节育环专题课件.ppt

1、-1宫内节育器 宫内节育器（Intrauterine device,IUD）是一种易为育龄妇女接受的安全、简便、经济、有效的避孕方法，我国育龄妇女使用率占世界IUD避孕总人数的80%。一、分类：一般将宫内节育器分为惰性和活性两类。（一）惰性宫内节育器（第一代）：主要为不锈钢丝环及其改良制品，但其脱落率及带器妊娠率较高，1993年停止生产。-2 （二）活性宫内节育器（第二代）：我国已将含有活性物质如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母体乐铜375）及孕酮铜（曼月舒）5种列为推荐的宫内五种节育器，其中Tcu-380A是目前国际公认性能最好的宫内节育器。（三）我国常

2、用的宫内节育器：1、带铜T型宫内节育器（Tcu-IUD）：按铜圈暴露在宫腔内的面积（mm2）分为Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。-3 以Tcu-200应用最广。据统计其一年脱落率为5.61%，带器妊娠绿为1.51%，因症取出率为9.22%，非因症取出率为3.62%，续用率为80.04%。2、带铜V型宫内节育器（Vcu-IUD）简称V型环，横臂及斜臂或铜套的面积220mm2，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管。其带器妊娠，脱落率较低，但出血率较高，故因症取出率较高。-4 3药物缓释性宫内节育器：曼月舒（含孕激素T型节育器）：聚乙烯材料为支架，孕激素储存在纵杆的药管中，管外包有聚二

3、甲基硅氧烷膜，控制药物释放。孕激素安静脱落率降低，子宫内膜不利于受精卵着床月经量减少。但易出现突破性出血。有左炔诺孕酮代替孕酮，其以中等量释放（20g/d），有效期大约15年左右，主要副作用为闭经和点滴出血，取器后不影响月经的恢复和妊娠。-5 二、避孕原理 （一）干扰着床：炎症反应损伤子宫内膜前列腺素白细胞及巨噬细胞增多；子宫腔液体性炎症前列腺素输卵管蠕动不同步着床受阻。（二）影响受精卵的发育：内膜受压、吞噬细胞激活纤溶酶原纤溶活性增强囊胚溶解。-6 （三）子宫腔内自然环境改变：吞噬细胞吞噬精子的作用。（四）子宫腔内炎症细胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）对抗机体囊胚着床的免疫耐受性：有免疫性抗

4、着床作用。（六）含孕激素IUD孕酮内膜腺体萎缩和间质蜕膜化着床；宫颈黏液抑制精子氧的摄取、葡萄糖的利用。-7 三、放置宫内节育器 （一）节育器的选择：T型带酮节育器按其横臂宽度（毫米）分为26、28、30。子宫腔深度在7cm以上者用26号，8cm以上者选28号或30号。（二）放置宫内节育器的适应证：凡已婚、育龄妇女，无禁忌证，自愿要求放环者；（二）放置宫内节育器的禁忌证：1、绝对禁忌证 (1)妊娠或妊娠可疑者。-8 (2)生殖器官炎症：如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、盆腔炎、性传播性疾病等，尚未治愈者。(3)3个月以内有不规则阴道出血者。(4)子宫颈内口过松或重度狭窄者。(5)患有子宫脱垂II以

5、上者。(6)有生殖器官畸形：如子宫纵隔或双子宫患者。(7)子宫腔小于5.5cm或者大于9cm者。(8)人工流产后子宫收缩不良，有妊娠组织物残留 或者有感染可能者。(9)产时或剖腹产胎盘娩出后放置，有可能发生感染或大出血者。-9 (10)患有各种严重的全身急、慢性疾患者。(11)有铜过敏史，不能放置载铜节育器的患者 2、相对禁忌证：(1)产后42天，若恶露未净或会阴伤口未痊痊愈者，要暂缓放置。(2)患良性滋养上皮细胞疾病未满2年者要慎用。(3)有严重痛经患者慎用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。-10 (4)患有子宫肌瘤、卵巢肿瘤等的病人慎用。(5)中度贫血的患者，Hb90gL者慎

6、用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。(6)有异位妊娠史者要谨慎。（三）放置时间（三）放置时间 1、月经期月经干净后37天为最佳。2、月经延期或哺乳期闭经者，应在排除早期妊娠后放置。3、人工流产负压吸宫术、钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清官术时可同时放置。4、自然流产月经复潮后或药物流产两次正常月经后放置。-11 5、产后42天恶露干净，会阴切口或裂伤已愈合，子宫恢复正常大小者 6、剖宫产半年后放置。7、剖腹产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。（四）术前准备（四）术前准备 1、详细询问病史、做全面体格检查、妇科检查、血常规及阴道分泌物检查。尤其要了解禁忌倾向存在否，如哺乳、

7、多次或近期人工流产及剖宫产史、长期服避孕药史等情况。-12 2、做好术前咨询、指导，使受术者知情并签署同意书。3、测量血压、脉搏、体温等生命体征，有异常者不得放置。4、手术前嘱咐病人自解小便。5、检查手术包和节育器的灭菌日期是否在有效期内。6、宫内节育器型号的选择：T型带酮节育器按其横臂宽度（毫米）分为26、28、30。子宫腔深度在7cm以上者用26号，8cm以上者选28号或30号。-13 手术步骤：1,截石位按常规消毒外阴及阴道,铺无菌巾.2,检查阴道和子宫大小,位置,倾屈度及附件有无异常.3,用阴道窥器扩张阴道,暴露宫颈,拭净宫颈分泌物,用碘酒,乙醇消毒宫颈和宫颈管.4,钳夹宫颈前唇,将宫

8、颈钳向水平位牵拉,以减小子宫体与子宫颈的角度.5,左手扶持宫颈钳,右手持子宫探针,顺着子宫方向轻轻探入宫腔直达宫底,测量宫腔深度,并轻轻向两侧摆动,估计宫腔宽度.-14手术步骤：6,根据子宫腔的大小选择适当的节育器型号.7,将选好的节育器置于放置器（上环叉或上环钳）上,顺宫腔方向轻轻送入宫腔直达宫底部,在通过子宫内口时,放置器略放平,与宫腔纵轴一致,以防节育器在宫内扭曲,将节育器放至宫底后,退出放置器.带尾丝的节育器则将尾丝露出在宫颈口外2cm,其余剪除.节育花及V型,T型节育器的放置与节育环放置不同,即将节育器放入置入器的套管内,再把中轴插入套管,顶端与节育器接触,将套管置入器顺宫腔方向放入

9、达宫底中央,然后固定中轴,再轻轻将套管退出,最后取出中轴.-15 （六）手术中应注意的事项（六）手术中应注意的事项 1、严格的无菌操作，在放置IUD过程中，要避免进入子宫腔的器械和IUD等物品与阴道壁接触。2、如果遇到子宫颈较紧或放置需要扩张宫口的IUD时，必须扩张宫口时，不可勉强放置，必须扩张宫颈后再放置。3、各项技术要操作轻柔，以便防止心、脑综合征等不良反应的发生。对有高危情况存在的妇女更要小心，以免损伤子宫。4、放置避孕环时若感到IUD未放置到子宫腔底部时，应该取出重放。-16 5、在放置环型IUD时，放环叉要避开避孕环的接头。6、在手术的过程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宫腔深度

10、异常或者受术者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手术操作，进一步查明原因，采取相应的措施。（七）手术后的处置（七）手术后的处置 1、认真填写好手术记录表。（手术记录表见教材第78页）2、发给病人宫内节育器的随访卡。3、告诉病人手术后的注意事项：(1)放置避孕环后可能有少量阴道出血及下腹的不适。-17 感均为正常现象。若出血多、腹痛、体温升高、白带异常等症状，要及时就诊。(2)放置宫内节育器以后的3个月内，在月经期及大便后，都要注意宫内节育器是否脱出。(3)放置带尾丝节育器的妇女，经期可不使用阴道棉塞。(4)放置宫内节育器以后的妇女一周内不宜做过重的体力劳动。(5)放置宫内节育器以后的妇女2周内不宜

11、房事和盆浴，要保持外阴清洁。-18 (6)告知受术者放置IUD的种类、有效年限以及随访的时间。4、放置宫内节育器以后的妇女定期随访和常规随访时间应该为放置避孕环后3、6、12个月及以后每年1次，直到停止使用。随访的内容为了解受术者的主诉和月经情况，做盆腔检查及节育器定位检查(尾丝判断检查、B超检查、X线检查等)。有若发现异常，应给予相应处理。（随访记录表见教材8页）五、宫内节育器取出术五、宫内节育器取出术 （一）适应证和禁忌证（一）适应证和禁忌证 (1)因为发生了副反应或并发症需要取出者。-19 (2)带器妊娠患者(包括带器子宫内妊娠或异位妊娠)。(3)自己要求改用其他避孕方法或绝育的妇女。(

12、4)围绝经期月经紊乱或者闭经半年以上妇女。(5)避孕环有效使用年限到期根据实际情况需要更换者。(6)计划怀孕或不需要再继续避孕的妇女。2、禁忌证：(1)有全身状况不良或处于疾病的急性期者暂不取环，待好转后再取出。-20(2)并发生殖道炎症时，需要抗感染治疗后再取出宫内节育器，情况严重者要在积极抗感染的同时取出宫内节育器。（二）取出（二）取出宫内节育器的时间时间 1、以月经干净后3 7天内为宜。2、若因子宫出血而需要取出的病人，则随时可以取出，并酌情同时做诊断性刮宫，刮出的组织物应送病理检查，手术后给予抗生素治疗。3、月经失调的妇女，也可以在月经前期取出节育器，并作诊断性刮宫，同时将刮出的子宫内

13、膜送病理检查。-21 4、因带器早期妊娠需做人工流产的妇女，应该在人工流产的同时取出宫内节育器，可根据节育器所在的部位，先取出节育器后吸宫或先吸宫后取出节育器。带器中、晚期妊娠的妇女应在胎儿、胎盘娩出时仔细检查IUD是否随之排出，若未排出节育器的患者，可以在产后3月或月经复潮后再取出节育器。5、带器异位妊娠的患者，应在手术后出院前取出节育器，若并发内出血、失血性休克的患者可在下次月经复潮后取出。-22 6、需要更换IUD的妇女，可在取出IUD后立即更换一个新的IUD(因症取出者除外)，或于取出节育器后待正常月经复潮后再放置节育器。（三）手术前的准备（三）手术前的准备 1、手术前的咨询：首先要了

14、解取出节育器的原因。让受术者知情并签署取出节育器的同意书。2、取出节育器前，要对IUD作定位性诊断(如尾丝判断检查、B型超声的检查、x线透视等)。尽可能多的了解IUD的种类及在宫腔内的状况。-23 3、做详细的盆腔检查及阴道分泌物常规化验。4、一定要测量血压、脉搏和体温。5、告知病人术前排空膀胱。6、绝经时间较长的妇女要取出节育器、估计取出节育器有一定困难者，需要在条件好的计划生育技术服务机构或者医疗保健机构取出节育器。必要时在取器前行子宫颈的准备，改善子宫颈条件再取出节育器 （四）手术的步骤（四）手术的步骤 1、无尾丝的宫内节育器：-24 (1)(8)同本章放置宫内节育器术手术步骤中的（1）

15、（8）。（9）用子宫探针探测子宫腔的深度，同时轻轻探查IUD在子宫腔内的确切位置。（10）视子宫颈口的情况和原先放置IUD的种类，事先酌情扩张子宫颈口。（11）用取环器（取环钩或取器钳）勾住IUD 的下缘或钳住IUD的任何部位缓缓拉出，若遇到困难，则必须扩张子宫颈口，切勿免强牵拉，以免损伤子宫壁。（12）必要时可将带出的子宫内膜送病理检查。-25 （13）环形节育器若有部分嵌顿于子宫肌壁内可钳夹住避孕环的边缘，剪断避孕环丝后牵拉出来。（14）若宫内节育器嵌顿、断裂、残留可用特殊取出器夹取或在B超监导下取出，也可以在子宫腔镜下取出来。（15）若宫内节育器异位于子宫腔外，需要在腹腔镜下或者进行开腹

16、手术取出。2、如果有尾丝的IUD (1)-(8)同本章宫内IUD放置术手术步骤18一样。（9）可用钳子或镊子在近子宫颈外口处夹住IUD的尾丝，轻轻向外牵拉取出IUD即可。-26 （10）若尾丝断裂，按无尾丝宫内IUD取出法取出。（11）T型宫内节育器其横、纵臂嵌顿颈管造成取出IUD困难时，可酌情扩张子宫颈口，用止血钳或填塞钳夹住T型节育器的横臂一边向子宫腔内推入大约1cm，一边旋转即顺利取出。（五）术后处置（五）术后处置 1、认真填写手术记录表。（记录见教材第89页 2、详细告知受术者注意事项 （1）受术者两周内禁止性交及盆浴，注意外引局部卫生。-27 （2）需要继续避孕者，应及时落实避孕措施

17、。四、不良反应及处理四、不良反应及处理 （一）出血：比较的为月经异常（一）出血：比较的为月经异常 1、出血的机制：主要是月经量的增多，多见于置器宫内节育器后的3个月内。宫内IUD引起月经异常的机制目前已有很多研究，但尚未完全阐明。有可能与下列因素有关：(1)子宫内膜形态学的变化：1)子宫内膜表浅层的溃疡：宫内节育器机械性摩擦或压迫性坏死使子宫内膜的表面发生溃疡。-28 2)非溃疡区的血管渗透性增加：非溃疡区血管增多并有明显充血，使血管扩张，渗透性增加，血浆成分出现外溢和多量红细胞侵入间质，出现了间质水肿和异常出血。(2)内膜凝血过程的异常：带宫内节育器妇女的子宫内膜和子宫液中纤溶酶原激活剂增高

18、和纤维蛋白的溶解活性增强，纤溶酶原激活剂有可将血中纤溶酶原变成为纤溶酶，纤溶酶既可使纤维蛋白和某些循环中的促凝因子前体发生溶解，可以减少血小板、纤维蛋 白能制止血栓的形成，使内膜凝血过程不正常。-29 (3)内膜前列腺素的增加：由于子宫内膜前列腺素E2及前列环素等的合成和释放增加，前列环素有很强效的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，产生过多血管扩张剂和血小板聚集抑制剂则可抑制凝血作用。(4)子宫内膜细胞溶酶体、细胞因子或活性介质的变化：子宫内膜细胞溶酶体的活性升高，肥大细胞增多，使组胺释放量也增加，即导致血管扩张和渗透性的增加。巨噬细胞布满于子宫内膜表面，分-30 泌大量的前列腺素、纤溶酶原激活剂

19、以及纤维蛋白溶解酶，就可使凝血功能异常：(5)使用释放孕激素宫内节育器的出血问题：WHO的资料说明释放孕酮类药物宫内节育器大部分能使经血量减少到放置前的4050，并且此作用至少维持到使用释放孕激素宫内节育器后12个月。每天释放的左旋18甲基炔诺酮(LNG)20或30，可明显减少出血量，但却又能导致月经间期的出血，月经稀发或者闭经等。它抑制月经出血的机制可能是由于恒定并且高剂量的孕激素作用于子宫内膜，导致内膜的萎缩及-31 功能退化，从而降低了宫内节育器诱发纤溶化的程度，使经量减少。2临床的表现和处理：(1)手术过程中及术后短期的出血：放置宫内IUD手术时、术后24小时内的出血量超过100ml者

20、，或者手术后有少量出血，于7-14天又出血量超过lOOm者，也属于异常的情况。放置宫内节育器手术当时的出血较多，首先要用止血药及缩宫剂；怀疑有手术损伤时，需禁忌诊断性刮宫，宜施行腹腔镜检查协助诊断，必要可时行剖腹手术探查。放置宫内节育器数天后出血者先给予止血-32 抗感染治疗。无效者要及时取出宫内节育器，或同时做诊断性刮宫，并用缩宫剂止血。刮出物应送病理检查。人工流产的同时放置IUD后出血者，常有组织物残留，要取出放置宫内节育器，并且行诊断性刮宫，清除宫腔内的残留组织物，手术后加强抗生素治疗。(2)月经异常：是宫内节育器主要的副反应，发生率大约510左右。月经异常多表现为月经量增多、经期延长、

21、点滴状或者不规则出血，而月经周期较少发生改变。有WHO的资料表明放置带铜宫内节育器后612月内，一般经血量比放置前大约增加40-50左右。-33 我 们 国 资 料 表 明 中 国 妇 女 放 置 带 铜 V 形200IUD(Vcu200-IUD)后12个月的经血量从567ml增加到803ml(增加416)，但放置带铜T形(TCu220C-IUD)后12个月的平均经血量增加613左右。而放置释放孕激素IUD的的经血量能减少4050左右，但是导致月经量过少、点滴出血和闭经的发生率有所增加。放置含吲哚美辛IUD使经血量减少的程度且与其所含的药物量成正比，但有减少经期延长和不规则出血的发生率，少数可

22、能有月经周期的改变。放置IUD后经血量的增加，有可能导致血浆铁储备量的降低，严重者可出现血红蛋白下降。-34 (3)月经过多的治疗：1)于流血期或月经前期可选用以下的药物：抗纤溶的药物如氨基环酸(止血环酸，AMCHA)、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)、氨基已酸(EACA)、酚磺乙胺(止血敏)等。前列腺素合成酶的抑制剂：吲哚美辛、氟灭酸、甲灭酸、甲氧萘丙酸等药物。其他的止血药：如云南白药、宫血宁等。2)应用抗生素：由于放置宫内节育器为上行性手术操作，而且可能发生轻度损伤及放置术后的组织反应，或者因长期出血使子宫颈口开放，破坏了正常子宫颈的保护屏障作用，容易诱发感染。所以，-35 止血药要与抗生

23、素同时联合应用。3)对长期放置宫内节育器后出现异常出血者，应该考虑到宫内节育器的位置下移、部分嵌顿、感染或者因IUD质量变化等因素的存在，若经保守治疗无效者则应取出宫内节育器，同时行诊断性刮宫，并将刮出物送病理检查。4)若出血多，难以控制或临床伤出现了明显的贫血，要给予相应治疗的同时取出宫内节育器。（4）预防措施：1)手术前、后咨询：向病人说明与宫内节育器的放置有关，不影响身体健康和性生活。-36 2)需要时可给予宫血宁、Vitk4等。3宫内节育器出血的预防：(1)根据子宫腔大小及形态，选择合适的宫内节育器。(2)月经量偏多的病人，可选择吲哚美辛或孕激素宫内节育器。(3)严格掌握适应证和禁忌证

24、。(4)正确掌握放置技巧，稳、准、轻、巧地把IUD放到正确的位置。（二（二 ）疼痛）疼痛 l.疼痛的临床表现与IUD有关的疼痛应包括下腹与腰骶部疼痛、性交痛、发生率在10%左右，因疼痛将-37 IUD取出率仅次于子宫异常出血的频率。IUD引起的疼痛，分为生理性和病理性两种：病理性疼痛是由于损伤、继发感染等因素引起。IUD引起的生理性疼痛，一般取器后疼痛即能消失。根据疼痛出现时间不同，又可分早期行疼痛、延迟性疼痛和晚期疼痛等类型。(1)早期性疼痛：发生在置器过程中和置器后10天以内者，大多为生理性的。由于IUD进人子宫腔使宫颈内口的疼痛感受器受到机械性的刺激，子宫体受到机械和化学性物质(内膜释放

25、PG)的作用，产生子宫缩，导致痉挛样疼痛和子宫底部的弥散性疼痛。-38 也可能因受术者高度精神紧张，对痛阈低的人可能感觉疼痛加剧。临床发现月经期或月经干净立即放置和月经周期第9-1l天放置可减轻与IUD有关的早期性疼痛。(2)延迟性疼痛：指疼痛持续10天以上的病人。一般置器时的局部刺激和子宫排异反应能持续10天左右，以后则因逐渐适应，疼痛也可随之消失。如IUD的形状与子宫腔大小不相适宜，能对子宫产生明显的机械性刺激，造成子宫内膜损伤，使PGs的合成和释放持续增多，导致持续性子宫收缩可引起钝痛。如果操作方法正确、放置了合适的IUD，则IUD引起的疼痛不应长于10天。-39 延迟性疼痛一般表示IU

26、D与子宫腔不匹配。疼痛的时间持续愈长，愈说明IUD与宫腔的吻合性可能愈差。(3)晚期的疼痛：指放置IUD后或早期和延迟性疼痛缓解后28天以后出现的疼痛。多数为病理性的，要进一步查明其原因。要重点排队感染或者异位妊娠，还需考虑IUD变形、嵌顿、下移、粘连等其他因素。(4)性交疼痛：经常因为带尾丝IUD的尾丝过硬、过短或过长导致IUD下移，IUD的尾丝末端露于宫口，性交时刺激男方龟头引起疼痛。2处理 (1)可给予小剂量抗前列腺素的甲灭酸、吲哚美辛等。-40 药物保守治疗。(2)如果用药物治疗无效，则可取出IUD，重新更换IUD的种类或者换用较小IUD。(3)可以改换含孕酮的IUD，其疼痛发生率较低

27、，也可放置固定式宫内节育器，因没有支架，可以减少机械性压迫，并且疼痛也较轻。(4)性交疼痛的患者，应检查宫内节育器尾丝的位置和长度，短而硬的尾丝或者无法改变尾丝方向者，应取出IUD或者剪去外露的部分尾丝。3预防 (1)放置前要对IUD使用者提供详细的咨询和指导，讲解宫内节育器的放置过程，以减轻受术者的心理-41 压力，降低放置早期疼痛的发生率。(2)手术操作要轻柔，防止损伤生殖器官。(3)手术前要选择大小、形态合适的IUD，减少对子宫壁的刺激。(4)预防性用抗生素：放置宫内节育器时可用2利多卡因作子宫颈局部注射，有97的受术者可疼痛缓解。五、不良事件的诊断和处理五、不良事件的诊断和处理 （一（

28、一 ）感染：）感染：手术前无生殖器官的炎症，手术后2周内发生生殖器官炎症。-42 1、原因 (1)手术者未按无菌操作规程操作，消毒不严格。(2)手术前患者即有生殖器官炎症未予治疗而放置宫内节育器。(3)放置宫内节育器后近期不注意外阴局部卫生。(4)手术时合并生殖器官的损伤。(5)人工流产同时放置宫内节育器，因人工流不全导致感染 2诊断：放置或者取出IUD后，受术者出现了腹痛、腰痛，出血、血性或脓性白带、发热等的症状。检查病人阴道分泌物呈血性或脓性，有臭味，子宫-43 或附件区又有压痛，增厚或者扪及包块。实验室检查血常规有白细胞增多。3处理 (1)用抗生素抗感染。(2)严重感染的患者在控制感染的

29、同时，要取出IUD，然后继续抗感染和对症治疗，也可行子宫颈分泌物培养及药物敏感实验以便选择使用抗生素。(3)若发生了盆腔脓肿，先用药物治疗如果无效，应该考虑手术切开引流。（二（二 ）子宫穿孔）子宫穿孔：子宫壁完全被器具穿透通。-44 1子宫穿孔的分类：(1)根据子宫损伤程度分类 1)完全性子宫穿孔：指子宫肌层及浆膜层全层损伤。2)不完全性的子宫穿孔：指损伤全部或部分子宫肌肉层，但浆膜层尚完整。(2)根据子宫损伤与邻近脏器的关系分类：1)单纯性的子宫穿孔：仅损伤子宫其本身。2)复杂性的子宫穿孔：是指在损伤子宫的同时，合并邻近脏器损伤如肠管或大网膜的损伤-45 2原因 (1)手术前子宫位置判断不准

30、确。(2)没有引起对哺乳期的子宫、瘢痕子宫等子宫本身的高危情况的高度重视。(3)手术者操作技术不够熟练，没有按操作规范常规实施手术，操作太粗暴。3诊断 (1)手术器械进入子宫腔超过子宫大小，没有阻挡感。(2)病人有轻重不同的腹痛感觉。-46 (3)如果穿孔部位伤及了大的血管，就会有内出血。(4)若因取环钩造成子宫穿孔合并脏器损伤时，病人会有剧烈腹痛和腹膜刺激症状。4处理 (1)一旦发现或者怀疑子宫穿孔，要立即停止手术操作。(2)若是单纯性的子宫穿孔应住院严密观察，给予缩宫剂及抗生素治疗。(3)如果怀疑内脏损伤应立即剖腹探查，根据损伤的情况行修补术或切除术。-47 5预防针对发生损伤的原因进行针

31、对性的预防。（三）宫内节育器异位（三）宫内节育器异位 宫内节育器的正常位置应在子宫底部中央，节育器的上缘应距子宫内膜层05cm。IUD如果离开子宫腔所应在正常位置称IUD的异位。、IUD的异位分为部分嵌顿(IUD部分嵌入子宫肌层)，完全嵌顿(IUD完全嵌入节育器异位等三种类型：1原因 (1)放置宫内节育器时导致节育器部分嵌入了肌层或放置时子宫损伤致节育器异位于子宫腔以外。-48 (2)节育器型号过大：长期压迫子宫使之收缩导致节育器部分嵌入肌层，甚至部分可能移出宫外。(3)哺乳期放置节育器：继续哺乳可引起子宫腔缩小，导致节育器部分嵌入子宫肌层。(4)绝经后的妇女未及时取器：绝经后子宫萎缩导致部分

32、节育器嵌入肌层。(5)T型宫内节育器的两横臂及纵臂末端较尖锐，很容易于嵌入肌层。T型宫内节育器下移时方向偏斜可致纵臂末端嵌入一侧子宫颈管的肌壁间。-49 2诊断：常无明显的临床症状与体征，少数妇女可能只有阴道点滴状出血及下腹部的疼痛。节育器的异位分为节育器部分嵌顿，完全嵌顿及节育器异位子宫外。(1)节育器的部分嵌顿：少数妇女感觉下腹疼痛，T型节育器下移伴纵臂部分嵌入子宫颈管时多数节育器属于部分嵌顿，可能仅在取器困难时被发现。B型超声检查、子宫、输卵管碘油造影或者宫腔镜检查方可确诊。(2)节育器的完全嵌顿：放置宫内节育器时伴有腹-50 痛史的病人，放置宫内节育器后近期内发生了妊娠，终止妊娠时尚未

33、见节育器排出或有取器失败的病史。B型超声检查、子宫、输卵管碘油造影及宫腔镜检查方可确诊。(3)宫内节育器异位：放置宫内节育器手术时常伴有腹痛史，放置宫内节育器后近期发生妊娠，终止妊娠时尚未见节育器排出或有取器失败病史。妇科检查有时可于后穹窿部感触到异位于子宫直肠陷凹的节育器，可借助探针定位下的x线检查，子宫输卵管碘油造影，宫腔镜检查，B型超声检查即确诊。-51 x线检查宫内节育器的位置常偏离盆腔中心线区、常可见节育器位置外游。x线透视下双合诊检查将子宫置于医师双手之中左右移动，节育器未随子宫的移动二移动，则提示该节育器已异位于盆腔或腹腔内。子宫输卵管碘油造影可协助诊断。B型超声检查显示子宫内未

34、见节育器的影像，腹腔内有强IUD的回声图像。若有条件时行CT检查或三维B超可对IUD的异位作个三维定位诊断，则更为准确。腹腔镜检查及开腹探查可确定节育器异位于盆腔、腹腔；是大部分嵌顿于子宫肌层或是小部分露出子宫浆膜层外的IUD。-52 3处理 (1)如果发现节育器下移或部分脱落时，应及时取出该节育器。(2）若是宫内节育器部分嵌顿，可用取环钩或特殊取环器钩住或夹住节育器暴露于子宫外腔的部分拉丝，剪断后取出，取出有困难时，可在宫腔镜下取出节育器。如果是T型宫内节育器下移并伴纵臂部分嵌入子宫颈管时，可用特制的长弯钳夹住纵臂向上推lcm，旋转后亦可顺利取出T型宫内节育器。-53 (3)宫内节育器大部分

35、嵌顿于子宫肌层内，部分露出子宫浆膜层的节育器可以在腹腔镜监视下取出异位的节育器，也可以开腹取出异位于盆腔或者腹腔的节育器。(4)节育器异位于子宫直肠陷凹者，也可经阴道后穹窿切开取出；宫内节育器异位于盆腔、腹腔时，也可在腹腔镜监视下取出节育器，也可开腹取出节育器。节育器异位于膀胱、肠管、阔韧带及后腹膜者，则需要开腹取出节育器。-54 4预防 (1)医生在放置宫内节育器手术时的操作应轻、稳、准确。宫颈口紧时应先充分扩张宫颈口后放置宫内节育器。(2)绝经期妇女要及时取出节育器。(3)哺乳期的妇女放置节育器后，如果继续哺乳，则建议产后1年停止哺乳，以免过久哺乳，导致子宫萎缩，发生置节育器嵌顿或异位。(

36、4)放置节育器的妇女月经过多时，不宜使用子宫收缩剂。-55六、宫内节育器的效果六、宫内节育器的效果 对宫内节育器使用效果的评估，主要取决于妊娠、脱落、因出血的发生率和 或因疼痛的取出率。（一）影响宫内节育器效果的因素（一）影响宫内节育器效果的因素 1与年龄和孕产次的关系：有研究认为年龄轻、孕次少的妇女易发生脱落和带器妊娠的现象，因为子宫肌壁结构紧密故脱落率较高。而产次在3次以上妇女避孕失败的危险性是产次2次的12倍左右。-56 2与IUD的材料的关系：不带活性物质的IUD是由惰性材料制成的，临床效果差；带止血药的IUD，其出血的副反应较小，因症取出率也低；带孕激素的IUD可使出血减少，但因月经

37、紊乱可增加其停用率。3与宫内IUD的构型、面积和大小与官腔形态和大小是否相符与避孕效果和副反应有较密切的关系。临床上常用的T型、V型、宫腔型IUD、y型IUD能适应宫腔形态，脱落率低于惰性环形的IUD。就惰性IUD来说，面积大妊娠发生率相对低。而过大或过小的IUD脱落率高，或者因损伤及出血导致停用的机会增加。-57 4与子宫颈内口情况的关系：子宫颈内口松弛者，就IUD易于脱落。5与技术服务质量的关系：与技术人员的放置技术也有一定的关系，不同的技术人员放置的效果也不一样；放置IUD手术前后的咨询，可解除受术者对放置IUD副反应的顾虑，增加其可接受性。（二（二）对宫内节育器脱落与带器妊娠的处理）对宫内节育器脱落与带器妊娠的处理 1IUD脱落主要原因：导致IUD脱落的关键是-58 子宫对宫腔内异物的排斥作用，随着放置时间的延长子宫对异物敏感性逐渐降低，IUD脱落率也逐渐下降。若发现有脱落的征象立即取出，可改换其它类型的IUD或者改换其它的避孕方法。2关于带器妊娠：发生了带器妊娠要劝其终止妊娠，在终止妊娠同时将IUD取出。