药理--利尿药与脱水药-课件.ppt

1、第一节第一节 利尿药利尿药第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 u定义：定义：直接作用于肾脏直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，影响尿的生成过程，促进电解质和水排促进电解质和水排出出，消除水肿的药物，消除水肿的药物。临床主要用于治疗临床主要用于治疗 水肿水肿 非水肿性疾病：非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血压、肾结石、高血钙症高血钙症一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿液生成尿液生成 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球（一）肾小球的滤过的滤过 血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心药物

2、（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱利尿，其利尿作用极弱（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌1 1近曲小管近曲小管 原尿中原尿中85%NaHCO85%NaHCO3 3 40%NaCL 40%NaCL、葡萄糖、氨基酸、葡萄糖、氨基酸 NaNa+重吸收重吸收方式：方式：钠泵钠泵 NaNa+-H-H+交换交换 作用此段药物不产生强利尿作用作用此段药物不产生强利尿作用H+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）C

3、A+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA2.2.髓袢升支粗段髓袢升支粗段 重吸收原尿中重吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+重吸收重吸收方式：方式：NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运载体共同转运载体作用此段的药物会产生很强的利尿作用作用此段的药物会产生很强的利尿作用 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）髓襻升支粗段髓襻升支粗段肾小管上皮

4、细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收尿液的稀释过程尿液的稀释过程尿液的浓缩过程尿液的浓缩过程呋塞米呋塞米3.3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 重吸收原尿重吸收原尿NaNa+10%10%远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+-CL-CL-共同转运载体共同转运载体远曲小管远端远曲小管远端 NaNa+-H-H+交换受交换受CA抑制抑制 集合管集合管 NaNa+-K-K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，螺内酯、氨

5、苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药它们又称留钾利尿药方式方式：（1）远曲小管近端的远曲小管近端的Na+Cl-同向转运载体：同向转运载体：Na+Cl-噻嗪类利尿药主要抑制噻嗪类利尿药主要抑制Na+Cl-同向同向转运载体，转运载体，影响尿液的稀释过程。影响尿液的稀释过程。（2）远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管：H+Na+交换：交换：Na+H+NH3 NH4+（3）远曲小管远端和集合管：）远曲小管远端和集合管：Na+和和K+通道通道 Na+K+交换交换例：例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）（留钾利尿药）乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米

6、噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶u常用利尿药的分类及作用机制常用利尿药的分类及作用机制 1高效利尿药高效利尿药（髓袢利尿药髓袢利尿药）作用部位：髓袢升支粗段，减少的作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收重吸收15-20%15-20%，产生强大利尿作用。，产生强大利尿作用。机制：机制：抑制抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2中效利尿药中效利尿药 作用部位：远曲小管近端，作用部位：远曲

7、小管近端，减少的减少的Na+重吸收重吸收5-5-10%10%。机制：机制：抑制抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液同向转运载体，影响尿液的稀释过程。的稀释过程。常用药物为噻嗪类。常用药物为噻嗪类。3低效利尿药低效利尿药（保钾利尿药）（保钾利尿药）作用部位：远曲小管远端和集合管，作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的减少的Na+重吸收重吸收1-5%1-5%。（1）螺内酯：醛固酮受体螺内酯：醛固酮受体 拮抗药，抑制拮抗药，抑制Na+K+交交换换（2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道通道(-)(-)高效能利尿药高效能利尿药(髓袢利尿药髓袢利尿药)呋塞米呋塞

8、米(furosemid,(furosemid,速尿速尿)COOHH2NO2SNHCH2ClO布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid利尿酸利尿酸)托拉赛米托拉赛米【体内过程】口服迅速吸收口服迅速吸收 静注起效快（静注起效快（5-105-10分钟）分钟）大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美辛和丙磺舒竞争 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）u 药理作用药理作用排：排：l l-NaNa+K K+,MgMg2+2+，a a2+2

9、+使尿酸排出减少使尿酸排出减少1.1.利尿利尿强大强大 迅速迅速 暂短暂短作用部位：髓袢升支粗段，减少的作用部位：髓袢升支粗段，减少的NaNa+重吸收重吸收15-15-20%20%，产生强大利尿作用。，产生强大利尿作用。机制：抑制机制：抑制NaNa+K K+2C12C1-共同转运载体，即影响共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。2.2.扩张血管扩张血管 扩张肾血管扩张肾血管 肾血流肾血流 扩张小静脉扩张小静脉 减轻肺水肿减轻肺水肿u【临床应用】【临床应用】严重水肿严重水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急慢性肾功能衰竭急慢性

10、肾功能衰竭加速毒物排出加速毒物排出高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症袢利尿药袢利尿药u【不良反应】【不良反应】.水和电解质紊乱水和电解质紊乱2.2.耳毒性耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能与氨基糖苷类抗生素合用不能与氨基糖苷类抗生素合用（庆大霉素）（庆大霉素）3.3.胃肠道反应胃肠道反应4.4.高尿酸血症高尿酸血症 袢利尿药袢利尿药5.5.其他：血糖其他：血糖 血脂血脂恶心、呕吐；大量引起胃出血；少数人发生恶心、呕吐；大量引起胃出血；少数人发生白细胞、血小板减少，也可发生过敏反应。白细胞、血小板减少，也可发生过敏反应。低血低血K K+最常见最常见 用药后

11、用药后1 14 4周出现周出现表现为表现为：食欲不振食欲不振,恶心恶心,呕吐呕吐,腹胀腹胀,心律失常心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷诱发肝昏迷（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类及类噻嗪类及类噻嗪类氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、氯噻嗪氯噻嗪其他：其他：吲哒帕胺吲哒帕胺,氯噻酮氯噻酮,美托拉宗美托拉宗 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)体内过程体内过程 脂溶性较高，口服吸收良好。脂溶性较高，口服吸收良好。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。症患者

12、，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。u【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：温和利尿作用：温和,持久持久作用部位：远曲小管近端，减少的作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收重吸收5-10%。机制：抑制机制：抑制Na+Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释同向转运载体，影响尿液的稀释过程。过程。排排:Na:Na+、ClCl-、K K+、HCOHCO-3 3 （对碳酸酐酶有一定的抑制作用）（对碳酸酐酶有一定的抑制作用）促进远曲小管的促进远曲小管的Ca2+重吸收重吸收减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄 2.2.抗利尿作用抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状3.3.降压作用：

13、基础药物降压作用：基础药物u降压机制：降压机制：早期：利尿早期：利尿血容量血容量长期：长期：Na+Ca+血管平滑肌对血管平滑肌对缩血管物质的反应性下降缩血管物质的反应性下降血管扩血管扩张张Bpu【临床应用】【临床应用】1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿:噻嗪类噻嗪类2.2.高血压病：高血压病：3.3.尿崩症尿崩症:1.1.电解质紊乱：电解质紊乱：2.2.代谢紊乱代谢紊乱:高血糖高血糖 高血脂症高血脂症 糖尿病和高血脂症患者甚用糖尿病和高血脂症患者甚用 高尿酸血症高尿酸血症 痛风者甚用痛风者甚用3.3.过敏反应过敏反应u【不良反应】【不良反应】(三三)低效能利尿药低效能利尿药保钾利尿药：保钾利尿药

14、：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重重吸收吸收1-5%。螺内酯螺内酯(安体舒通）安体舒通）2.2.留钾利尿醛固酮依赖性留钾利尿醛固酮依赖性用于：与醛固酮升高有关的水肿、用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHFCHF不良反应：高钾血症不良反应：高钾血症 性激素样副作用性激素样副作用1.1.化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体抑制抑制Na+K+交换交换弱弱 缓慢缓慢 持久持久低效低效氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amilori

15、de 低效低效1.作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔NaNa+通通道，减少道，减少NaNa+重吸收；抑制重吸收；抑制K K+分泌。分泌。2.2.非竞争醛固酮非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用对切除肾上腺动物仍有作用3.3.保钾利尿药保钾利尿药4.4.多与其他利尿药合用治疗顽固性水肿多与其他利尿药合用治疗顽固性水肿第二节第二节 脱水药脱水药渗透性利尿药渗透性利尿药特点特点注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不被代谢在体内不被代谢u常用药物：常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗

16、葡萄糖甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖 临床用其临床用其20%20%的高渗溶液的高渗溶液 药理作用药理作用 静脉注射静脉注射1 1脱水作用脱水作用 2 2利尿作用利尿作用甘露醇甘露醇（mannitol）脱水药脱水药u 临床应用临床应用 脑水肿、降低颅内压的首选药脑水肿、降低颅内压的首选药青光眼病人急性发作及术前应用可降低青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压眼内压预防急性肾功能衰竭：早期预防急性肾功能衰竭：早期脱水药脱水药不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用:心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；组织肿胀，及时热敷；2.2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增加注意观察血压、呼吸，预防循环血量增加 引起肺水肿；引起肺水肿；3.3.气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；4.4.忌与其他药物混滴忌与其他药物混滴脱水药脱水药