舒适性医疗离我们还有多远课件.ppt
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1、舒适性医疗策略离我们还有多远舒适性医疗策略离我们还有多远?-儿科重症加强病房镇痛镇静专家共识解析儿科重症加强病房镇痛镇静专家共识解析 镇痛镇静治疗目的和意义镇痛镇静治疗目的和意义面对创伤性医疗操作面对创伤性医疗操作引起的疼痛,我们引起的疼痛,我们会想些什么会想些什么?41919世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻;冷冻;转移注意力;转移注意力;放血和休克;放血和休克;棒击;棒击;酒精中毒;酒精中毒;按压外周神经和血管;按压外周神经和血管;中药和针灸;中药和针灸;5A.“A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意力 (1205(1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻
2、醉 (中世纪中世纪)关云长刮骨疗伤分娩:痛苦中的欢乐不管是健康和疾病,发不管是健康和疾病,发生疼痛的过程无时不在生疼痛的过程无时不在入学体检入学体检预防接种预防接种生命的开始就在与疼痛为伴生命的开始就在与疼痛为伴创伤性医疗操作创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多益增多,让不懂事的孩子忍受各种让不懂事的孩子忍受各种医疗操作医疗操作的痛苦,对多数的痛苦,对多数临床医师来说是司空见惯的事临床医师来说是司空见惯的事 从疼痛认识看中西方差异从疼痛认识看中西方差异美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼
3、痛控制与研究的十年究的十年”。欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。生命体征。20062006年国际疼痛研究会年国际疼痛研究会(IASP)(IASP)将将1010月月1717日定为国际日定为国际儿童镇痛日儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛主题为控制儿童的疼痛目前在北美目前在北美,欧州欧州,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容每日的临床查房,
4、镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房,镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报的内容之一 我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状 中国ICU的镇静现状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)110(47.0)61(37.4)61(37.4)合 计234(100)163(100)我国某三级甲等儿科专科医院的我国某三级甲等儿科专科医院的208208名护士名护士测试的结果是,只有测试的结果是,只有4545护士答题正确,而护士答题正
5、确,而同样一份试卷,美国同样一份试卷,美国6666,英国,英国7070,澳大,澳大利亚为利亚为8585。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制系统建制总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人慢。进入急诊室的成人60%60%使用了止痛药,使用了止痛药,而儿童只有而儿童只有28%28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑不愿意投入精力考虑在在ICUICU中强调治疗的中强调治疗的安全性安全性和和有效性有
6、效性,而对病儿而对病儿的的舒适性舒适性重视重视不够不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题体征后再考虑的问题危重患儿真的需要镇静镇痛吗危重患儿真的需要镇静镇痛吗?1.1.离开父母,陌生的环境离开父母,陌生的环境,2.2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠,生物钟被打断噪音和长明灯扰乱饮食睡眠,生物钟被打断3.3.机械通气,大量陌生面孔和仪器的出现机械通气,大量陌生面孔和仪器的出现4.4.频繁的检查和治疗操作频繁的检查和治疗操作5.5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应发应激反应6.6.心理和
7、生理的双重打击使心理和生理的双重打击使PICU PICU 的患儿较普的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛通病房更加焦虑、恐惧和疼痛心理不良经历(国内)病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7生理不良经历(国内)ICU 期间生理不适(睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中)1.严 重:4项以上2.较严重:1-3项3.无不适:0项中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7No place is more phobic than ICU.No place is more phobic than I
8、CU.下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICUICU不良事件不良事件 病人可回忆的事件()病人可回忆的事件()事件令病人深感痛苦的比例()事件令病人深感痛苦的比例()焦虑焦虑 55 78 疼痛疼痛 40 66 缺乏休息缺乏休息 45 63 口渴口渴 66 60 气管插管气管插管 38 57 面罩面罩 66 52 胃管胃管 75 47 ICU环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了!我们成了恐怖分子?!新的研究显示新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激(足跟采
9、血当新生儿接受一个伤害性刺激(足跟采血,静静脉切开等)脉切开等),均可表现为短时间的行为异常均可表现为短时间的行为异常,如如哭闹增加哭闹增加,喂奶困难喂奶困难,睡眠异常,住过睡眠异常,住过NICUNICU的的新生儿,可发展为疼觉过敏新生儿,可发展为疼觉过敏心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现,对照组术后发病率显著增高,对照组时发现,对照组术后发病率显著增高,死亡率也高(肺动脉高压)死亡率也高(肺动脉高压)ICUICU气管插管的患儿,由于吸痰和对气管导气管插管的患儿,由于吸痰和对气管导管的反应,患儿气道常发生痉挛和分秘物增管的反应,患儿气道常发
10、生痉挛和分秘物增多,而这些症状在不适当的止痛法下显得更多,而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显,常使机械通气中断和人机对抗。加明显,常使机械通气中断和人机对抗。ICU患者处于高度应激状态应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力应激反应应激反应焦虑、躁动焦虑、躁动自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高,心律失常血压升高,心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导
11、尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 要求无痛要求无痛 患者的权力患者的权力让患者无痛让患者无痛 医务人员的医务人员的责任责任心理:想妈妈心理:想妈妈 恐惧陌生环境恐惧陌生环境光污染:光污染:长明灯长明灯睡眠剥夺睡眠剥夺生理节奏生理节奏被打乱被打乱疼痛疼痛/不适:不适:术后术后机械通气机械通气有创操作有创操作理疗理疗气道吸引气道吸引应激反应:应激反应:心血管心血管/神经神经/炎症炎症“生命不能承受之生命不能承受之ICU”ICU”镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记,重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救我们在抢
12、救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此,故此,镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治内病人的常规治疗疗 ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和
13、目标和目标.使用镇静药保持患者安全和使用镇静药保持患者安全和舒适是舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇痛抗焦虑,镇静抗焦虑,镇静遗忘,催眠遗忘,催眠呼吸呼吸循环支持循环支持抗感染,其它抗感染,其它Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益增多Wunsch H,Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.美国MV患者镇静剂的应用逐年增加 镇痛镇静治疗指征镇痛镇静治疗指征哪些患儿需要镇痛镇静?哪些患儿需要镇痛镇静?机械通
14、气患儿机械通气患儿/术后病儿术后病儿/烦躁不安病儿烦躁不安病儿/创伤患创伤患儿儿 任何患儿都有免于疼痛的权利,所有的危重患任何患儿都有免于疼痛的权利,所有的危重患儿儿 都应当给予合适的镇痛。都应当给予合适的镇痛。具体治疗指征有哪些具体治疗指征有哪些镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗之一 应用各种药物手段以消除患儿疼痛,减轻患儿焦应用各种药物手段以消除患儿疼痛,减轻患儿焦虑和躁动及谵妄,催眠并诱导顺应性遗忘的治疗虑和躁动及谵妄,催眠并诱导顺应性遗忘的治疗镇痛镇静治镇痛镇静治疗定义疗定义 舒适性医疗服务措施主要包括舒适性医疗服务措施主要包括3 3个方面个方面1 1、围手术期的医疗处理、手术麻醉
15、及术后镇痛;围手术期的医疗处理、手术麻醉及术后镇痛;2 2、临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治;、临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治;3 3、给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无、给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无 创性的检查和治疗的镇痛镇静。创性的检查和治疗的镇痛镇静。Set Treatment GoalSedationAnalgesiaAmnesiaAnxiolysisHypnosisPatient Comfort常用常用ICU的镇痛镇静药的镇痛镇静药PICU常用的镇痛药物分类分分 类类药物名称药物名称阿片类镇痛药阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗
16、炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)布洛芬布洛芬(美林美林)乙酰氨基酚乙酰氨基酚(泰若林泰若林)等为代表等为代表NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果,但并不能取代虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片类药物的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药物的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药物合用,具有协同作用,并可减少阿片类药物合用,具有协同作用,并可减少阿片类药物的需求阿片类药物的需求阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h 4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨
17、基对乙酰氨基酚酚(扑热息扑热息痛痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬布洛芬,芬必芬必得得(Ibuprofen)Onset:30min T1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4h T1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)阿片类镇痛药 吗啡、芬太尼、度冷丁应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中,阿片类药
18、物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关:小剂量镇痛,无明显镇静和催眠作用,大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡吗啡 吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用,尤其术后患者。持续镇痛最常用,尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用 在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用,剂量可达患
19、儿诱导气管插管时常规使用,剂量可达100100 g/kg/g/kg/次。次。心血管反应很少见心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放共识推荐吗啡共识推荐吗啡(Morphone)(Morphone)首剂负荷量首剂负荷量:100:100 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:10-4010-40 g/kg/hr g/kg/hr 芬太尼芬太尼 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍,度冷丁的倍,度冷丁的55055010001000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用,特别是在有肺
20、动脉高压合临时使用,特别是在有肺动脉高压(具有降低具有降低肺动脉张力肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小,尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小,尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗共识推荐芬太尼共识推荐芬太尼(Fentanyl(Fentanyl)首剂负荷量首剂负荷量:1-2:1-2 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:1-41-4 g/kg/hr g/kg/hr 共识推荐舒芬太尼共识推荐舒芬太尼(Sufentanil(S
21、ufentanil)首剂负荷量首剂负荷量:0.1-0.3:0.1-0.3 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:0.03-0.050.03-0.05 g/kg/hr g/kg/hr 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁,后者可致癫痫发作,故不易用作儿童疼痛的治疗非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮(Ketamine):是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药,氯胺酮既可镇痛亦可镇静,同时可产生遗忘效应,在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加,用药前应加用阿托品002 mgkg以减少气道分
22、泌物。颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。共识推荐氯胺酮共识推荐氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20g/kg/min iv 颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。对于大部分病儿,虽然止痛必不可少,对于大部分病儿,虽然止痛必不可少,但发现抗焦虑和镇静更为有效,使用中但发现抗焦虑和镇静更为有效,使用中等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常用的方法用的方法减轻痛苦与镇静并行减轻痛苦与镇静并行最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦PICUPICU常用的镇静药物常用的镇静药物 PICU常用的镇静药物分类常用的镇静药物分类
23、药物名称药物名称苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物巴比妥类药物苯巴比妥(鲁米那)非巴比妥类药物非巴比妥类药物水合氯醛alphaalpha受体激动剂受体激动剂右美托咪定麻醉剂麻醉剂丙泊酚常用镇静剂药理常用镇静剂药理:镇静和催眠镇静和催眠抗惊厥抗惊厥治疗癫痫治疗癫痫顺应性遗忘顺应性遗忘1.1.起效快起效快剂量剂量-效应可预测效应可预测2.2.清除快清除快半衰期短、无蓄积,停药后能迅半衰期短、无蓄积,停药后能迅速恢复速恢复3.3.对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小4.4.代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能5.5.抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则6.6.价格低廉价格
24、低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17):1158-1166 药药 物物 产品特点产品特点特有副作用特有副作用等效剂量的等效剂量的日治疗费用日治疗费用临床应用临床应用咪达唑仑咪达唑仑 顺行性遗忘更强,顺行性遗忘更强,循环更稳定,安全性循环更稳定,安全性高高无无低低北美临床多使用,并已取代北美临床多使用,并已取代了安定,更适用于儿科患者了安定,更适用于儿科患者 丙泊酚丙泊酚苏醒快、起效快苏醒快、起效快PRIS;高脂血;高脂血症;注射痛症;注射痛高高药典不推荐在小儿使用药典不推荐在小儿使用地西泮地西泮半衰期长,易蓄积,半衰期长,易蓄积,易致静脉炎易致静脉炎静脉炎静脉炎 低低一般用于单
25、次镇静一般用于单次镇静右美托咪定右美托咪定同时具有镇静镇痛作同时具有镇静镇痛作用,无呼吸抑制用,无呼吸抑制降低心率降低心率高高FDA尚未批准该药用于儿童尚未批准该药用于儿童阮静;医学综述阮静;医学综述 2008;14(12)18981900重症医学分会重症医学分会,中华外科杂志中华外科杂志,2006;44(17):1158-1166 各产品说明书各产品说明书PICU常用的静脉用镇静药比较常用的静脉用镇静药比较 肌注:不推荐肌肉注射,因吸收不稳定肌注:不推荐肌肉注射,因吸收不稳定 直肠:不推荐直肠用药,因吸收不稳定直肠:不推荐直肠用药,因吸收不稳定 口服:不推荐口服用药口服:不推荐口服用药 存在
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