胡必杰病原微生物检查的临床思维061016课件.ppt

1、2022-12-19Dr.HU Bijie1复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2022-12-19Dr.HU Bijie2面对肺炎，临床上如何处置？面对肺炎，临床上如何处置？右下肺炎右下肺炎两肺炎症两肺炎症2022-12-19Dr.HU Bijie3这个肺炎这个肺炎微生物引起的肺部感染吗？微生物引起的肺部感染吗？2022-12-19Dr.HU Bijie4中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏中年女性，多种抗生素治疗无效，后怀疑过敏性肺泡炎，但激素治疗也无好转性肺泡炎，但激素治疗也无好转2022-12-19Dr.HU Bijie5肺泡灌洗出牛奶样液体，肺泡灌洗出牛奶样液体，

2、PAS染色阳性染色阳性肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症2022-12-19Dr.HU Bijie6类肺炎的常见类型类肺炎的常见类型 炎症病炎症病 Wegeners肉芽肿肉芽肿 结节病结节病 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 急性间质性肺炎急性间质性肺炎 药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病 放射性肺炎放射性肺炎 非炎症病非炎症病 肺栓塞肺栓塞 充血性心衰充血性心衰 肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎 淋巴瘤淋巴瘤 肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征2022-12-19Dr.HU Bijie7在类肺炎，病原学检查之目的在类肺炎，病原学检查之目的 作为排除性诊断技术作为排除性诊断技术

3、根据临床可能的判断，采用其他相应的根据临床可能的判断，采用其他相应的特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同特异性高的诊断技术，如肺栓塞采用同位素检查位素检查 必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺必要时可进行诊断性治疗，如过敏性肺炎采用激素炎采用激素2022-12-19Dr.HU Bijie8哪些肺炎哪些肺炎必须做病原微生物检查？必须做病原微生物检查？2022-12-19Dr.HU Bijie9对于感染性疾病，早期、准确对于感染性疾病，早期、准确的病原学诊断是改善预后、降的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！低费用的关键！2022-12-19Dr.HU Bijie10需要做病原学检查的肺炎需要做病原

4、学检查的肺炎 需住院或住需住院或住ICU的中重症肺炎的中重症肺炎 医院内肺炎医院内肺炎 免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 疑似多耐药菌或特殊病原体引起的肺炎疑似多耐药菌或特殊病原体引起的肺炎 抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎抗菌治疗无效或吸收延迟的肺炎2022-12-19Dr.HU Bijie11男男性，性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三、四代头孢浓度增加。胸片示两肺炎症，

5、经三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的什么病原体引起的肺部感染肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？如何选择抗菌药物治疗？临床情景临床情景产ESBL的肺炎克雷伯杆菌经验性使用泰能病情好转2022-12-19Dr.HU Bijie12香港玛丽医院的五个香港玛丽医院的五个“Gig Gun”Imipenem泰能泰能 Meropenem美平美平 Cefepime马斯平马斯平 Ceftazidime复达欣复达欣 Tazocin特治星特治星(Sulperazon)舒普深舒普深2022-12-19Dr.HU Bijie13“Big Gun”和“大万能”不能管

6、住的 感染的疾病谱在改变感染的疾病谱在改变 以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌 病原菌的耐药性在增加病原菌的耐药性在增加 泛耐药的泛耐药的GNB：如铜绿，不动：如铜绿，不动 GPC：VRE 真菌：非白念珠菌真菌：非白念珠菌2022-12-19Dr.HU Bijie14 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染同样需要：瞄准器、激光制导炸抗感染同样需要：瞄准器、激光制导炸弹弹MRSA？ESBL？VRE？白念？曲霉？白念？曲霉？2022-12-19Dr.HU Bijie15患者女性，患者女性，44岁，岁，咳嗽

7、、咳痰咳嗽、咳痰12天天，气急气急5天天痰痰少稍黄，发热少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体查体两肺湿性罗音两肺湿性罗音。血。血WBC6500，P73。什么病原体引起的什么病原体引起的肺炎肺炎？选择何种抗菌药物治疗？选择何种抗菌药物治疗？临床情景临床情景军团菌红霉素2022-12-19Dr.HU Bijie16不必常规做病原学检查的肺炎不必常规做病原学检查的肺炎 门诊治疗且无基础疾病的轻症社区获得门诊治疗且无基础疾病的轻症

8、社区获得性肺炎性肺炎5090病原体不能检出病原体不能检出抗菌治疗效果好，抗菌治疗效果好，死率低死率低152022-12-19Dr.HU Bijie17咳痰或下呼吸道直接采样咳痰或下呼吸道直接采样哪个更好？哪个更好？2022-12-19Dr.HU Bijie18咳痰咳痰 vs 下呼吸道标本下呼吸道标本咳痰咳痰下呼吸道标本下呼吸道标本方便方便风险风险无或少无或少大大敏感性敏感性防污染防污染成本成本低低高高指导用药指导用药2022-12-19Dr.HU Bijie19下呼吸道标本采样技术与评价下呼吸道标本采样技术与评价 经支气管吸引物（经支气管吸引物（TTA）经胸壁针刺吸引物（经胸壁针刺吸引物（TN

9、A）经支气管镜采样标本（经支气管镜采样标本（BAL，PSB）开胸肺活检（开胸肺活检（OLB）组织标本）组织标本 经人工气道采样的下呼吸道标本经人工气道采样的下呼吸道标本2022-12-19Dr.HU Bijie20咳痰标本不合格，你退检吗？咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于1010个，应不个，应不做或仅在特殊要求时做培养。做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显咽分泌物污染明显”。复旦大学中山医院的做法复旦大学中山医院的做法 痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样痰液外

10、观：脓性，粘脓，粘液，水样.镜检：镜检：WBC？，？，SEC？痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）痰标本质量评价：合格，不理想（建议重送）2022-12-19Dr.HU Bijie21咳痰标本咳痰标本如何正确采集和运送？如何正确采集和运送？2022-12-19Dr.HU Bijie22关于咳痰标本关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口

11、腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，连续次，连续23天天。不建议不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检2022-12-19Dr.HU Bijie23呼吸道分泌物呼吸道分

12、泌物如何选择病原检验项目？如何选择病原检验项目？2022-12-19Dr.HU Bijie24呼吸道分泌物的检验项目呼吸道分泌物的检验项目 细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡菌细菌涂片、培养与药敏，包括放线菌和奴卡菌 结核与非结核分枝杆菌涂片、培养、药敏结核与非结核分枝杆菌涂片、培养、药敏 厌氧菌，尤其脓胸，限于部分下呼吸道标本厌氧菌，尤其脓胸，限于部分下呼吸道标本 军团菌培养军团菌培养 真菌涂片检查和培养，包括肺孢子菌涂片真菌涂片检查和培养，包括肺孢子菌涂片 肺炎支原体与衣原体培养？肺炎支原体与衣原体培养？呼吸道病毒培养？呼吸道病毒培养？寄生虫如肺吸虫涂片检查？寄生虫如肺吸虫涂片检查？2

13、022-12-19Dr.HU Bijie25涂片检查的重要性涂片检查的重要性 结果快速：结果快速：VAP经验用药经验用药 培养受抑制细菌培养受抑制细菌 普通培养不长：厌氧菌，淋球菌普通培养不长：厌氧菌，淋球菌（男女（男女差），军团菌差），军团菌 确定病原致病力：菌丝与孢子确定病原致病力：菌丝与孢子 特殊病原体：结核菌特殊病原体：结核菌2022-12-19Dr.HU Bijie26痰标本的储存与运送痰标本的储存与运送 担搁接种可影响培养结果担搁接种可影响培养结果 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，均

14、较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，存活率十分低存活率十分低 不能及时运送接种时，应暂存于不能及时运送接种时，应暂存于 4：尿，痰：尿，痰 室温：血液室温：血液 保暖：保暖：CSF 低温：低温：厌氧：厌氧：2022-12-19Dr.HU Bijie27普通细菌培养普通细菌培养报告要多久？等得及吗？报告要多久？等得及吗？2022-12-19Dr.HU Bijie28检查标本唾液？引导痰液？革兰染色（低倍100）(lpf x 100)*口咽部污染油镜1000#血平板，麦康 凯 和 巧 克力琼脂孵育过夜（35oC+CO2）再孵育过夜草绿色链球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌奈瑟球菌拒绝标本取脓性部分鉴

15、定与药敏试验最终报告Final report报告为“正常菌群”commensals*鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞10 25 +WBC25或或鳞 状 上 皮 细 胞鳞 状 上 皮 细 胞l25l25WBC25WBC10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）2022-12-19Dr.HU Bijie47肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：有意义有意义 合格痰标本培养致病或条件致病菌合格痰标本培养致病或条

16、件致病菌3+3+少量生长，但与镜检结果一致少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌2022-12-19Dr.HU Bijie48肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：无意义无意义痰培养到上呼吸道正常菌痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长不符上述不符上述“确定确定”和和“有意义有意义”条款条款2022-12-19Dr.HU Bijie49咳痰培养最可能的感染病原菌咳痰培养最可能的感染病原菌 绿

17、脓杆菌绿脓杆菌3（伴表皮葡萄球菌（伴表皮葡萄球菌2）肺炎杆菌肺炎杆菌1（伴草绿色链球菌（伴草绿色链球菌1，白色念珠，白色念珠1）白念珠菌白念珠菌2（伴草绿色链球菌（伴草绿色链球菌2，嗜麦芽，嗜麦芽1）草绿色链球菌草绿色链球菌4（伴奈瑟球菌（伴奈瑟球菌2）绿脓杆菌绿脓杆菌2（伴表皮葡萄球菌（伴表皮葡萄球菌2）金葡菌金葡菌3（伴草绿色链球菌（伴草绿色链球菌1，白色念珠，白色念珠1）2022-12-19Dr.HU Bijie50呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因 抗生素影响抗生素影响 苛养菌苛养菌 特殊病原体特殊病原体 检验技术受限检验技术受限 采样运送不当采样运送不当

18、 非感染性疾病非感染性疾病2022-12-19Dr.HU Bijie51重症肺炎无反应和恶化的原因重症肺炎无反应和恶化的原因 起始的治疗不足起始的治疗不足 病原体估计不足：金葡菌、假单胞菌病原体估计不足：金葡菌、假单胞菌 耐药耐药:DRSP、起始敏感变为耐药、起始敏感变为耐药 少见病原体感染少见病原体感染 结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等 并发症并发症 感染：脑膜炎、关节炎、感染：脑膜炎、关节炎、SBE、心包炎、腹膜炎、心包炎、腹膜炎、脓胸、敗血症脓胸、敗血症 非感染：肾非感染：肾/心功能不全、肺梗、心功能不全、肺梗、ARDS、心梗、心梗 非感染性疾病非感染

19、性疾病 肺栓、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤肺栓、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤 炎症病：炎症病：Wegeners肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎2022-12-19Dr.HU Bijie52血液或胸水血液或胸水可用于肺炎的病原学诊断？可用于肺炎的病原学诊断？2022-12-19Dr.HU Bijie53胸水和血胸水和血 胸水胸水 无污染的微生物标本无污染的微生物标本 应做厌氧培养应做厌氧培养 抗原检测，如流杆抗原检测，如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌型、肺链、军团菌或隐

20、球菌 将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染但可有皮肤非致病菌污染 经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别只是定植，应注意鉴别 血液血液 肺炎伴发菌血症机会肺炎伴发菌血症机会510%血标本采集方便、安全，且污染机会少、特异性高血标本采集方便、安全，且污染机会少、特异性高 HAP、重症或、重症或ICH肺炎，应尽早、多次采血肺炎，应尽早、多次采血2022-12-19Dr.HU Bijie54报警时间报警时间48h 90 72h 99天天株数株数血培养不是血培

21、养不是“马后炮马后炮”真菌生长报警时间真菌生长报警时间（177株，19932000年）2022-12-19Dr.HU Bijie55哪些肺炎哪些肺炎需要做结核菌检验？需要做结核菌检验？2022-12-19Dr.HU Bijie56疑似结核病人疑似结核病人 结核好发部位；结核好发部位；病程较长的慢性感染；病程较长的慢性感染；抗菌治疗无效的肺炎；抗菌治疗无效的肺炎；结核筛查，普通肺科住院结核筛查，普通肺科住院病人病人2022-12-19Dr.HU Bijie57哪些肺炎哪些肺炎需要做真菌检验，哪些项？需要做真菌检验，哪些项？2022-12-19Dr.HU Bijie58致病性深部真菌致病性深部真菌

22、 组织胞浆菌组织胞浆菌 球孢子菌球孢子菌 副球孢子菌副球孢子菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 孢子丝菌孢子丝菌条件致病性真菌条件致病性真菌 隐球菌隐球菌 念珠菌念珠菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌 肺孢子菌肺孢子菌增加的感染主要是条件致病性真菌2022-12-19Dr.HU Bijie59肺部真菌感染的诊断项目肺部真菌感染的诊断项目 宿主宿主 临床表现临床表现 组织病理组织病理 微生物学微生物学 涂片与培养涂片与培养 抗原检测：抗原检测：半乳糖甘露聚糖（半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁是真菌细胞壁上的多聚抗原；上的多聚抗原；1-3-D-葡聚糖也是一种真菌抗原葡聚糖也是一种真菌抗原成分（检测方法：乳胶颗

23、粒凝集试验或成分（检测方法：乳胶颗粒凝集试验或ELISA法）法）基因检测：基因检测：PCR2022-12-19Dr.HU Bijie602022-12-19Dr.HU Bijie61半乳糖甘露聚糖（半乳糖甘露聚糖（GM）诊断侵袭性曲霉菌感染诊断侵袭性曲霉菌感染 高特异性高特异性 高敏感性高敏感性 治疗随访治疗随访 上海中山医院临床微生物室上海中山医院临床微生物室 国内极少数能开展此项目的实验室国内极少数能开展此项目的实验室 卫生局无收费标准，目前免费测定卫生局无收费标准，目前免费测定 每周测两次每周测两次2022-12-19Dr.HU Bijie62曲菌需要延长培养时间曲菌需要延长培养时间20

24、22-12-19Dr.HU Bijie632022-12-19Dr.HU Bijie642022-12-19Dr.HU Bijie6520062006年年2 2月支气管镜检查行月支气管镜检查行TBLBTBLB：活检报告纤维结缔组织活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。阳性，考虑霉菌感染。HE染色染色PAS染色染色血清乳胶凝集试验血清乳胶凝集试验隐球菌隐球菌：阳性，滴度阳性，滴度1:6401:6402022-12-19Dr.HU Bijie66143新型新型隐球隐球菌溶菌溶胶凝胶凝集试集

25、试验验2022-12-19Dr.HU Bijie67哪些肺炎哪些肺炎需要做其他特殊检验？需要做其他特殊检验？2022-12-19Dr.HU Bijie68 某男，某男，46岁，心脏移植术后岁，心脏移植术后2月余。高热月余。高热5天伴咳天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性痰培养、血培养等均阴性 会诊要求会诊要求 还要做哪些病原学检查项目？还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？如何选择抗感染药物？特殊病原体检查特殊病原体检查 巨细胞病毒：抗体阳性。巨细胞病毒：抗体阳性。肺孢子菌（卡氏肺孢子虫）肺孢子菌（卡氏肺孢子虫）临床情景临床情景2022-12-19Dr.HU Bijie692022-12-19Dr.HU Bijie702022-12-19Dr.HU Bijie71欢迎浏览欢迎浏览“中国医院感染控制中国医院感染控制”网网http:/