医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法课件.pptx

1、韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法 第二条 按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。第三条 本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。第五条 城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项

2、目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金 第六条 城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金 第七条 全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。第三章第三章 医疗机

3、构集团划分与集团付费总额医疗机构集团划分与集团付费总额的确的确定定 第八条 全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：（一）第一集团为三级定点医疗机构；（二）第二集团为二级和二级专科定点医疗机构；（三）第三集团为一级和未定级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。第十条 各集团年度付费总额按城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确定。具体如下：各集团付费总额占比=（各集团近三年统筹基金记账额全市近三年统筹基金记账总额）100%各集团付费总额=全市当年付费总额各集团付费总额占比 第四章第四章 病种分值的确定病种分值的确定 第十一条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病

4、发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。第十二条 根据全市医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。第十三条 根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。第十四条 统计每个常见病种近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾

5、病、费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”。第十六条 韶关市基本医疗保险病种分值表（详见附件）涵盖病例数95%以上的常见病种共2637种，在2637种病种基础上结合不同的诊疗方式确定4806种病种分值。第五章第五章 医疗机构系数的确定医疗机构系数的确定 第十八条 医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定。下一年度医疗机构系数由市社会保险经办机构于每年12月底前确定后报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。第十九条 各医疗机构系数确定方式如下：（一）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院医疗总费用本医疗机构住院总人次；（二）各集团住院次均费用=本集团住院医疗总费用本集团住院总人次；（

6、三）医疗机构次均费用得分=医疗机构住院次均费用所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；（四）医院系数范围为0.85-1.00。医疗机构住院次均费用得分1.00的，医院系数确定为1.00；医疗机构住院次均费用得分0.85且1.00的，按照实际得分确定医院系数；医疗机构住院次均费用得分0.85的，医院系数确定为0.85。第六章第六章 病种分数的确病种分数的确定定 第二十一条 常见病种分数是按照病种分值与定点医疗机构的相应医院系数进行确定。各常见病种分数=该病种分值病种例数医院系数 各集团常见病病种单价=本集团常见病病种医疗总费用本集团常见病种总分数 第七章第七章 月度预月度预付付

7、 第二十四条 各定点医疗机构每年1月至11月的基本医疗保险统筹基金支付费用实行月度预付制，12月的统筹基金支付费用进入年终清算。全市月度预付基金总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值的105%。第二十六条 社会保险经办机构每月20日前按上月月度预付额拨付给各定点医疗机构。第九章第九章 管理与监督管理与监督 第三十二条 医疗机构应配合医疗保险病种分值结算办法的工作要求，按照国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码对疾病进行分类编码。第三十三条 医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后10天内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码。第三十

8、五条 医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分。第三十九条 定点医疗机构应当保证参保人员知情同意权，建立自费项目参保患者知情确认制度。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，定点医疗机构应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。（一）总费用年增长率 各医疗机构各险种的住院总费用增长率控制指标为9%，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减：住院总费用增长率当年住院总费用上年住院总费用100%100%医疗机构

9、住院总费用增长超出扣分当年住院总费用（住院总费用增长率10%）所在集团常见病病种单价（四）大型设备检查阳性率 参保人市内住院大型设备（CT、MRI、大型X光机等）检查阳性率控制指标为70%（本考核项目数据由卫计部门提供），各险种大型设备检查阳性率70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减（五）“三大目录”外费用比例 对各医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级医疗机构10%、二级医疗机构8%、一级医疗机构6%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。2018年度各集团医院系数表序序号号网点网点号号医疗机构名称医疗机构名称医院医院等级等级住院次均费住院次均费用用所属集团所属集

10、团次均费次均费用得分用得分医院医院系数系数集团次均集团次均费用费用10203韶关市中医院三甲6488.45第1集团0.740.858732.2020205韶关市妇幼保健院三甲5215.74第1集团0.600.8530301韶关市第一人民医院三甲8475.94第1集团0.970.9740302粤北人民医院三甲9407.19第1集团1.081.0050115乐昌市第二人民医院二级专科3975.84第2集团0.880.884555.5460118韶关冶炼厂职工医院二甲2530.29第2集团0.560.85韶关市社会医疗保险住院病种分值序序号号ICD-10亚亚目目疾病名称疾病名称代码代码诊治方式诊治方

11、式分值分值743D27.x卵巢良性肿瘤0保守治疗106 744D27.x卵巢良性肿瘤1传统手术114 745D27.x卵巢良性肿瘤2微创手术136 1278H25.1老年核性白内障1传统手术441279H25.1老年核性白内障8超声乳化601495I21.0前壁急性透壁性心肌梗死0保守治疗85 1496I21.0前壁急性透壁性心肌梗死3介入治疗460 1497I21.1下壁急性透壁性心肌梗死0保守治疗91 1498I21.1下壁急性透壁性心肌梗死3介入治疗442 2986N20.1输尿管结石0保守治疗25 2987N20.1输尿管结石14体外碎石23 2988N20.1输尿管结石1传统手术30

12、 序号序号ICD-10亚亚目目疾病名称疾病名称代码代码诊治方式诊治方式分值分值2989N20.1输尿管结石2微创手术92 2990N20.1输尿管结石3介入治疗77 2991N20.2肾结石伴有输尿管结石0保守治疗26 2992N20.2肾结石伴有输尿管结石14体外碎石27 2993N20.2肾结石伴有输尿管结石1传统手术33 2994N20.2肾结石伴有输尿管结石2微创手术118 2995N20.2肾结石伴有输尿管结石3介入治疗86 3560O80.0头位顺产0保守治疗403561O80.0头位顺产1传统手术663562O80.9单胎顺产0保守治疗403563O80.9单胎顺产1传统手术66

13、3564O82.0选择性剖宫分娩0保守治疗403565O82.0经选择性剖宫产术的分娩1传统手术663566O82.1急症剖宫分娩0保守治疗403567O82.1经急症剖宫产术的分娩1传统手术663568O82.1经急症剖宫产术的分娩0 保守治疗403569O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩0保守治疗403570O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩1传统手术66序序号号ICD-10亚目亚目疾病名称疾病名称代码代码诊治方式诊治方式分值分值3571O82.9经剖宫产术分娩0保守治疗403572O82.9经剖宫产术分娩1传统手术663573O83.9助产的单胎分娩0保守治疗403574O84.2多胎分

14、娩均经剖宫产术0保守治疗403575O84.2多胎分娩均经剖宫产术1传统手术663633P21.0严重的出生窒息0保守治疗103 3634P21.0严重的出生窒息17机械持续降温102 3635P21.0严重的出生窒息7机械通气155 3636P21.1轻度和中度出生窒息0保守治疗60 3637P21.9出生窒息0保守治疗60 3638P22.0新生儿呼吸窘迫综合征0保守治疗202 3639P22.0新生儿呼吸窘迫综合征7机械通气320 3640P22.1新生儿短暂性呼吸急促0保守治疗202 3641P22.1新生儿短暂性呼吸急促7机械通气320 4095S36.0脾损伤0保守治疗155 40

15、96S36.0脾损伤1传统手术240 序序号号ICD-10亚目亚目疾病名称疾病名称代码代码诊治方式诊治方式分值分值4097S36.0脾损伤2微创手术214 4098S36.0脾损伤3介入治疗180 4099S36.1肝或胆囊损伤0保守治疗85 4100S36.1肝或胆囊损伤1传统手术297 4101S36.1肝或胆囊损伤3介入治疗296 4102S36.2胰损伤0保守治疗99 4103S36.2胰损伤1传统手术307 4104S36.3胃损伤0保守治疗39 4105S36.4小肠损伤0保守治疗231 4106S36.4小肠损伤1传统手术398 4249S62.2第一掌骨骨折0保守治疗34 4250S62.2第一掌骨骨折1传统手术73 4251S62.3其他掌骨骨折0保守治疗52 4252S62.3其他掌骨骨折1传统手术77 4253S62.4掌骨多处骨折0保守治疗80 4254S62.4掌骨多处骨折1传统手术124