精-神-分-裂-症（心理咨询班上课讲义）修改课件.ppt

1、（l器质性精神障碍器质性精神障碍 一般有脑器质性疾病史、神经系统症一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现。学表现。l心境障碍心境障碍 临床表现临床表现 l强迫性神经症强迫性神经症 强迫症状的表现形式及内容强迫症状的表现形式及内容 患者的情感体验患者的情感体验 有无自知力有无自知力 是否主动求治是否主动求治传统抗精神病药：传统抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/d）吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪 1 200800奋乃静奋乃静 10 1080三氟拉嗪三氟拉嗪 1020 1060硫杂蒽类：硫杂蒽类：泰

2、尔登泰尔登 2/3 100600丁酰苯类：丁酰苯类：氟哌啶醇氟哌啶醇 50 640新型抗精神病药：新型抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/d）氯氮平氯氮平 1.5 100600利培酮利培酮 26奥兰扎平奥兰扎平 520奎硫平奎硫平 300600心理社会干预和社区康复心理社会干预和社区康复（一）心理社会干预（一）心理社会干预 1效能 预防复发。促进应对技巧，获得较好的社会及职业 功能，更加独立地执行各项活动的功能诸方面 2目标 减少疾病易罹性及不良应激，并增强人际适应能力及 各项社会功能，促进社会对患者的支持 3治疗者的任务 各种角色的作用：管理者，教师，朋友，治疗师 4治

3、疗的选择 取决于个体生活及疾病不同阶段中病人的特殊需要 （二）个别治疗二）个别治疗 最常应用形式为支持性及自知力定向性技术最常应用形式为支持性及自知力定向性技术（三）家庭心理社会教育（三）家庭心理社会教育 1.1.目标与效能目标与效能 降低患者的复发，改善其功能，降低患者的复发，改善其功能，减少家庭负担及减少家庭负担及 提高家庭功能提高家庭功能 2.2.实施方法及注意事项实施方法及注意事项 急性期是让家庭加入多个家庭心理教育小组的最佳时机急性期是让家庭加入多个家庭心理教育小组的最佳时机 家庭教育可以是单个家庭或多个家庭的集体方式家庭教育可以是单个家庭或多个家庭的集体方式（四）集体治疗（四）集体

4、治疗1 1目标与效能目标与效能形式：集体心理教育形式：集体心理教育 集体咨询集体咨询 集体心理治疗集体心理治疗目的：提高解决问题的能力，制定目标计划，发展社目的：提高解决问题的能力，制定目标计划，发展社会性的交互作用，药物及不良反应的处理会性的交互作用，药物及不良反应的处理2 2实施方法及注意事项实施方法及注意事项选择标准：患者病情必须已相当稳定，具有足够的现选择标准：患者病情必须已相当稳定，具有足够的现实检验能力实检验能力排除标准：幻觉及妄想持续存在，严重的思维紊乱，排除标准：幻觉及妄想持续存在，严重的思维紊乱，以及行为冲动的控制能力很差以及行为冲动的控制能力很差集体治疗对处于危机状态的患者

5、不过是初级治疗模式。集体治疗对处于危机状态的患者不过是初级治疗模式。一般集体治疗小组至名一般集体治疗小组至名（五）社区康复服务类型（五）社区康复服务类型 1个案管理法2主动式社区治疗程序3社会技能训练4职业康复 心理社会干预的新进展心理社会干预的新进展 1 1建立和维持一种治疗性医患协作关系建立和维持一种治疗性医患协作关系2 2便于全面采集病史资料便于全面采集病史资料3 3促进诊断性会谈促进诊断性会谈4 4为病家提供相关知识的教育为病家提供相关知识的教育5 5增强患者的治疗依从性增强患者的治疗依从性6 6及时洞察和调适疾病的心理社会影响及时洞察和调适疾病的心理社会影响7 7识别疾病的促发或延续

6、因素识别疾病的促发或延续因素8 8引导引导 家庭成员减轻苦恼和负担家庭成员减轻苦恼和负担9 9促进服务团队成员的沟通促进服务团队成员的沟通个案管理个案管理（Case management,CM)CM核心内容核心内容:（）需求评估 （）发展综合服务计划 （）服务实施的安排 （）对服务过程的监控及评价CM的服务形式：的服务形式：介入式 中介式 协调式主动式社区服务主动式社区服务（Assertive Community Treatment,ACT)关键内容关键内容 1 1强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重精神病病情的控制精神病病情的控制 2 2动员病人家庭，

7、雇主，朋友，熟人及社区机动员病人家庭，雇主，朋友，熟人及社区机构等形成自然支持网络，并为他们提供支持和咨询构等形成自然支持网络，并为他们提供支持和咨询 3 3引导患者对医疗顺从，若遇特别情况便及时引导患者对医疗顺从，若遇特别情况便及时与精神科医师联络与精神科医师联络个体化安置及支持(IPS)主要内容：1）快速获得就业 2）绕过职前的预备阶段 3）重点关注职业寻找过程中的交往 会谈技能 4）就业状况与临床服务的整合协调 5）借助ACT程序提供长期的职业支持（四）家庭干预四）家庭干预累计接受2年的复发/再住院率：单一接受个别化家庭治疗或集体治疗者为28%，同时接受个别/集体治疗的患者为25.5%；

8、仅接受常规照料而未予家庭治疗达63.6%目的及方法：1提供有关疾病知识及其应对技能的教育2减少家庭中的紧张氛围3提供心理上的支持与同情4形成治疗团队与患难家庭的合作关系（五）技能训练与疾病自理（五）技能训练与疾病自理用来教会康复期患者的人际交往及疾病用来教会康复期患者的人际交往及疾病自理，即通过分解靶行为，逐步学会使用一自理，即通过分解靶行为，逐步学会使用一些应对不同病态行为的技能，技能训练有时些应对不同病态行为的技能，技能训练有时与心理教育，行为矫正及疾病自理技术相结与心理教育，行为矫正及疾病自理技术相结合，文献结果大相径庭合，文献结果大相径庭（六）认知行为治疗及认知康复（六）认知行为治疗及

9、认知康复 认知矫正认知矫正(Cognitive remediation)(Cognitive remediation)认知行为治疗（认知行为治疗（CBTCBT）认知康复的重点：认知康复的重点：改病信息处理过程的基本能力，如注意，改病信息处理过程的基本能力，如注意，记忆，警觉，抽象与概括能力，以及计划和决记忆，警觉，抽象与概括能力，以及计划和决策能力，通过教会一些补偿措施处理这些方面策能力，通过教会一些补偿措施处理这些方面的缺损的缺损l认为患者有时有问题，但可康复l认为症状的发展和保持有一定的生理、心理和社会因素(干预的可能性，而不是完全非预测性)l应可尽量理解症状引起的困境(而非完全责备个人)

10、CBT CBT 在精神障碍中起什么作用在精神障碍中起什么作用?精神病体验(幻觉、妄想观念、怪异情感)社会和信仰系统评估/阐释行为反应妄想性信念情感的歪曲CBT药物治疗情感1.减少与残留精神症状有关的痛苦和残疾2.减少情绪紊乱(如焦虑、绝望、孤独等)3.促使病人进行预防复发l治疗对象的精神病性症状的主观体验最重要l通过评估其症状采取个体化原则使用治疗策略l在有牢固的妄想信念的情况下，治疗的目的是发展一套良好的自我调整策略来处理复发1.全面评估+建立良好关系2.减轻直接痛苦(加强应付策略)3.改善自知力和依从性4.改善精神症状5.改变不良的核心信念6.疗效的巩固(预防复发)l建立基本友善关系l一个

11、安全的环境l设身处地去理解患者的体验l了解自己的信念和偏见l除非得到证实，相信患者，至少要停止怀疑l避免卷入患者的妄想系统(精神分裂症患者不能很好理解社交/非言语含义,应用言语表示你接受和尊重他们)l避免共谋保留不同意见l提问的方式和如何对患者的回答作出反应比所问的内容更重要l除非建立了牢固的相互信任关系，不要试图去改变其妄想l不能以轻率、开玩笑的态度对待妄想l不要推得太强烈-要有后退的准备 目标:关于某件事情，对双方需要了解和遵守 的一些说明l澄清目前关注的问题l对有关评估和干预的基本原理加以说明l说明治疗的范围(疾病模式)l了解治疗对象的期望和治疗目标目标:确定干预的靶问题l对目前精神病体

12、验进行详细的检查l目前行为方式l有关精神疾病的信念l是否愿意进行药物治疗l反复讲解疾病模式反复讲解疾病模式l对症状和疾病表现进行描述和标准化对症状和疾病表现进行描述和标准化体验怪异想法讨论易产生怪异想法的有关因素对思维方式和错误思想进行教育讨论精神分裂症作为疾病的含义l体验不等于现实体验不等于现实对日常事件的曲解以前的信念不再正确了生理上认知偏差应用梦样情景想像并非现实realityl讨论为何会有妄想和它是如何产生的讨论为何会有妄想和它是如何产生的 SPORT推荐用于精神分裂的心理社会干预推荐用于精神分裂的心理社会干预心理治疗心理治疗 1 1基于心理动力学模式（即对潜意识材料基于心理动力学模式

13、（即对潜意识材料的解释并注重于转换及行等理论的疗法）的各类的解释并注重于转换及行等理论的疗法）的各类个别心理治疗及集体心理治疗方法都不应该用于个别心理治疗及集体心理治疗方法都不应该用于精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗2 2对既实用且特异性良好的一些个别及集对既实用且特异性良好的一些个别及集体心理疗法应予推荐。包括支持，教育，行为及体心理疗法应予推荐。包括支持，教育，行为及认知技能训练等方法认知技能训练等方法 ，重点使用于特别功能缺，重点使用于特别功能缺陷的精神分裂症患者，旨在改善功能并增进其它陷的精神分裂症患者，旨在改善功能并增进其它靶问题的解决靶问题的解决家庭治疗家庭治疗经常与家庭相处的慢性

14、精神分裂症患者，对其经常与家庭相处的慢性精神分裂症患者，对其可采用家庭心理社会预，该种干预持续时程至少可采用家庭心理社会预，该种干预持续时程至少9 9个月，提供疾病知识的教育，并结合家庭支持，危个月，提供疾病知识的教育，并结合家庭支持，危机干预及问题化解技能训练。这些干预也向非亲属机干预及问题化解技能训练。这些干预也向非亲属照料者提供。照料者提供。干预不应仅限制用于干预不应仅限制用于HEEHEE家庭，对家庭治疗中家庭，对家庭治疗中有关患者发病是基于家庭障碍的理论，切忌应用。有关患者发病是基于家庭障碍的理论，切忌应用。职业康复职业康复 1 1住院病人的各种职业康复措施与出院后成功的就业住院病人的

15、各种职业康复措施与出院后成功的就业状态无关系状态无关系职业康复的重点在社区的病人职业康复的重点在社区的病人对竞争性求职的帮助也罕见成效对竞争性求职的帮助也罕见成效程序：程序：1 1）折衷的）折衷的“菜单方式菜单方式”2 2）职业支持）职业支持3 3）门诊开展的职业治疗）门诊开展的职业治疗4 4）机构间流动性业务等）机构间流动性业务等职业康复职业康复具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供康复服务：具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供康复服务：1 1将竞争性就业作为个别目标将竞争性就业作为个别目标2 2既往有过较佳竞争性就业史的患者既往有过较佳竞争性就业史的患者3 3因精神病而住院的病史很简短或

16、次数很少者因精神病而住院的病史很简短或次数很少者4 4基于正式职业能力评估，并断具有良好的工作技能基于正式职业能力评估，并断具有良好的工作技能 符合上述标准者，服务系统可为生活在社区的精神分裂符合上述标准者，服务系统可为生活在社区的精神分裂症患者提供职业服务，范围包括症患者提供职业服务，范围包括(1)(1)职前培训中心职前培训中心;(2);(2)转介就转介就业业;(3);(3)支持性就业支持性就业;(4);(4)职业咨询及教育服务职业咨询及教育服务 服务系统服务系统 精神分裂症患者是服务系统提供照料的主要精神分裂症患者是服务系统提供照料的主要对象，这类照料服务包括主动式个案管理及主动对象，这类照料服务包括主动式个案管理及主动式社区服务台程序式社区服务台程序(PACT)(PACT)PACT PACT的靶对象为具反复再住院的高风险精神的靶对象为具反复再住院的高风险精神分裂症患者，或者虽通过传统类型的治疗服务仍分裂症患者，或者虽通过传统类型的治疗服务仍难以见效者难以见效者