全科医生的临床诊疗思维2课件.pptx

1、（一）疾病的定位 按照解剖部位逐层判断例如，引起胸痛的疾病假设，可按照解剖部位从内向外逐层推测，食管问题心脏问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）肺部问题（如肺梗死、结核病）气胸胸膜炎胸壁问题（如肋软骨炎）疾病鉴别诊断器官系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/胸痛腹部不适/腹痛头痛恶心/呕吐皮肤头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（CV）呼吸系统（RS）胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（GU）代谢/内分泌系统（ME）药物血液系统（HE）神经/精神系统（NP）同一症状在人体各器官的可能反应咳嗽可能是哪些疾病的症状？呼吸系统：上感、支气管炎、肺炎、咽炎、肺癌、哮喘、支气管扩张、胸膜炎、鼻窦炎、支气管异物、气胸、肺梗

2、死、鼻后滴流综合征（非吸烟者）消化系统：胃食管反流 心血管系统：冠心病、心肌病、心包炎、肺心病、充血性心力衰竭 中枢神经系统：脑卒中 血液系统：霍奇金病（何杰金病）传染性疾病：肺结核、百日咳、白喉、麻疹 过敏性疾病：螨过敏、花粉过敏 某些药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI )，如卡托普利、依那普利等碳氢化合物中毒烟草刺激 心理性咳嗽（二）疾病定性VINDICATE鉴别诊断法初始鉴别诊断阶段须成组思考问题1.循环、血管疾病（vascular disease），心脑等器官血管、周围血管2.炎症（inflammatory disease ），感染性或非感染性炎症3.新生物、肿瘤（neoplasm

3、）4.退行性变（degenerative /deficiency）（多见于老年人，慢性疾病）5.中毒（intoxication ）食物、药物、化学品、有毒气体等急性、慢性中毒6.先天性疾病（congenital disease ），遗传病7.自身免疫病（autoimmune disease ），过敏8.创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ）10.精神-心理疾病 心身疾病、神经症、精神疾病疾病鉴别诊断8个字母代表12大类疾病或损伤“VITAMIN C”（此助记符的字面意思是：维生素C）（1）V（Vascular disease）心血管类疾病（2）I（

4、Infectious disease）感染性/传染性疾病（3）T（Toxicosis，or Trauma）中毒；或创伤（4）A（Autoimmune disease）自身免疫性（5）M（Metabolic disease）代谢性疾病（6）I（Idiopathic，or Inflammatory，or Iatrogenic disease）特发性(过敏性)疾病；或炎症；或医源性疾病（7）N（Neoplastic or Nutrient disease）肿瘤；或营养问题（8）C（Congenital disease）先天性/遗传性疾病症状与体征乳癌囊肿脓肿纤维腺瘤纤维性异生周期性变化可能溢液可能可

5、能可能疼痛可能可能可能双侧肿块可能可能可能高度可推动性可能判断乳腺肿块性质的鉴别诊断比较表注：有此症状；：无此症状，需采用针吸细胞学检查、乳房X线摄影、B超及病理切片检查等进一步鉴别诊断示 例黄疸的定因鉴别诊断疾病鉴别诊断（三）定因诊断免疫性溶血非免疫性溶血黄疸胆红素测定结合胆红素未结合胆红素二者胆道梗阻网织红细胞计数（）Coombs试验（+）（-）（）红细胞生成过多（各种非溶血性黄疸）肝功能异常正常肝脏疾病败血症等鉴别细菌性感染与病毒性感染的实验室检测方法1.白细胞计数与分类2.C反应蛋白儿童和成人10mg/L。1099 mg/L提示局灶性或浅表性感染，100mg/L提示败血症或侵袭性感染等

6、严重感染。CRP的变化很敏感，出现比其它急性期的反应物质早，所以对疾病的早期诊断很有帮助。CRP在感染发生后68h开始升高，2448h达到高峰。升高幅度与感染的程度呈正相关。在疾病治愈后其含量迅速下降，一周内可恢复正常。3.血清降钙素原（procalcitonin,PCT）鉴别细菌性感染与病毒性感染的实验室检测方法PCT在感染开始后最初23小时即可测得，612小时可达到峰值，PCT半衰期接近24小时且几乎不受肾功能状态、激素治疗的影响，体内、外稳定性好。不足的是检测要半天降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识（中华急诊医学杂志，2012，21(9)：944-951）对呼吸道感染者诊疗建议：（1）

7、如果PCT0.5ngml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗菌药，624后复查PCT组别nPCT（g/L）CRP（mg/L）9WBC（10/L）不典型化脓性脑膜炎312.261.57（90.32）7.340.80（29.03）10.190.61（41.94）典型化脓性脑膜炎212.529.55（100）38.819.53（90.48）13.621.03（66.67）病毒性脑炎490.270.03（4.08）6.670.86（26.53）8.760.56（24.49）正常对照组200.250.04（0）0.420.14（0）5.520.24（0）注：检查结果阳性的界值：PCT（降钙素原

8、）：0.5g/LCRP（C反应蛋白）：8 mg/LWBC（白细胞计数）：10109/L，或4109/L各组PCT、CRP、WBC水平(XS)及阳性率(%)比较表急性腹痛的鉴别诊断 定性诊断：中空性器官穿孔；肠、胆（结石）、输尿管（结石）、卵巢 梗阻或绞窄性病变；缺血性，如肠系膜动脉缺血、肾梗死；炎症性，如腹膜炎、胰腺炎、腹部器官的感染；内脏损伤、破裂；出血性 定位诊断：腹膜、肠、胃、十二指肠、肝、脾、卵巢 定因诊断：腹膜炎：原发？继发？原因？；结肠梗阻：粪石？肿瘤？扭转？；胃十二指肠穿孔：肿瘤？溃疡病？非甾体抗炎药NSAIDs？（四）进行鉴别诊断时要结合下列因素进行考虑：病程、发病急慢情况、主

9、要症状与伴随症状、体征、既往病史、家族史（遗传病；症状的家庭聚集情况）该疾病的发病概率性别年龄生活方式与习惯：是否吸烟饮酒、饮食习惯、运动情况、性生活是否紊乱发病的季节、时间（上、下午，夜间）、天气状况居住地的地理环境工作职业疾病鉴别诊断案例分析45岁男性病人，因发热、不适、乏力3月余而到某综合医院就诊，并自诉全身有多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了病人患有结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断该患者究竟患了何种疾病？一年后，病人找到医学会的负责人，经组织专家会诊最终被确诊患的是淋巴结型结节病案例分析多处淋巴结肿大，按疾病发生概率定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位疾病组：第一大类最常见

10、于感染性疾病，（其中EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单核细胞增多症等最多见，其他急性传染病如风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等），慢性传染性疾病如结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病等第二大类为恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等第三大类为风湿免疫科的疾病：如狼疮、结节病等，而此病人一般不会知道自己得的是这科的病，病人一直未去过这一科室就医，而其他临床科室由于分科过细思路过窄也未进行这大类疾病的排查而导致延误案例分析（四）基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法症状三联诊断法举例心绞痛 +呼吸困难 +一时性黑矇 =主动脉瓣狭窄月经不调 +肥胖 +多毛症 =多囊卵巢综合征慢

11、性腹痛 +腹泻 +发热 =克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏 +肌无力 +痛性痉挛 =低钾血症脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）发热(定性)、头痛(定位)、颈抵抗(特异指征)发热、头痛、呕吐*头痛、颈抵抗、呕吐发热、颈抵抗、精神状况改变*例数19517515772诊断吻合度(%)65.2258.5352.5124.08基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。澳大利亚布里斯班的亚历山大公主医院

12、的 Hangwi Tang和他的同事从新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine），找出26件个案记录，从每件个案中挑选25个关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入Google ，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾病的诊断中，有15个答案是正确的，Google网站提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生Google (GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%检测的26种疾病感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于肾上腺腺瘤的库欣病

13、，骨样骨瘤，埃里希体病，鸟型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，1型神经纤维瘤病，脉管炎，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤，急性胸腔综合征，子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑脓肿，西尼罗河热，门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，Churg Strauss综合征，继发于非何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血症，MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELAS综合征，Brugada综合征（黄字标示错判的疾病）除了从症状入手的诊断思维方法外还常用：（一）从疾病入手的诊断思维方法程序诊断法：寻找诊断依据进行鉴别诊断疾病分类分型评估严重程度有无并发症有无伴随病除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法

14、、接近诊断法（二）从器官系统入手的诊断思维方法 诊断思维程序诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段（三）全科医疗中的疾病管理内涵1具体说明该病预防、高危个人筛检的服务内容2应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检3提出该病的转诊指征4综合性的长期的系统的慢性病管理内容，提出疾病管理原则、控制目标、管理方法、随访要求、长期连续性管理安排、临床危险事件的防范、预防疾病复发的措施，预后和健康结局评价；非药物疗法综合干预手段的选择与实施，社区合理用药管理；临床费用控制；心理问题测评与解决等5康复要点，针对一些可致残的疾病，提出康复要求6必要的护理要求7中医中药及其他替代医学服务8病人教育，病人管理与自我管理，对于疾病的防治，没有病人的参与是不行的