讲题7-缺血性卒中TIA二级预防课件.pptx
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- 关 键 词:
- 缺血性 TIA 二级 预防 课件
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1、缺血性卒中/TIA二级预防缺血性卒中的长期复发危险Mohan KM,et al.Stroke.2011;42(5):148994卒中复发风险n 18-50岁者,20年的缺血性卒中累及复发危险为19%E 血管性危险因素:年龄、高血压、糖尿病、吸烟E 症状性血管病:卒中、MI、PADE 不稳定血管病:内囊预警综合症E 脑栓塞:AF等E 其他:MCB复发危险因素2013年ASA指南创新ASCVD预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比,增加了种族和糖尿病 ABCD2:0-7 分级:0-3(低危)、4-5(中危)、6-7/DWI(+)高危 ABCD2 E(etiology):大动脉粥样硬化
2、血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发,神经影像危险因素评分Age 年龄大于601Blood pressure 血压 140/90 mm Hg 1Clinical features 偏瘫 构音障碍 21Durations of symptoms 10-59分钟 60分钟以上12Diabetes 糖尿病1TIA 和小卒中患者早期卒中复发危险AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAF 表 现年发生率(%)表 现年发生率(%)高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰,65岁6SP160,IVD,TIA,卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2
3、评分充血心衰 1高血压 175岁以上1糖尿病 1卒中症状或TIA 2 CHADS2 评分患者(N)卒中(N)调整年卒中发生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石卒中ASA管理ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatel
4、et抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 Antihypertension 事件/患者 药物 安慰剂倾向药物 倾向安慰剂RR(95%CI)卒中 高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054 32%(17 to 44)27%(8 to 42)28%(17 to 38)29%(16 to 40)24%(9 to 37)26%(16 to 34)0.51.02.0 Haz
5、ard ratioPROGRESS Collaborative Group.Lancet.2001;358:1033-41PROGRESS 试验结果降低血压对中国人群的卒中二级预防作用 Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke:a Chinese trial and a systematic review of the literature目的:双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用方法:2825 例接受安慰剂,2840 例接受每日2.5mg 吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发
6、以及致死和非致死性心血管事件发生。基线平均血压153.8/92.8mmHg,平均随访 2年,治疗组平均血压下降 6.8/3.3mmHg。总体上,143例吲达帕氨组和219 例安慰剂组患者发生卒中复发,吲达帕氨的HR 为0.69(95CI:0.540.89;PP=0.002).结果:结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中,血压下降预防卒中复发的OR 为0.78(95CI:0.680.90;P=0.0007)。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63(95CI:0.540.73;PP=0.086)。结论:在中国卒中人群,吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类
7、别的作用或是降压的作用值得进一步研究。Lisheng Liu,et al.Hypertension Research.2009;32:1032-40 1405例2年内有卒中的高血压患者,平均治疗2.5年,主要脑血管事件是TIASchrader J,et al.Stroke.2005 Jun;36(6):1218-26.MOSES研究:依普沙坦 vs.尼群地平对于卒中二级预防的效果PRoFESS研究:替米沙坦预防卒中复发和心血管事件的效果Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008 Sep 18;359(12):1225-37.个体化治疗 基于基线情况选择降压目标 2009年欧
8、洲高血压指南再评价 所有高血压患者,无论低、中或高危,血压均应降至140/90 mm Hg以下 对于老年高血压,是否均降至140 mm Hg以下,还需要根据个体情况决定(颈A,肾A,eGFR)对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者,2007年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下,但在非随机临床试验中,这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益,尚无定论,但 2011 ADA.Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27(11):2121-2158 无并发症的高无并发症的高血压血压老年人老年人糖尿病糖尿病心脑血管病史心脑血管病史140mm Hg140m
9、m Hg130mm Hg130mm Hg血压差异血压差异获益获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益卒中卒中冠心病冠心病CAD 患者SBP降至130mmHg,存在争议SPS3 Study Group et al.Lancet.2013 Aug 10;382(9891):507-15SPS3研究:腔隙性卒中患者的降压目标卒中二级预防指南对于降压的推荐Furie KL,et al.Stroke.2011 Jan;42(1):227-76.推荐意见推荐强度证据等级为减少
10、卒中和其他事件发生,在24h之后用降压药IA可能对有或无HTN者均有益 IIaB绝对靶目标 BP 不明,应个体化;下降10/5有益;正常BP 为120/80(JNC-7)IIaB生活方式调整 有降低血压作用,应包括降低体重、饮食(富含维生素、蔬菜、低脂乳制品)、有氧运动、限量饮酒等aC充分考虑药物特点、作用机制,注重个体情况(颈动脉病,肾病,心脏病,糖尿病)IIaBntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 StatinsSPARCL研究:专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群Amarenco P,et al.N Engl J Me
11、d.2006 Aug 10;355(6):549-59阿托伐他汀80 mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者(n=4,731)6个月内发生过卒中/TIA无冠心病(CHD)史LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)且190mg/dL(4.9mmol/L)全球200多个中心双盲阶段主要终点:首次发生致死性或非致死性卒中的时间次要终点:卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件(ASCVD)卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003SPARCL研究:阿托伐他汀80mg/
12、日显著降低卒中患者心脑血管事件风险SPARCL:阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006 Aug 10;355(6):549-59Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亚组大血管亚组TIA亚组亚组小血管亚组小血管亚组不明原因组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)各卒中亚型再发卒中风险的变化HR:0.
13、84(0.71,0.99)SPARCL-卒中亚型:阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险P=0.09SPARCL亚组分析:阿托伐他汀被证实一致性降低以下患者的卒中风险SPARCL老年亚组1N=2,249性别亚组2N=4,731颈动脉狭窄亚组3N=1,007阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂卒中/TIA-21P=0.01卒中-16卒中-33P=0.021.Chaturvedi S,et al.Neurology.2009;72(8):688-942.Goldstein LB,et al.Stroke.2008
14、Sep;39(9):2444-83.Sillesen H,et al.Stroke.2008 Dec;39(12):3297-302卒中-16(男性)(女性)2014 英国NICE血脂指南阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗推荐2014年7月,英国NICE血脂指南发布,对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐:阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年心血管风险10%及年龄85岁的患者)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上,或糖尿病病程超过10年,或有确诊肾脏疾病,或伴有其它心血管危
15、险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年心血管风险10%的患者)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)(心血管疾病的一级、二级预防)(eGFR21岁患者,无心衰(NYHA II-IV级),不伴终末期肾病(透析)评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者 原发性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病无ASCVD,年龄40-75岁之间,LDLC 70-189 mg/dL之间者无ASCVD 或糖尿病,年龄40-75岁之间,LDLC 70-189 mg/dL之间,10年ASCVD风险 7.5%者 高强度他汀治疗
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