3诊断和鉴别诊断的临床思维课件.ppt

1、复旦大学附属中山医院 蔡映云l全面系统地收集资料（问病史、症状、体征、实验检查）l综合分析、初步诊断、设计初步治疗方案和进一步检查计划l根据临床过程、治疗反应以及实验室检查结果确定诊断l真实性（客观的）l全面性时间上：现病史、过去史、疾病发展全过程空间上：症状、体征、实验室检查 个人史、职业史、月经史、生育史、家族史l系统性 症状与症状之间联系、症状与体征之联系、局部与整体之联系、症状体征与实验检查之联系l特异性完全特异性不完全特异性非特异性1.思维基础v定义v发生机制v常见病中该症状表现2.思维要点v症状特点和动态变化v伴随症状和体征v有关病史v有关实验室检查v治疗反应3.判断v真实或虚假v

2、有无病理意义v主要和次要v阳性和阴性v引起症状的病变部位和性质v进一步检查和初步治疗的计划病史的局限性l主观性l片面性l表面性l虚假成分病史的重要性l动态变化l亲身体验1.思维的基础v定义v发生机制v常见疾病中该体征之表现2.思维要点v体征特点和动态变化v伴随症状和体征v相关病史v相关实验检查结果v治疗反应3.判断v真实和虚假v有无病理意义v引起体征的病变部位和性质v进一步检查和初步治疗计划体检的局限性v不全面v遗漏v时间的局限性体检的重要性v无症状的体征v客观表现1.思维基础v与实验指标有关的正常人体结构和功能v实验指标测定原理、方法和影响因素v疾病因素对该指标的影响v非疾病因素对该指标的影

3、响年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激v病情和病人特点2.思维要点(1)实验室检查的选择（项目、测定方法和条件、测定指标）v根据病情需要v检查的敏感性、特异性v根据病人情况v检查风险、痛苦、费用(2)实验检查的准备v病人准备v设备仪器v定标质控(3)实验标本v收集要求v保存条件v运送要求(4)实验结果的分析v是否正常v有无误差(测定前、测定中、测定后误差)v异常的原因以及假阳性和假阴性的分析v进一步检查l检查方法的敏感性、特异性l检查指标的敏感性、特异性l正常值的局限性l疾病的病理类型和临床分期l其它 如伴发症、隐性感染、预防接种实验检查局限性v指标的敏感性和特异性v参考值的局

4、限性实验检查重要性v特异性v客观性1.早期诊断3.综合诊断v部位v病因和病原体v病理解剖和功能v分型分期分度v并发症和伴发症2.动态诊断4.优先诊断v 一元病v 常见病v 可治性病v 器质性病 常见病的少见类型 少发部位 少见病 少发年龄段少见病的高发人群 高发季节 常见病l演绎法：比较病人临床表现是否符合诊断标准。局限性是诊断标准的敏感性和特异性l筛选法：先提出几种假设诊断，再根据特异性征 象肯定诊断，并排除其它的假设诊断。局限性是“假设诊断”是否全面和正确，以及“特异性征象”是否可靠l排除法：先提出一组可能的疾病，逐一排除，建立最 可能的诊断。局限性是没有特异性征象和“可 能的诊断”是否完

5、整l。l类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性 也相同，要求本质相似，允许存在差异v观察病情v试验性治疗v手术探查v尸检误诊漏诊原因误诊漏诊原因 1.病情因素 罕见病 不典型表现 病情复杂 疾病的阶段性2.客观原因 科学水平 设备条件 经济水平 病人依从性3.医护人员因素 临床资料不完整、不正确、不系统 临床经验不足 临床思维和判断不当 l主观主义不尊重客观，要求客观适应主观l行而上学思维惯性、思维僵化、思维局限、思维偏执、思维倒转、思维肤浅l逻辑概念不清逻辑概念空缺、概念不精确不完整，概念混淆l判断不当l推理不当l经验思维局限4.心理社会因素 对病史影响 对体征影响 对实验检查影响 对治疗依从性影响 对治疗反应影响