讲课14-问诊与病历书写课件.ppt

1、诊断学诊断学 一、定义：向患者及相关人员获取病一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（史资料。病史采集（History taking）目的：了解疾病发生、发展、诊疗经目的：了解疾病发生、发展、诊疗经过，既往健康、曾患病，为各项检查过，既往健康、曾患病，为各项检查提供信息。提供信息。1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1 步（无名氏昏迷无陪步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）人病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）腹症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：美国学者理论：美国学者HareyHarey 提出诊断疾病提

2、出诊断疾病5 5过程过程 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史月经史 家族史家族史1、一般项目：、一般项目：姓名姓名 民族民族 电话电话 年龄年龄 职业职业 工作单位工作单位 性别性别 入院日期入院日期 职业职业 婚否婚否 病史叙述者病史叙述者 记录日期记录日期 籍贯籍贯 住址住址 可靠程度可靠程度 提醒：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不）婚否：根据不同年龄采用不 同问法同问法 青年人青年人-结婚没有？结婚没有？中年人中年人-什么时候结婚的？什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除）职业：应问具体职业，排除 职业

3、病职业病 现病史：现病史：起病情况与患病时间、起病情况与患病时间、主要症状特点、主要症状特点、病因与诱因、病因与诱因、病情发展与演变、病情发展与演变、伴随症状、伴随症状、诊治经过、一般情况诊治经过、一般情况记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周（天）月经周（天）末次月经时间末次月经时间（Lmp）或绝经年龄）或绝经年龄4 4、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全，

4、氮质血症期肾功能不全，氮质血症期并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压合并症诊断合并症诊断 消化性溃疡消化性溃疡慢性肾小球慢性肾小球病历书写病历书写与与教学查房教学查房 住院病历是医院诊疗工住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书要用不

5、褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。用语及非通用的外文略字。每页病历纸上均写病人姓名每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。处，以便随访。基本要求基本要求内容真实内容真实格式用语规范格式用语规范项目全面字迹清晰项目全面字迹清晰

6、病历书写病历书写主诉：为患者最主要和最明显的症状或主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括演变。包括病因病因/诱因及起病诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素间和程度、缓解或加剧因素病历书写病历书写病情发展及演变：主症的变化病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现新症状的出现既往诊治经过：既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他排除其他病程中一般状况病程中一般状况 住院病历记录住

7、院病历记录一般项目：一般项目：辅助检查：辅助检查：主诉：主诉：病历小结：病历小结：现病史：现病史：初步诊断：初步诊断：既往史：既往史：治疗原则：治疗原则：个人史：个人史：确定诊断：确定诊断：家族史：家族史：确诊日期：确诊日期：体格检查：体格检查：确诊医师：确诊医师：病病 例例姓名：王某姓名：王某 性别：男性别：男 年龄：年龄：5454民族：汉族民族：汉族 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业：司机职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街现住所：沈阳市和平区三好街4141号号入院日期：入院日期：19991999年年

8、1212月月3 3日日1010时时2020分分记录日期：记录日期：19991999年年1212月月3 3日日1212时时1010分分病史叙述者：本人病史叙述者：本人 可靠程度：可靠可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史过敏史：否认食物及药物过敏史主诉：主诉：反复上腹部饥饿样痛反复上腹部饥饿样痛4 4年，呕咖年，呕咖啡样物啡样物3 3小时小时 现病史：现病史：该患于该患于4 4年前，自觉无明显诱年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后等，时有夜间痛，多

9、可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为为“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”以以“西米替西米替丁丁”治疗治疗2 2个月（用量不详）症状好转。个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等症状缓解。等症状缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约胃内容物约10001000毫升，来我院急诊就诊，毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为经急诊内镜检

10、查为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1A1期期”，静脉补液，推注，静脉补液，推注“洛赛克洛赛克”并转并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。正常。住住 院院 病病 历历一般项目：一般项目：主诉：主诉：主要症状（体征）主要症状（体征）+持续时间（要求文持续时间（要求文 字精练）字精练）现病史：现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。程度。病情的发展与演变。病情的发展与演变。伴

11、随症状及必要的鉴别诊断。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。病程中的一般情况。既往史：既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分并写明年月分个人史：个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及殊

12、食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。生育史。家族史：家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）偶）体格检查体格检查 要以严格的科学态度对要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。要详细重点记录。病历小结病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特包括病史，体格检查、

13、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：例如：初步诊断：初步诊断：.消化性溃疡消化性溃疡.肝硬化肝硬化 病历小结举例病历小结举例 王某，男，王某，男，5454岁，岁，4 4年前，出现年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”此后，每年此后，每年秋季上述症状再发。秋季上述症状再发。3 3小时前自觉胃小时前

14、自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约容物约10001000毫升，来我院就诊。毫升，来我院就诊。查体：查体：Bp80/50mmHg,P110Bp80/50mmHg,P110次次/分分,贫血貌贫血貌,双肺呼吸音清双肺呼吸音清,心率心率110110次次/分分,腹平软腹平软,无压痛无压痛,肝 脾 未 触 及。辅 助 检 查：肝 脾 未 触 及。辅 助 检 查：WBC4.8X10WBC4.8X109 9/L,RBC2.08X10/L,RBC2.08X109 9/L,/L,HB:78G/L,HB:78G/L,血型血型“A”A”。内镜：。内镜：DUA1DUA1。初步诊断：

15、初步诊断：1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡(A1)(A1)治疗原则治疗原则:1.:1.输血输血,补液补液,止血。止血。2.PPI2.PPI及胃粘膜保护剂及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。抗溃疡治疗。住院医师：王某住院医师：王某首次病程记录首次病程记录 格式：格式：日期单列一行，居于正中，每日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。组数字占一格，横线占两格。例：例：20001 620001 6；“首次病首次病程记录程记录”另起一行，居于正中，另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另位干时间正下方；记载时间另起一行起一行,空二格空二格,（时、分（时、分)

16、首次病程记录首次病程记录内容：内容：）时间、姓名、性别、年龄、）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。相同，但要精练。）既往史、个人史、家族史内）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。的阴性资料。）体检：、）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。征。）主要的实验室检查及特殊）主要的实验室检查及特殊检查结果。检查结果。）初步诊

17、断、治疗原则、签）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。名同住院病历。日常病程记录：日常病程记录：1.1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。并分析其临床意义。2.2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。的探讨。3.3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措 施 和 讨 论 意 见。划、措 施 和 讨 论 意 见。4.4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。有价值的辅助检

18、查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。重要医嘱更及理由。5.5.特殊情况记录：包括病人思想变化特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。见并签名。6.6.对住院一个月以上的病例，应书写阶对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。段小结。7.7.上级医师（主任，主治医）查上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及房记录；

19、应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。诊断意见及处理原则。8.8.病历中的术前讨论记录、手术病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接班记录等内记录、交班小结和接班记录等内容详见各项具体内容。容详见各项具体内容。9.9.每次记录开始要注明日期每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补指导医师或上级医师修改补充后盖章。充后盖章。10.10.如实

20、记录传染病的疫情报告情如实记录传染病的疫情报告情况。况。11.11.术后病情记录：记录术后手术术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事后的一般状态和术后处理及注意事项。项。12.12.抢救病程记录：时间；病情变抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。效果。上级医师意见及执行情况。13.13.出院之前记录：出院前应写出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归定出院医生、出院指征、转归结论

21、、出院医嘱（包与生活指结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。复查、随访等）。交班小结和接班记录交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）书写）1.1.交班小结：于交班之前完成，接班记交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后录：接班后2424小时内完成。小时内完成。2.2.交班小给紧接病程记录书写，接班记交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明置标明“交班小结交班小结”或或“接班记录接班记录

22、”。3.3.交班小结扼要记述病人主要交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。见，解决方法和其他注意事项。4.4.接班记录在复习病历接班记录在复习病历及有关资料的基础及有关资料的基础上再次询问病史和体上再次询问病史和体格检查，力求简明，避格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划诊断及治

23、疗的具体计划和注意事项。和注意事项。会诊记录会诊记录1.1.小型会诊（一人）：由会诊医生小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊消化内科会诊”；会诊内容包括；会诊内容包括简要病史、体征、有关辅助检查资简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。条书写；会诊医生签名、盖章。会诊记录会诊记录 2.集体会诊：由经治医生书写，在集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明横行适中位置标明“会诊记录会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会标明日期、时间；参加人员，会诊医

24、师对病史及体征的补充和诊诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）治意见（按发言顺序记录）转科小结及接收记录转科小结及接收记录转科小结：转科小结：经治医生书写；在横行适中位置经治医生书写；在横行适中位置标明标明“转科小结转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。级医师审阅盖章。接收记录：接收记录：转入科经治医师于患者转入后转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位小时内书写，并在横行适中位置标明置标明“

25、接收记录接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。今后的诊疗计划。术前讨论记录术前讨论记录1.1.一般项目（姓名、性别、年龄、床一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。号、住院病历号）。2.2.简要病史、主要体征及重要辅助检简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。查资料，临床确定诊断。3.3.手术指征。手术指征。4.4.手术前讨论（按发言先后顺序详细手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。记载）。5.5.术前准备情况

26、。术前准备情况。6.6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。间。7.7.麻醉和手术中可能发生的危险、意麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。外及处理措施。8.8.由副高职以上人员向患者、家属交由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。待，并签定手术同意书。9.9.特殊患者、特殊手术须根据情况报特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。医务科、院领导审批。10.10.交待医生签名或盖章交待医生签名或盖章手术记录手术记录由术者或第一助手使用由术者或第一助手使用“手术记录手术记录”用纸书写，用纸书写，于术后于术后2424小时内完成，内容包括：小时内

27、完成，内容包括：1.1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。手术人员等基本项目。2.2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。层次及止血方式。3.3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。待。出院小结

28、出院小结姓名、性别、年龄、病历号、姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。断、住院天数。入院及出院时情况：主要病史、入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结阳性体征、有诊断意义的检查结果果 住院期间诊治经过，出院住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征）时情况（症状、体征）出院后医嘱出院后医嘱 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 一般于死亡一般于死亡1 1周后进行。应由专科主周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病点，主持人和参加人的姓名、职务

29、。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。）主持人总结该病在诊治上的方法。）主持人总结教学查房教学查房是医学生毕业实教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。床有着重要的意义。教学查房内容教学查房内容主查教师就查房内

30、容要做好充分的准主查教师就查房内容要做好充分的准备，即预先熟悉病人及病历、有关被备，即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识，包括国内外查患者疾病的理论知识，包括国内外现状、进展）现状、进展）提前通知经治实习医生做好准备提前通知经治实习医生做好准备查房时位置：主查者站在患者右侧，查房时位置：主查者站在患者右侧，经治实习医生站在左侧。经治实习医生站在左侧。经治实习医生报告病史、查体、辅助经治实习医生报告病史、查体、辅助检查结果、及诊治意见，并提出目前存检查结果、及诊治意见，并提出目前存在的问题，其他实习医生进行补充。在的问题，其他实习医生进行补充。主查医生对患者询问，对实习医生的主查医生对患者询问，对实习医生的报告进行补充，示范查体并纠正实习医报告进行补充，示范查体并纠正实习医生查体错误。生查体错误。主查医生针对被查患者向实习医生提主查医生针对被查患者向实习医生提问，并根据回答给予详细讲解。问，并根据回答给予详细讲解。主查者对病人的诊断、鉴别主查者对病人的诊断、鉴别诊断及治疗进行分析，提出诊断及治疗进行分析，提出系统的依据。系统的依据。在床头或回办公室进行讨论在床头或回办公室进行讨论