胃燥实气机阻滞腑气不通心神被扰治法:泻热通便,破滞除满 小承气汤(和下法)大黄 泻热通便 厚朴 行气宽中 枳实 破结消痞煎法:三药同煎,作用在调和气机 一服谵语止,更莫复服;先服一升,转气再服一升;不转气勿更与之。预后:明日又不大便 里虚(气血虚)难治 不可与承气汤 脉 反 微 涩泻热通便破滞除满 3,大承气汤证(痞满燥实证)(1)主证分析及治法、预后:220、212、215 A、主证:曰晡潮热 津伤少汗,热郁外透 烦燥谵语 里热炽盛,心

    10、神被扰 腹满痛或绕脐痛 燥屎内结,腑气不通 大便秘结 热盛津伤,肠胃燥结 手足 戢然汗出 热郁于里,迫津外出 反不能食 甚则喘冒不得卧 舌苔老黄而干或焦燥起刺 热结于里 脉沉迟有力 津伤化燥腑气壅塞,火气上逆热盛津伤肠胃燥结腑气不通心神被扰B、治法:攻下实热,荡涤燥结 大承气汤(峻下法)大黄 苦寒、泻热荡实 芒硝 咸寒,软坚散结 攻下实热,荡涤燥结 枳实、厚朴 行气破结除满C、危侯!发则不识人 循衣摸床 里热亢盛,肝肾阴伤 惕而不安 心窍闭阻,清窍失养 微喘直视治疗可考虑用泻热养阴,清心开窍之法,方可选用牛黄承气合增液汤加减。D、预后:“脉弦者生,涩者死”弦 属木主春、主生发 正气尚存,阴精未

    11、竭 生 涩 营血衰竭,阴液枯竭 死治疗可考虑先用生脉饮,再用牛黄承气合增液汤。三承气汤鉴别:蒸蒸发热苔黄燥,脉滑数(偏燥实)调胃承气汤 潮热(轻)腹大满痛拒按,苔黄垢,脉滑疾(偏痞满)小承气汤 潮热(重),手足 戢然汗出,脐腹满痛,手不可近,反不能食,甚则喘冒不得卧,苔黄而干或焦燥起刺,脉沉迟滑 (痞满燥实)大承气汤。三承气汤功用比较调胃承气 泻热和胃 芒硝倍重于大黄,旨在软坚润燥泻热,润燥软坚 不用枳、朴而用甘草使泻下作用缓和小承气 泻热通便 燥实不甚,故不用芒硝,大结大满较 破滞除满 大承气汤证为轻,故枳、朴量减。大承气 攻下实热 重用枳朴破其壅滞,芒硝量轻于调胃 荡涤燥结 承气汤,以其破

    12、滞除满力逊,本方峻 下之功未必尽在硝黄。(2)大承气汤证辨证 1)辨合病并病 220、256220条:太阳证未罢 先解表,后攻里 潮热,手足絷絷汗出 太阳证已罢 阳明腑实已成 大便难,谵语 宜大承气汤二阳并病256条:脉滑数 不负,为顺阳明少阳合病,必下利 脉弦数 为负,为失(逆)腹满便秘(里热实)脉滑数(里实)治当攻下 下利(里有宿食,热结旁流)2)辨急下 252、253、255252:目中不了了,睛不和 真阴将竭,清窍失养 大便难 燥屎内阻 热伏阴竭 身微热 热伏于里,外反微热253:发热 邪热炽盛 阳明腑实 阴液有枯竭之虞 汗多 热迫津泄 (当急下存阴)(量多而势急)254:阳明腑实证,

    13、腹满痛(疼痛程度重)燥屎内结,腑气不通 以上三条为阳明三急下证,治法:急下存阴(釜底抽薪法)方药:大承气汤255:腹满不减,减不足言 里有燥实,腑气不通 本条承上条再用攻下。3)辨燥屎 239、241、242 绕脐痛,烦燥有时 燥屎内结,心神被扰 (烦不解)腹满痛 宿食未尽,燥屎再结 喘冒不能卧 腑气壅滞,火气上攻腑实证,数日不大便,心烦4)辨可攻与不可攻 217、238217条:汗出(发热头痛恶风寒)此为风也 表虚证表里同病 谵语(腹满便秘心烦等)肠中燥屎 里实证 (表里同病,不可妄用攻下)238条:饥不欲食,按之心下濡 栀子豉汤 便秘,脐腹满痛(燥屎)可攻(大承气)腹满痛,大便初硬后溏(燥

    14、结未成)不可峻攻腑证下后,心中懊恼而烦(二)润导法 247、233 1,润法:247 趺阳脉浮而涩 胃阳亢盛,脾阴不足 大便硬 小便数 不更衣,无所苦 燥结不甚治法:润肠通便 麻子仁丸 小承气汤 泻热通便,行气导滞 白芍 养血和营 杏仁 降气润肠 麻仁、白蜜 润肠导下津液偏渗膀胱,肠道失润脾约证润肠,缓通大便2,导法:233治法的一种,有因势利导之意,津少便秘,用润滑类药物纳入肛门,引起排便则为导法。方药:蜜煎方,土瓜根方,猪胆汁方 3,辨汗 245、245条:汗出少 邪去正伤不甚 自和 脉阳微(正弱邪微)汗出多 热盛于里,津亡于外 阳脉实(表邪较甚)发汗多 大便硬 本证可考虑用麻子仁丸治疗本

    15、证可考虑用麻子仁丸治疗 4,辨脉 246246条:辨脾约脉象 脉浮 阳热亢盛 脾约证 浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝 脉芤 阴血不足注:本条当属麻子丸仁证注:本条当属麻子丸仁证 (三)下法辨证 208、209、251、203208:1,有潮热,手足 戢然汗出已成燥屎 可攻,大承气汤 2,汗出虽多,其热不潮,恶寒 表未解,未可与承气汤 3,腹大满不通,未见潮热里虽实而 燥结不甚 小承气汤微和之阳明病,脉迟,汗出不恶寒,身重,短气,腹满而喘(基础证)209条:可分四层理解1,辨可否用大承气汤 大便微硬者 可与大承气汤 阳明病,潮热 不硬者 不可与之2,测燥屎法(小承气汤试探法)转矢气者,有燥屎 可攻

    16、 少与小承气汤 不转矢气,初硬后溏 不可攻3,误治变证:腹胀满不能食 脾伤不运,胃伤不纳 腑证误攻 饮水则哕 胃虚气逆4,误攻后大便复硬的治法 其后发热,大便复硬而少 小承气汤和之251条:补述大小承气汤的使用方法 脉弱、能食,烦燥,心下硬,小便 少与 小承气汤微和 不能食,小便利,屎定硬 大承气汤攻下 虽不能食,但初头硬,后必溏 未定成硬 不可攻之阳明里证203条:据小便量推测大便硬结程度 微烦不了了 心神被扰 阳明里实,重汗伤津 不宜攻下 大便硬 津伤胃燥 (四)下法禁例 204、205、206、189、194204条:阳明里热,结于胸胃 胃气上逆 伤寒呕多 不可攻下 邪郁少阳 病位在半表

    17、半里205条:虚寒 胃虚痰阻 利遂不止 脾胃败绝(死)心下硬满 误下 实热 痰热互结 利止 脾气未败(愈)206条:表热内陷 里热更甚面合色赤 误下 湿热郁蒸 发黄(阳明热证)脾伤湿阻 小便不利189条:口苦咽干 少阳证 阳 明 中 风 腹满微喘 里实未甚(实为三阳合病)发热恶寒 脉浮而紧 误下变证:腹满愈增 表邪内陷 误下 小便难 损伤津液太阳表证不可攻下194条:腑实重证 大承气汤攻下阳明病不能食 胃中虚冷 属胃阳素虚 不可攻下 误下 胃虚而虚气上逆 哕 条文 病证 禁攻原因 误下变证 204 伤寒呕多 病势向上 205 心下硬满 病在胃脘,肠府不实 利不止者死 189 阳明中风 外证未解

    18、 腹满更甚小便难 206 面合色赤 阳明经热 发热,小便不利 发黄 194 阳明病不能食 胃中虚冷 哕 三、阳明病寒证虚证(一)辨阳明病中风中寒 190、190条:辨证 能食 胃阳素旺,阳能化谷 中风 阳明病 不能食 胃阳素弱,阴不化谷 中寒(二)阳明中寒的病机与辨证(欲作固瘕证)191主证:不能食,小便不利 脾胃阳虚,水湿不化 手足 戢然汗出 阳气不达四肢,津液失摄 大使初硬后溏 中阳不运,转输失职脾胃阳虚水湿不化226条:胃中虚冷证 不能食 胃中虚冷,不能熟腐水谷 阳明病中寒证 饮水则哕 水寒相搏而上逆金鉴金鉴主张本条用理中汤加丁香吴茱萸治疗。主张本条用理中汤加丁香吴茱萸治疗。(三)阳明中

    19、寒饮邪上逆证吴茱萸汤证 243 食谷欲呕 胃气虚寒,不能纳谷,寒气上逆 治法:温中和胃,降逆止呕 吴茱萸汤 吴茱萸 温中散寒,降逆止呕 生姜 散寒止呕,开发胃气 大枣 补虚和中 人参 健脾益气 温中和胃,降逆止呕中寒寒饮上逆证 197条 反无汗 阳虚不能化汗 小便利 阳虚不固 呕、咳 寒饮上逆 手足厥 阳虚不达四末 头痛 寒饮上犯清阳 可考虑用吴茱萸汤治疗可考虑用吴茱萸汤治疗 阳明病 中寒证中焦虚寒阳气虚弱寒饮上逆(四)阳明正虚无汗身痒证 196条:原因 久虚故也 阳明病,反无汗 特征 身如虫行皮中状 病机:津液不足,元气亏虚,无以化汗达于肌表。鉴别:23条:二阳并病,邪郁肌表 身痒 本条:久

    20、虚而患阳明病,气虚津亏,汗不能达表阳明病无汗见于三条原文:阳明病无汗见于三条原文:196、197、199,当鉴别其机理,当鉴别其机理 第三节 阳明病变证 一、发黄证(一)湿热发黄1,发黄先兆与成因:199、200199条:无汗 湿郁肌表,热不得越 阳明病 小便不利 水湿不得下行 湿热郁蒸 心中懊恼 湿热上扰心胸 发黄200条 (140页)额上微汗 热蒸于上阳明病被火 两阳相熏灼 湿热郁蒸 小便不利 水湿不化 发黄2,茵陈蒿汤证(湿热并重)236、260 发热,但头汗出身无汗 湿郁于里,里热上蒸 小便不利 水湿不得下行(短赤)渴引水浆 热伤津液 身黄如橘子色 湿热中阻,胆汁外溢 腹微满 湿热内郁

    21、,腑气壅滞 舌红苔黄腻,脉滑有力 湿热之象湿热中阻胆汁外溢腑气壅滞治法:清利湿热而退黄 茵陈蒿汤 茵陈 清热利胆退黄 栀子 清热除烦利三焦 清利湿热退黄 大黄 清泄郁热,导热下行3,栀子柏皮汤证(热重于湿)261身黄(如橘子色)湿热中阻,胆汁外溢 湿热中阻,胆汁外溢发热 里热郁蒸(本证当有心烦懊恼,无汗,小便不利等)治法:清泄湿热退黄 栀子柏皮汤 栀子 清热除烦,通利三焦 黄柏 清热燥湿坚阴 清泄湿热退黄 甘草 和中,防栀柏苦寒伤中4,麻黄连轺赤小豆汤证(湿热兼表)262 无汗,小便不利,心中懊恼,身黄如橘子色 发热恶寒,头身痛 身痒,脉浮湿热郁蒸发黄外有表邪内有湿热外有表邪治法:解表散邪,清

    22、利湿热方药:麻黄连轺赤小豆汤 麻黄、生姜、杏仁 宣散表邪 连轺、赤小豆、梓白皮 清泄湿热 甘草、大枣 调和中气注:本论有三个方用特殊水煎煮 1,苓桂甘枣汤:甘澜水 2,麻黄连轺赤小豆汤:潦水 3,枳实栀子豉汤:清浆水清利湿热,兼解表邪(二)寒湿发黄 195(欲作谷疸)寒湿发黄主要脉证:身、目、小便俱黄,黄色晦暗 寒湿中阻,胆汁外溢 治法:温中散寒除湿 参考方药:茵陈五苓散或茵陈术附汤 195条:欲作谷疸证 脉迟 脾胃虚寒 食 难 用 饱 饱则微烦头眩 腹满,小便难 寒湿中阻,水气不化(三)被火发黄200(已提前到发黄先兆与成因讲)脾虚不运,清阳不升脾胃虚寒水湿不化清阳不升阳明病湿热发黄与寒湿发

    23、黄鉴别:证型 共同点 不同点 但头汗出,身无汗,发热口渴,湿热发黄 心烦,大便秘结,腹微满,身 黄如橘子色,苔黄腻,脉弦滑。身、目、小便黄 不发热,口不渴或渴喜热饮,寒湿发黄 大便溏,舌淡苔白,脉多沉迟 或迟缓,黄色晦暗。二、血热证(一)阳明衄血证 202、227202条:先兆证 口燥 热伤津液 阳明病 热伤阳络 必衄 但欲漱水不欲咽 热入血分 营阴上潮227条:脉浮发热 热蒸于外阳明经热证 口干鼻燥 热甚于上 热伤阳络误 汗 误 火 能食 热则消谷 衄(二)阳明下血证(热入血室)216 下血谵语 邪热迫血妄行,上扰神明 阳明病 但头汗出 血热熏蒸于上治则:随其实而泻之方法:刺期门以泄血分之热

    24、(三)阳明蓄血证 237、257、258237条:阳明蓄血的病因及证治 1,成因:阳明邪热与宿瘀相合 2,主证:喜忘 瘀热互结,神识失常 便硬反易解 色黑如漆 3,治法:泻热通瘀 抵当汤 本方药已在太阳病讲述,其意义相同。阳明证热结则硬,得瘀则润瘀热互结神识失常257、258条:1,原有脉证 无表里证 外无头痛恶寒,内无潮热谵语发热七八日 脉浮数 阳热内盛 2,用下法后两种转归:消谷善饥 血瘀相合,胃热亢盛 六七日不大便 血瘀热结 下利不止,便脓血 瘀热蒸腐 (白头翁汤)下后脉数不解血瘀结热 抵当汤1,辨谵语郑声 210条 谵语 语无伦次,声音粗壮 实热证 郑声 语言重复,声音低微 虚证 2,辨谵语预后:喘满 正气上脱 直视谵语 死 下利 阴液下竭辨亡阳谵语的预后 211条:脉短 气血虚,津液竭 死 脉自和 正气未虚 不死阳明再三误汗亡阳谵语193,阳明病欲解时,从申至戌上。

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