血液与造血系统药物-执业药师课件.ppt

1、作用于血液及造血器官药物作用于血液及造血器官药物Drugs affecting blood and hematopoietic system 考纲目标考纲目标血液系血液系统用统用药药1.1.抗凝血药抗凝血药肝素、低分子量肝素、华法林的药理作用、临肝素、低分子量肝素、华法林的药理作用、临床应用、不良反应床应用、不良反应2.2.促凝血药促凝血药维生素维生素K K、抗纤维蛋白溶解药的药理作用特点、抗纤维蛋白溶解药的药理作用特点3.3.抗血小板药抗血小板药阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定的药理作用及阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定的药理作用及临床应用临床应用4.4.纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、

2、链激酶、尿激酶、tPAtPA的临床应用的临床应用5.5.抗贫血药抗贫血药铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B B1212重组人促红素的临床应重组人促红素的临床应用用6.6.造血细胞生长因子造血细胞生长因子重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的临床应用噬细胞集落刺激因子的临床应用p 血液中存在着凝血与抗凝血、纤血液中存在着凝血与抗凝血、纤溶和抗纤溶两个对立、统一的机溶和抗纤溶两个对立、统一的机制，两者保持动态平衡，共同维制，两者保持动态平衡，共同维持血液的流动性。持血液的流动性。p 一旦平衡失调一旦平衡失调：*凝血亢进凝血亢进血管内

3、凝血血管内凝血血栓栓血栓栓塞性疾病塞性疾病*抗凝亢进抗凝亢进出血性疾病。出血性疾病。概述概述凝血凝血凝血肝素（heparin）【来源和化学来源和化学】p最初得自肝，目前多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中最初得自肝，目前多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中提取提取p粘多糖硫酸酯，分子量为粘多糖硫酸酯，分子量为3-15kDa3-15kDap存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，具强存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，具强酸性酸性第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素（肝素（heparinheparin）【体内过程】p吸收：口服不被吸收，常吸收：口服不被吸收，常静脉给药静脉给药p分布：分布：60%60%集中于血管内皮集

4、中于血管内皮p代谢：肝素酶、网状内皮系统代谢：肝素酶、网状内皮系统p排泄：肾脏排泄：肾脏第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素（heparin）【药理作用药理作用】p体内外均有强大的抗凝作用体内外均有强大的抗凝作用p静注起效快，维持时间短静注起效快，维持时间短p发挥作用依赖于抗凝血酶发挥作用依赖于抗凝血酶（AT-AT-），），灭活灭活aa、a a、aa、a a、aa第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素（肝素（heparinheparin）【药理作用药理作用】除抗凝作用外，肝素还具有：除抗凝作用外，肝素还具有：p使血管内皮释放脂蛋白酶，水解乳糜微粒和使血管内皮释放脂蛋白酶，水解乳糜微粒和VLDLVLD

5、L，发挥调血脂作用发挥调血脂作用p抑制炎症介质活性和炎症细胞活动，抑制炎症介质活性和炎症细胞活动，呈现抗炎作呈现抗炎作用用p抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生p抑制血小板聚集抑制血小板聚集第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素（肝素（heparinheparin）【临床应用临床应用】1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血3.防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成周静脉术后血栓形成4.体外抗凝体外抗凝第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素对已形成的血栓无效肝素对已形成的血栓无效肝素

6、（肝素（heparinheparin）【不良反应】p自发性出血自发性出血：表现为各种粘膜出血、关节腔内积：表现为各种粘膜出血、关节腔内积血和伤口出血等血和伤口出血等p短暂性的血小板减少短暂性的血小板减少p长期应用可致骨质疏松和骨折长期应用可致骨质疏松和骨折【解救措施】p轻度过量，停药即可轻度过量，停药即可p严重出血，可缓慢注射严重出血，可缓慢注射硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白第一节第一节 抗凝血药抗凝血药是强碱性蛋白质，带有正电是强碱性蛋白质，带有正电荷，与肝素结合成稳定的复荷，与肝素结合成稳定的复合物而使肝素失活合物而使肝素失活低分子量肝素(low molecular weight heparin

7、,LMWH)第一节第一节 抗凝血药抗凝血药p分子量低于分子量低于6.5kDa的肝素：依诺肝素的肝素：依诺肝素p具有选择性抗凝血因子具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶和其活性，而对凝血酶和其他凝血因子影响较小的特点他凝血因子影响较小的特点p低分子量肝素分子链较短，不能与低分子量肝素分子链较短，不能与AT-和凝血和凝血酶同时结合酶同时结合p使抗血栓作用和致出血作用分离使抗血栓作用和致出血作用分离p用于预防骨外科手术后深静脉血栓形成、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和血液透析、体外循环等p引起的出血，也可用硫酸鱼精蛋白来治疗低分子量肝素低分子量肝素(low molecular weight hep

8、arin,LMWH)肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素抗凝机制抗凝机制作用于作用于aa、aa、aa、aa、aa、KaKa、纤溶酶纤溶酶选择性作用于选择性作用于aa抗凝特点抗凝特点抗血栓作用强，但易致抗血栓作用强，但易致出血出血静注抗凝维持时间短静注抗凝维持时间短抗血栓作用强，不易抗血栓作用强，不易致出血致出血静注抗凝维持时间长静注抗凝维持时间长香豆素类香豆素类代表药物代表药物：华法林（华法林（WarfarinWarfarin）双香豆素（双香豆素（DicoumarolDicoumarol）新抗凝（新抗凝（AcenocoumarolAcenocoumarol）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药香豆素类（

9、coumarins）【体内过程】吸收吸收：口服均易吸收，生物利用度达：口服均易吸收，生物利用度达100%100%分布分布：华法林和双香豆素的血浆蛋白结合：华法林和双香豆素的血浆蛋白结合 率为率为90%90%99%99%代谢代谢：华法林和双香豆素经肝代谢：华法林和双香豆素经肝代谢 排泄排泄：华法林和双香豆素经尿粪排泄：华法林和双香豆素经尿粪排泄 新抗凝原形经肾排泄新抗凝原形经肾排泄 注意：此类药物可通过胎盘，也能进入乳汁注意：此类药物可通过胎盘，也能进入乳汁第一节第一节 抗凝血药抗凝血药香豆素类（coumarins）【药理作用】此类药物的化学结构与维生素此类药物的化学结构与维生素K K相似，抑制

10、相似，抑制维生素维生素K K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素而阻止维生素K K的反复利用，进而抑制凝血的反复利用，进而抑制凝血因子因子、前体的合成前体的合成第一节第一节 抗凝血药抗凝血药香豆素类（coumarins）p抗凝特点抗凝特点 作用缓慢作用缓慢 在体外无抗凝作用在体外无抗凝作用 作用持久作用持久第一节第一节 抗凝血药抗凝血药【临床应用临床应用】主要用于防治血栓栓塞性疾病主要用于防治血栓栓塞性疾病1.1.心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞2.2.髋关节手术患者髋关节手术患者3.3.预防复发性血栓栓塞性疾病预防复发性血栓

11、栓塞性疾病香豆素类（coumarins）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药【不良反应不良反应】p过量易致自发性出血过量易致自发性出血p华法林能通过胎盘屏障，可引起出血性疾病华法林能通过胎盘屏障，可引起出血性疾病p影响胎儿骨骼正常发育影响胎儿骨骼正常发育【解救措施解救措施】p应立即停药并缓慢静注大量应立即停药并缓慢静注大量维生素维生素K或输新或输新鲜血液鲜血液香豆素类（coumarins）第一节第一节 抗凝血药抗凝血药巴比妥类、苯妥英钠、利福平巴比妥类、苯妥英钠、利福平食物缺乏、广谱抗生素应用或胆汁过少食物缺乏、广谱抗生素应用或胆汁过少肝病、老年人肝病、老年人阿司匹林、保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁阿司匹

12、林、保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁甲亢甲亢第一节第一节 抗凝血药抗凝血药肝素肝素香豆素类香豆素类抗凝特点抗凝特点在体内、外均有强大抗凝作用在体内、外均有强大抗凝作用口服无效，静注有效口服无效，静注有效起效快、维持时间短起效快、维持时间短体内有效、体外无效体内有效、体外无效口服有效口服有效起效慢、维持时间长起效慢、维持时间长作用机制作用机制与与AT-IIIAT-III结合，促进结合，促进AT-III-AT-III-凝血凝血酶复合物形成，灭活凝血酶酶复合物形成，灭活凝血酶香豆素类是维生素香豆素类是维生素K K拮抗剂，拮抗剂，在肝脏抑制维

13、生素在肝脏抑制维生素K K由环氧由环氧化物向氢醌型转化，影响凝化物向氢醌型转化，影响凝血因子血因子、的羧的羧化作用，化作用，临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）心血管手术、心导管、血液心血管手术、心导管、血液透析等抗凝透析等抗凝体外抗凝体外抗凝 解救措施解救措施停用肝素，注射带停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白有阳电荷的鱼精蛋白 静注维生素静注维生素K K或输新鲜血液或输新鲜血液防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病第二节第二节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药p纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶原原（又称纤（

14、又称纤溶酶原）转变为溶酶原）转变为纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶（又称纤溶酶），（又称纤溶酶），纤溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血纤溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血栓增大和降解血栓，故又称血栓溶解药。栓增大和降解血栓，故又称血栓溶解药。p对新鲜血栓效果好，对已机化的血栓难以发挥作对新鲜血栓效果好，对已机化的血栓难以发挥作用用纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶链激酶链激酶尿激酶尿激酶阿尼普酶阿尼普酶氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸t-PAKa激活物激活物链激酶（streptok

15、inase）p由丙组由丙组-溶血性链球菌培养液中提得的一种蛋白溶血性链球菌培养液中提得的一种蛋白质质p与内源性纤维蛋白酶原结合形成复合物，并促使与内源性纤维蛋白酶原结合形成复合物，并促使纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，水解血栓中纤维纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，水解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解蛋白，导致血栓溶解p治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病链激酶链激酶尿激酶尿激酶来源来源丙组丙组-溶血性链球菌培养液溶血性链球菌培养液人尿人尿作用机制作用机制与内源性纤维蛋白溶酶与内源性纤维蛋白溶酶原形成复合物原形成复合物直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原抗原性抗原性有有无无第三节 抗血小板药p血小板在止血、血栓

16、形成、动脉粥样硬化血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬化等过程中起着重要作用。等过程中起着重要作用。p抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板粘附、聚集以及释放等功能的药物小板粘附、聚集以及释放等功能的药物【分类分类】p抑制血小板代谢的药物：抑制血小板代谢的药物：阿司匹林阿司匹林p阻碍阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：介导的血小板活化的药物：噻噻氯匹定氯匹定p凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：阿加曲班阿加曲班pGPbGPb/a/a受体阻断药：受体阻断药：阿昔单抗阿昔单抗第三节第三节 抗血小板药抗血小板药阿司匹林（阿司匹林（aspirinaspirin）p阿司匹

17、林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓烷谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓烷A2A2（TXA2TXA2）的产生，使血小板功能抑制。）的产生，使血小板功能抑制。p小剂量应用防止血栓形成小剂量应用防止血栓形成第三节第三节 抗血小板药抗血小板药第三节第三节 抗血小板药抗血小板药双嘧达莫(dipyridamole)p抑制磷酸二酯酶活性p增强PGI2活性p激活腺苷活性p轻度抑制血小板的环氧酶p促进血管内皮细胞PGI2的生成 用于血栓栓塞性疾

18、病、人工心脏瓣膜置换术后，用于血栓栓塞性疾病、人工心脏瓣膜置换术后，防止血小板血栓形成防止血小板血栓形成第四节 促凝血药维生素K(vitamin K)pVitK1：植物性食物pVitK2：肠道细菌产生，腐败鱼粉pVitK3：人工合成pVitK4：人工合成维生素K【药理作用】p参与肝合成凝血因子参与肝合成凝血因子、抗抗凝血蛋白凝血蛋白C和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白Sp微量脑室内注射微量脑室内注射VitK3有明显镇痛作用，和有明显镇痛作用，和吗啡镇痛作用有交叉耐药现象吗啡镇痛作用有交叉耐药现象维生素K【临床应用】p用于梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产用于梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血等

19、患者，及香豆素类、水儿、新生儿出血等患者，及香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低而引起的出血者而引起的出血者p长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K K缺乏。缺乏。【不良反应】维生素维生素K K1 1静脉注射太快可产生潮红、呼静脉注射太快可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。较大剂量维生吸困难、胸痛、虚脱。较大剂量维生素素K3K3对新生儿、早产儿可发生溶血及对新生儿、早产儿可发生溶血及高铁血红蛋白症。葡萄糖高铁血红蛋白症。葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。酶缺乏病人也可诱发溶血。维

20、生素K第五节抗贫血药 p循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常称为贫血。常称为贫血。p临床常见贫血为临床常见贫血为缺铁性缺铁性贫血，也有贫血，也有巨幼红巨幼红细胞性贫血细胞性贫血和和再生障碍性贫血再生障碍性贫血。后者是骨。后者是骨髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。p缺铁性贫血可用缺铁性贫血可用铁剂铁剂，巨幼细胞性贫血可，巨幼细胞性贫血可用用叶酸叶酸和和维生素维生素B12B12治疗。治疗。正常铁的吸收和代谢 转铁蛋白与铁的吸收转铁蛋白与铁的吸收血红蛋白缺铁性贫血铁 剂 p硫酸亚铁（ferrous sulfate）p枸橼酸铁铵（

21、ferric ammonium citrate）p右旋糖酐铁（iron dextran）铁 剂【体内过程】p都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收p体内铁的转运需要转铁蛋白 铁 剂【药理作用】铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质，铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质，吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合，形成血红素，细胞内的线粒体，与原卟啉结合，形成血红素，后者再与珠蛋白结合，形成血红蛋白后者再与珠蛋白结合，形成血红蛋白铁 剂【临床应用】p治疗失血过多或需铁增加所致的缺铁性贫血p慢性失血、营养不良、妊娠铁铁

22、剂剂【不良反应】p刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部不适不适p便秘便秘p过量可引起中毒过量可引起中毒叶酸和维生素B12p叶酸（叶酸（folic acidfolic acid）广泛存在于动、植物）广泛存在于动、植物食品中食品中p维生素维生素B B1212为含钴复合物，广泛存在于动物为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中内脏、牛奶、蛋黄中p维生素维生素B B1212必须与胃壁细胞分泌的内因子结必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收合才能免受胃液消化而进入空肠吸收5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸甲基甲基B12B125,10-甲烯

23、四氢叶酸甲烯四氢叶酸 二氢叶酸二氢叶酸甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸 叶酸叶酸叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212p叶酸用于治疗各种巨幼红细胞性贫血p叶酸对抗药甲氨蝶呤、乙氨嘧啶等所致的巨幼红细胞性贫血，需用甲酰四氢叶酸钙治疗p维生素B12用于恶性贫血和巨幼细胞性贫血重组人粒细胞集落刺激因子和重组人粒细胞集落刺激因子和重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 用于肿瘤放疗、化疗引起骨髓抑制及自用于肿瘤放疗、化疗引起骨髓抑制及自体骨髓移植所致的白细胞减少，并可预防体骨髓移植所致的白细胞减少，并可预防因白细胞减少

24、引起的并发感染，也用于再因白细胞减少引起的并发感染，也用于再生障碍性贫血及急性白血病。生障碍性贫血及急性白血病。第六节血容量扩充药第六节血容量扩充药p大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的导致休克。迅速补足以至扩充血容量是抗休克的基本疗法基本疗法p除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩充剂充剂 p对血容量扩充剂的基本要求是能维持血液胶体渗对血容量扩充剂的基本要求是能维持血液胶体渗透压；排泄较慢；无毒、无抗原性透压；排泄较慢；无毒、无抗原性 p目前最常用的是右

25、旋糖酐目前最常用的是右旋糖酐 右旋糖酐（dextran）p是葡萄糖的聚合物 p中分子量（平均分子量为70000）p低分子量（平均分子量为40000）p小分子量（平均分子量为10000）【药理作用】p扩充血容量，维持血压扩充血容量，维持血压 p低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集，降低血液粘滞性，板和红细胞聚集，降低血液粘滞性，并对凝血因子并对凝血因子有抑制作用，因而能有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循环防止血栓形成和改善微循环 p渗透性利尿作用渗透性利尿作用 右旋糖酐（右旋糖酐（dextrandextran）【临床应用】p主要用于低血容量休克，包

26、括急性失主要用于低血容量休克，包括急性失 血、创伤和烧伤性休克血、创伤和烧伤性休克 p中毒性、外伤性及失血性休克，可防止休中毒性、外伤性及失血性休克，可防止休克后期克后期DICDICp防治心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、血防治心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓右旋糖酐（右旋糖酐（dextrandextran）【不良反应不良反应】p偶见过敏反应偶见过敏反应p偶见血压下降、呼吸困难偶见血压下降、呼吸困难p致凝血障碍和出血致凝血障碍和出血右旋糖酐（dextran）A型题型题 维生素维生素B12主要用于主要用于A.双香豆素类过量引起的出血双香

27、豆素类过量引起的出血B.纤溶亢进所致的出血纤溶亢进所致的出血C.血栓性疾病血栓性疾病D.恶性贫血和巨幼红细胞贫血恶性贫血和巨幼红细胞贫血E.肾性贫血肾性贫血 B型题型题 A.抑制血小板聚集抑制血小板聚集B.促进四氢叶酸类辅酶的循环利用促进四氢叶酸类辅酶的循环利用C.抑制纤溶酶抑制纤溶酶D.促进纤溶促进纤溶E.参与凝血因子合成参与凝血因子合成维生素维生素K的作用是的作用是阿司匹林的作用是阿司匹林的作用是B型题型题 A.华法林华法林B.低分子量肝素低分子量肝素C.氨甲苯酸氨甲苯酸D.阿司匹林阿司匹林E.链激酶链激酶 通过溶解血栓治疗各种急性血栓栓塞性疾病的药物通过溶解血栓治疗各种急性血栓栓塞性疾病的药物是是 用于血液透析，防止血栓形成的药物用于血液透析，防止血栓形成的药物 X型题型题 重组人粒细胞集落刺激因子（重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）可用于）可用于A.缺铁性贫血缺铁性贫血B.化疗后白细胞下降化疗后白细胞下降C.再生障碍性贫血再生障碍性贫血D.血小板减少血小板减少E.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 X型题型题肝素的药理作用特点是肝素的药理作用特点是A.口服无效口服无效B.抗凝作用慢而持久抗凝作用慢而持久C.体内外均有抗凝作用体内外均有抗凝作用D.抗凝作用强抗凝作用强E.有促纤溶作用有促纤溶作用