艾滋病总论课件.ppt

1、艾艾 滋滋 病病前言前言艾滋病艾滋病-获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）人免疫缺陷病毒（人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起）感染引起导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样床表现多种多样乙类传染病乙类传染病艾滋病的发现艾滋病的发现2008年，瑞典卡罗林斯卡医学院宣布，巴尔-西诺西和蒙塔尼因于1983年从艾滋

2、病早期病人淋巴和艾滋病晚期病人血液中分离出人类免疫缺陷病毒（HIV）而获诺贝尔奖。病原学病原学RNA病毒病毒逆转录病毒（逆转录病毒（retrovirus）科）科慢病毒（慢病毒（lentivirus）亚科）亚科分为分为HIV-1型和型和HIV-2型型世界各地的世界各地的AIDS主要由主要由HIV-1型型引起引起HIV-2型在西非洲呈地方性流行型在西非洲呈地方性流行 71959年年刚果血刚果血浆；浆；1969年年一位非一位非洲后裔洲后裔组织标组织标本；本；1976年年死亡的死亡的挪威海挪威海员组织员组织标本。标本。HIV模型图模型图脂双层膜gp120gp41包膜糖蛋白p24衣壳蛋白p17内膜蛋白p

3、7核蛋白P66/55逆转录酶P11蛋白酶P32整合酶病毒的复制病毒的复制HIV感染与细胞半衰期的关系感染与细胞半衰期的关系HIVHIV存在部位存在部位各种体液各种体液血液（血液（blood）、精液（）、精液（semen）、唾液）、唾液（saliva）、泪液（）、泪液（tears）、乳汁）、乳汁（latex）、脑脊液）、脑脊液(neurolymph）、宫颈）、宫颈分泌物（分泌物（secretion of neck of uterus）脑组织脑组织淋巴结淋巴结 HIV 在体液内的含量在体液内的含量 精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11 ml体液内平均HIV-1颗粒

4、含量HIV理化因素对环境的抵抗力理化因素对环境的抵抗力室温液体环境下可存活室温液体环境下可存活15天以上天以上对热敏感，对热敏感，56 30min失去感染性，失去感染性，100 20min被灭活被灭活对消毒剂等相当敏感对消毒剂等相当敏感0.2%次氯酸钠、次氯酸钠、0.1%家用漂白粉、家用漂白粉、0.1%戊二醛、戊二醛、0.5%NP40、0.5%多聚甲醇等，多聚甲醇等，5min可灭活可灭活HIV-70保存于保存于35%山梨醇或山梨醇或50%胎牛血清（胎牛血清（FBS）中可存活中可存活3个月以上个月以上对紫外线或对紫外线或射线不敏感射线不敏感 传染源传染源HIV感染者及艾滋病患者感染者及艾滋病患者

5、人类是惟一的传染源人类是惟一的传染源 传播途径传播途径目前全球的主要传播途径目前全球的主要传播途径相关危险因素相关危险因素性伴数性伴数性伴的感染阶段性伴的感染阶段STIs和生殖器局部的和生殖器局部的损害程度损害程度性交方式及保护措施性交方式及保护措施性接触传播性接触传播 传播途径传播途径与他人共用注射器或医与他人共用注射器或医疗器械疗器械接受未经血液筛查的输接受未经血液筛查的输血血接受未经筛查的器官或接受未经筛查的器官或组织移植组织移植 职业暴露职业暴露血液传播血液传播 孕期孕期 母乳喂养母乳喂养 分娩分娩传播途径传播途径母婴传播母婴传播HIV新感染数新感染数50,000137,00061,0

6、0029,000 18,000泰国HIV传播途径的演变资料来源：UNAIDS20网络直报艾滋病病毒感染者中传播途径构成网络直报艾滋病病毒感染者中传播途径构成 不会传播不会传播HIVHIV的途径的途径高危人群高危人群男性同性恋及双性恋男性同性恋及双性恋静脉吸毒（静脉吸毒（IDU）血友病患者、多次接受输血及血制品者血友病患者、多次接受输血及血制品者HIV/AIDS感染母亲所生婴儿感染母亲所生婴儿HIV感染后在人体内经历的几个阶段感染后在人体内经历的几个阶段HIV在体内播散急性感染期急性感染期血清转换期无症状无症状HIV感染期感染期艾滋病前期艾滋病期艾滋病期艾滋病晚期传播效率传播效率关于急性期：定义

7、关于急性期：定义 急性急性HIV感染定义感染定义 之前2-8周有高危暴露史 有临床症状血浆中能检测到p24 抗原阳性和/或HIVRNA血清学实验阴性或可疑(ELISA实验结果阴性或弱阳性,免疫印迹法 1 个条带)建议：两周后行确认实验（免疫印迹法检测HIV抗体）免疫病理改变免疫病理改变HIVHIV感染免疫病理改变为感染免疫病理改变为获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症1、CD4+细胞数的减少及功能减细胞数的减少及功能减低低2、CD8+细胞数的减少及功能减细胞数的减少及功能减低低 CD4+细胞的免疫中枢指挥功能细胞的免疫中枢指挥功能29CD4+细胞细胞-产生减少？产生减少？Memory CD

8、4thymusmemorynaivethymusAIDS早期早期 HIV 感染感染 Naive CD4Net Naive CD4#5x107/dAg丢失丢失Net Naive CD4#?/d产生产生31胃肠胃肠血液、精液血液、精液皮肤皮肤骨髓骨髓脑脑淋巴结淋巴结胸腺胸腺肺肺发病机理发病机理机会性感染和肿瘤机会性感染和肿瘤 years200CD4 counts白念菌白念菌Zona卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴瘤淋巴瘤肺孢菌肺炎肺孢菌肺炎弓形虫弓形虫CMV非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌48艾滋病期艾滋病期HIV load210CD4+细胞数（细胞数（/ul）机会性感染机会性感染CD4+500格林格林-巴林

9、综合征巴林综合征特发性血小板减少特发性血小板减少CD4+200500皮肤霉菌感染皮肤霉菌感染脂溢性皮炎脂溢性皮炎传染性软疣传染性软疣结核病结核病细菌性感染细菌性感染单纯疱疹感染单纯疱疹感染口腔念珠菌病口腔念珠菌病带状疱疹带状疱疹口腔毛状白斑口腔毛状白斑kaposi肉瘤肉瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤CD4+50200肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎隐球菌病隐球菌病弓形虫病弓形虫病艾滋病痴呆综合征艾滋病痴呆综合征CD4+50隐孢子虫病隐孢子虫病巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染鸟分枝杆菌综合征鸟分枝杆菌综合征原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤CD4+细胞计数和机会性感染之间的关系细胞计数和机会性

10、感染之间的关系 CD4 falls over time and Opportunistic Infections(OI)occurAIDS患者最常见的肺部并发症，最重要的机患者最常见的肺部并发症，最重要的机会性感染之一会性感染之一约50%左右的AIDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因CD4+淋巴细胞计数淋巴细胞计数200/mm3是是PCP发生的最发生的最大的危险因素大的危险因素肺孢子菌肺炎（PCP）肺外卡氏肺囊虫肺外卡氏肺囊虫：With dissemination to extrapulmonary sites,Pneumocystis carinii tends to prod

11、uce foci with prominent calcification,as seen in the kidney here grossly.常见的机会性感染常见的机会性感染T B肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验可呈阴性胸片显示弥散性浸润，甚至有时引起播散性肺外结核肺结核的诊断依据是从呼吸道标本（常用痰）培养到结核杆菌。按标准的抗结核治疗效果尚可对有呼吸道症状者都应注意鉴别诊断口腔病变口腔病变食管炎食管炎吞咽困难或吞咽痛，通常不发热吞咽困难或吞咽痛，通常不发热念珠菌的感染：最常见晚期HIV患者可氟康唑经验治疗巨细胞病毒的感染单纯疱疹病毒的感染食道

12、溃疡神经系统常见神经系统常见OIs基础病变基础病变举例举例机会性感染机会性感染脑弓形虫病脑弓形虫病隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病CMV脑炎、多神经根炎脑炎、多神经根炎机会性肿瘤机会性肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤转移性淋巴瘤转移性淋巴瘤常见的机会性肿瘤常见的机会性肿瘤卡波济肉瘤（卡波济肉瘤（KS）可以发生在可以发生在HIV感染的各个阶段感染的各个阶段可侵犯淋巴结可侵犯淋巴结,内脏，肺部内脏，肺部KS胸片显示多发的结节状、边界不规则的病胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。非霍奇金淋

13、巴瘤非霍奇金淋巴瘤发生与发生与EBEB病毒有关病毒有关可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结淋巴结预后较差，化疗后常复发预后较差，化疗后常复发实验室诊断实验室诊断a)1st and 2nd gen 间接间接 ELISA b)3rd gen Ag夹心夹心 信号信号底物底物酶标酶标IgG抗体抗体人抗人抗HIV抗体抗体HIV抗原抗原信号信号底物底物酶标酶标HIV抗原抗原人抗人抗HIV抗体抗体HIV抗原抗原抗体捕获法初筛试验初筛试验 HIVHIV抗体快速检测模拟图抗体快速检测模拟图HIV抗体阳性：至少有两条膜带抗体阳性：至少有两条膜带（即（即gp160/gp120/

14、gp41）和和P24（核心）带同时出现（核心）带同时出现BD FACSCaliburBD FACSCalibur流式细胞仪流式细胞仪 流式细胞术流式细胞术=流式细胞术（流式细胞术（Flow Cytometry,FCM）是）是一种可以快速、一种可以快速、准确、客观，同时检测单个准确、客观，同时检测单个微粒（通常是细胞）的多项特性，并加以定微粒（通常是细胞）的多项特性，并加以定量的技术量的技术 淋巴细胞淋巴细胞 红色红色单核细胞单核细胞 绿色绿色流式细胞仪流式细胞仪3色分析散点图色分析散点图CD4 APCCD8 PECD45 PerCPCD3 FITCCD8 PECD3 FITCSSC Heigh

15、tCD4 APCAIDSHIV患者患者正常人正常人CD3,CD4双阳CD3CD4细胞测定细胞测定用流式细胞仪测定用流式细胞仪测定通过对表面分子如通过对表面分子如CD4、CD8测出通过流式细胞仪的比例，再测出通过流式细胞仪的比例，再根据比例和血常规中细胞总数算出各种细胞的个数。根据比例和血常规中细胞总数算出各种细胞的个数。CD4细胞正常值为细胞正常值为800-1200/ul。HIVHIV核酸检测核酸检测定性检测定性检测HIVHIV核酸检测阴性核酸检测阴性,不可排除不可排除HIVHIV感染；核酸检感染；核酸检测阳性测阳性,可作为诊断可作为诊断HIVHIV感染的辅助指标感染的辅助指标定量检测定量检测

16、RT-PCR RT-PCR bDNA bDNA NASBANASBA实验室检查实验室检查PCR检测检测 检测细胞内的前病毒检测细胞内的前病毒DNA敏感性大于99%，特异性98%。不推荐单独用于诊断主要用途是新生儿HIV检测、急性逆转录病毒感染和不确定血清学结果的鉴定诊诊 断断婴儿婴儿HIV感染感染/艾滋病病例艾滋病病例小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自感染的母亲确认诊断需HIV分离培养、HIV核酸PCR检测或HIV抗原（P24）中任何一项的阳性结果。治治 疗疗支持对症治疗支持对症治疗抗反转录病毒治疗抗反转录病毒治疗机会性感染的治疗和预防机会性感染的治疗和预防抗病毒治疗近抗病毒治疗近1

17、0年进展年进展VL50C/ml，可延长30-40年寿命比预期寿命缩短 仅10年 抗病毒治疗局限性 耐药和副作用主要内容主要内容抗病毒治疗时机的进展抗病毒治疗时机的进展抗病毒治疗方案的进展抗病毒治疗方案的进展治疗失败的方案更换治疗失败的方案更换CD4+T-cells病毒血症病毒血症最低检测值历史与现状历史与现状Time19871991:Single nucleoside19911995:Dual nucleoside1996today HAARTLog change in HIV RNA from baselineHAART+依从性依从性何时开始治疗？何时开始治疗？感染感染HIV0.515(?)

18、年年23年年624周周HIV RNA 负荷负荷CD4淋巴细胞淋巴细胞临床临床 AIDS199620101987开始治疗时间开始治疗时间DHHS 2013:DHHS 2013:治疗时机治疗时机CD4+建议 500 cells/mm 建议治疗不考虑CD4+情况 AIDS指征性疾病 机会性感染 妊娠 HIV相关肾病 HBV/HIV，开始HBV治疗 CD4+下降每年 100 cells/mm3 HIV-1 RNA 100,000 copies/mL*Panel divided:55%strongly recommend and 45%moderately recommend.50%favor init

19、iating therapy at this stage;50%view initiating therapy at this stage as optional.2010建议所有病人早期治疗，CD4 低于350 cells/mm3,不管临床症状2006 指南 进展临床疾病或 CD4 低于200 cells/mm3 我国免费我国免费ARTART治疗时机治疗时机（国家免费治疗指南第二版，（国家免费治疗指南第二版，20082008）临床分类CD4(cells/mm3)推荐急性感染期任何值建议治疗WHO 期任何值治疗WHO 期任何值建议治疗任何分期200建议治疗WHO、期200350，且符合其中之一

20、：（1）CD4下降30%或100/mm3（2）VL100000 拷贝/ml（3）保证依从性建议治疗我国免费治疗时机我国免费治疗时机2011年年临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平可以考虑治疗可以考虑治疗*WHO分期分期、期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHO任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞 350/mm3治疗治疗WHO任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在350-500/mm3之间之间当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（、高病毒载

21、量（100000拷贝拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低淋巴细胞数下降较快（每年降低100个个/mm3）3、合并活动性、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；5、年龄、年龄65岁岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。保证良好的依从性。WHO任何分期任何分期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时：1、妊娠、妊娠*2、单阳家庭中的、单阳家庭中的HIV阳性的一方阳性的一方*建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证

22、良好的依从性。保证良好的依从性。早期早期 ART可提高生存率可提高生存率HIV 门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访 Lichtenstein,13th CROI;2006;#769HAART 治疗前的治疗前的CD4 细胞计数细胞计数(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499500Incidence per 1000 person-yrs病死率病死率机会感染机会感染起始起始CD4细胞计数不同时的细胞计数不同时的HAART及生存率及生存率来自研

23、究队列的模拟数据来自研究队列的模拟数据10,855 名患者纳入名患者纳入934 进展至进展至AIDS或死亡或死亡IDUs（静脉吸毒）者排除（静脉吸毒）者排除Sterne J,et al.CROI 2006;#525.不同不同CD4细胞计数时的疾病进展和死亡细胞计数时的疾病进展和死亡(/mm3)200 vs 201-350 350 vs 351-500进展至进展至 AIDS 的的风险风险(95%CI)进展至进展至AIDS或死或死亡的风险亡的风险(95%CI）3.68 (3.01-4.51)2.93 (2.41-3.57)1.52 (1.10-2.10)1.26 (0.94-1.68)在不同在不同

24、CD4细胞计数时开始治疗时进展至细胞计数时开始治疗时进展至AIDS或或死亡的累计概率死亡的累计概率HAART治疗后的年数治疗后的年数 0123450.000.020.040.060.080.100.12进展至进展至AIDS或死亡的总概率或死亡的总概率101-200 cells/mm3201-350 cells/mm3351-500 cells/mm3在在CD4细胞计数较高时开始治疗细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用有助于降低药物的毒副作用HIV 门诊患者队列研究门诊患者队列研究(HOPS)对7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访 Lichtenstein,13th

25、 CROI;2006.;#769肾功能不全肾功能不全周围神经病变周围神经病变脂肪萎缩脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2%Patients 200 349 500*200 349 500 200 349 500CD4 细胞计数细胞计数(cells/mm3)*P.05基线基线CD4+细胞计数与治疗应答后细胞计数与治疗应答后CD4+细胞细胞计数比较计数比较Keruly J,et al.CROI 2006;#529.Gras L,et al.CROI 2006;#530Years on HAARTJohns Hopkins HIV Clinical CohortMean CD4+Cell

26、Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336ATHENA National CohortWeeks From Starting HAARTCD4+细胞计数越低时开始治疗，细胞计数越低时开始治疗，CD4+细胞上升的数量越明显。但越细胞上升的数量越明显。但越早开始治疗，早开始治疗，CD4+细胞计数恢复正常的可能性越大。细胞计数恢复正常的可能性越大。01234520040060080001000延迟治疗的风险延迟治疗的风险42,139 例初始例初始ART的泰国患者纳入分析的泰国患者纳入分析开始治疗时开始治疗时 49.3%的患者有的患者有A

27、IDS的临床表现，的临床表现，CD4+细胞计数中位数为细胞计数中位数为 46个个/mm3 低基线低基线CD4 细胞计数使患者的死亡风险明显升高细胞计数使患者的死亡风险明显升高72CD4 CountAdjusted HR(CI)P值值50 cell/mm36.1(4.5-8.3)0.00150-99 cell/mm33.1(2.2-4.3)0.001100-199 cell/mm31.8(1.3-2.5)200 cell/mm31(reference)Ningsanond P,et al,WAC 2006,Toronto#THLB0209,Rapid expansion of national

28、antiretroviral treatment program in Thailand:program outcomes and patient survival,200-2005结论结论:在泰国，早期开始在泰国，早期开始ART与死亡率下降相关，泰国与死亡率下降相关，泰国ART患者数在快速增长患者数在快速增长基线CD4 计数与AIDS相关的死亡风险延迟治疗的风险延迟治疗的风险 开始开始ART的的HIV-1感染患者预后感染患者预后CD4 350Year 117(1519)13(1115)8.7(7.210)3.7(2.94.7)2.8(2.23.6)Year 223(2126)18(1521)

29、13(1116)6.3(5.17.8)4.6(3.75.9)Year328(2531)22(1926)17(1420)8.5(6.911)6.2(4.97.9)病人年龄 5 log10 copies/mlEgger M,et al;Lancet.2002 Jul 13;360(9327):Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy:A collaborative analysis of prospective studies.119-2973根据根据CD4计数及病毒载量，进

30、展到计数及病毒载量，进展到AIDS或死亡的几率或死亡的几率(%)开始开始ART时，低时，低CD4+使患者失去未来治疗的使患者失去未来治疗的药物选择机会药物选择机会基线基线 CD4+细胞计数细胞计数,%(95%CI)广泛的三联治疗失败的累积风险广泛的三联治疗失败的累积风险 200 cells/mm35.5(95 CI:3.5-7.5)200 cells/mm312.1(95 CI:5.1-19.1)英国的英国的HIV研究队列研究队列(UK CHIC)，7916例患者例患者使用3种药物开始抗病毒治疗，持续监测HIV-1 RNA Phillips AN,et al.Lancet.2007;370:1

31、923-1928.从开始治疗后十年的观察，累计的NRTI、NNRTI、PI三联治疗失败年龄年龄50岁或以上患者有更高的临床进展风险岁或以上患者有更高的临床进展风险3015例患者来自初始抗病毒治例患者来自初始抗病毒治疗的前瞻性队列研究疗的前瞻性队列研究年龄 50岁:n=401年龄 50岁:n=2614中位随访时间中位随访时间:31.5个月个月年龄大的病人以下情况更常见：年龄大的病人以下情况更常见：AIDS指征性疾病(P=.0001)更低的 CD4+细胞计数(P=.0002)更高的 HIV-1 RNA 水平(P=.0001)年龄年龄50岁或以上患者有更高的岁或以上患者有更高的临床进展风险，但是比年

32、龄小临床进展风险，但是比年龄小于于50岁的患者有更好的病毒学岁的患者有更好的病毒学应答应答结果结果Adjusted HRP 值值进展到 ADE 或死亡 1.52.0035进展到新的ADE 1.50.0087HIV-1 RNA 500拷贝/mL1.23.05Grabar S,et al.AIDS.2004;18:2029-2038.年龄年龄50岁或以上患者免疫学应答延迟岁或以上患者免疫学应答延迟年龄年龄50岁或以上患者每月岁或以上患者每月 CD4+细胞计数上升明显降低细胞计数上升明显降低Grabar S,et al.AIDS.2004;18:2029-2038.CD4+计数上升的平均计数上升的平

33、均值值/每月（每月（cells/mm3）HAART开始的开始的6个月个月HAART开始开始6个月后个月后Age 50 YrsAge 50 YrsAge 50 YrsAge 50 Yrs血浆 HIV-1 RNA 5 log10 copies/mL17.314.111.19.8血浆 HIV-1 RNA 5 log10 copies/mL42.936.917.915.6在所有组中，年龄小于50岁的患者和年龄大于50岁的患者比较，P 200 c/mlHIV RNA 5000 c/mlraltegravir可选建议“third-line”二线治疗方案二线治疗方案目标人群目标人群可能的二线方案可能的二线方

34、案成人/青少年原治疗方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/TB合并感染使用包含利福布汀的抗结核方案避免使用含有利福平的抗结核方案二线方案选择同上HIV/HBV合并感染原治疗方案TDF+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT+TDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+LPV/r职业暴露职业暴露IV暴露后预防用药方案暴露后预防用药方案 治疗方案常用药物组合基本用药方案AZT+3TCTDF+3TC强化用药方案 基本用药方案+克力芝或EFV基本

35、用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。其他更新其他更新CD4监测频率基线一次，之后每半年一次监测频率基线一次，之后每半年一次病毒载量监测频率每半年一次病毒载量监测频率每半年一次增加了尿常规监测的要求增加了尿常规监测的要求增加了使用增加了使用TDF，ABC和和LPV/r时的监测项目及时的监测项目及频率要求频率要求 NVP的药物致畸作用分级由的药物致畸作用分级由C级更新为级更新为B级级增加了常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂增加了常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整量调整 HIV阳性儿童阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗的临婴幼儿抗病毒治疗的临床及免疫学指标床及免疫学指标 WHO临床分期处理原则

36、24月无论临床分期及免疫状态均开始治疗24月期 治疗期治疗期CD4低于年龄相关阈值时治疗；HIV阳性儿童阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗免疫婴幼儿抗病毒治疗免疫学指标学指标年龄24个月24个月59个月5 岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平25%15%CD4+T淋巴细胞计数任何水平750/mm3350/mm3希望与挑战 ART已经带来了治疗上的巨大进步 HIV成为能长期存活的慢性病，但需终生治疗 能达到清除概念的新策略是我们接下来的挑战 仍应关注HIV及其治疗相关的发病率Smith C,CROI 2009;145D.A.D研究：33,347 患者 2.192 死亡病例（共158,959 人.年）13.

37、8 例死亡/1,000人.年(95%CI:13.2-14.4)D:A:D研究显示:HIV+患者死亡原因中约70为非AIDS相关疾病导致AIDS-AIDS-相关相关3232肝脏相关 14%心血管疾病相关 11%Non-natural 9%Bacterial Infection 7%Lactic Acidosis/Pancreatitis 1%肾 1%Other unknown 13%非AIDS癌症 12%目前面临的热点问题目前面临的热点问题多种非多种非AIDS事件在事件在HIV治疗后发生率增加治疗后发生率增加心血管疾病心血管疾病1-4癌症癌症(非非AIDS)骨折骨折/骨质疏松骨质疏松5,6左室功

38、能障碍左室功能障碍肝脏衰竭肝脏衰竭7 肾脏衰竭肾脏衰竭认知减退认知减退(有争议有争议)8衰弱衰弱91.Klein D,et al.J Acquir Immune Defic Syndr.2002;30:471-477.2.Hsue P,et al.Circulation.2004;109:316-319.3.Mary-Kraus M,et al.AIDS.2003;17:2479-2486.4.Grinspoon SK,et al.Circulation.2008;118:198-210.5.Triant V,et al.J Clin Endocrinol Metab.2008;93:3499

39、-3504.6.Arnsten JH,et al.AIDS.2007;21:617-623.7.Odden MC,et al.Arch Intern Med.2007;167:2213-2219.8.McCutchan JA,et a.AIDS.2007;21:1109-1117.9.Desquilbet L,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007;62:1279-1286何时开始何时开始 ART治疗治疗?有临床症状评估评估 ART的准备情况的准备情况 CD4、Viral loadCD450 或伴有严重疾病或伴有严重疾病 一旦一旦OIs 控制，立即控制，立即 HAART无临床症状CD4 350CD4 350 2-6月监测月监测If yes若若CD4 3500 或或 有临床症状有临床症状 OIs或或HIV相关疾病相关疾病 OIs 治疗治疗+预防预防 ART-依从性、依从性、,“bid”=every 12 hr,e.g.,8 am and 8 pm 谢谢 谢谢