外科学课件35-肝脏疾病.ppt

1、a1肝 疾 病Liver Diseases叶勇江门市中心医院肝胆外科a2了解肝包虫病的病因、分类、诊断和治疗掌握原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗了解偶发肝脏肿物的诊断与鉴别诊断熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉肝囊肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗 a3肝肝 脏脏 疾疾 病病主要内容主要内容 :1.1.解剖生理解剖生理 2.2.肝脓肿、肝囊肿肝脓肿、肝囊肿 3.3.肝肿瘤肝肿瘤 a4解剖生理解剖生理肝脏周围韧带的组成肝脏周围韧带的组成肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段肝脏的血流供应肝脏的血流供应肝脏的生理功能肝脏的生理功能a5肝脏周围韧带的组成肝脏周围韧带的组

2、成 膈面膈面l 镰状韧带镰状韧带l 圆韧带圆韧带l左右冠状韧带左右冠状韧带l左右三角韧带左右三角韧带 脏面脏面l 肝胃韧带肝胃韧带l 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带a6肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖肝动脉肝动脉门静脉门静脉胆总管胆总管第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门a7肝十二指肠韧带内的解剖肝十二指肠韧带内的解剖第一肝门a8肝门肝门第一肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位 a9肝门肝门第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门第三肝门肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位 a10肝门肝门第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门第三肝门肝短静脉肝短静脉汇入下腔静脉的部位 a11肝脏的分叶肝

3、脏的分叶国内分法a12肝脏的分段肝脏的分段国外分法（I-表示肝1-8段）肝右静脉肝中静脉肝左静脉肝圆韧带门静脉a13肝小叶结构肝小叶结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支a14肝脏的血供供血25%30%供氧40%60%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉肝脏的血流供应a15肝脏的生理功能肝脏的生理功能 分泌功能分泌功能l分泌胆汁分泌胆汁6001000mll有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能代谢功能l参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢代谢 凝血功能凝血功能l合成和产生凝血物质的场所合成

4、和产生凝血物质的场所l纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（、）、维生素）、维生素Ka16肝脏的生理功能肝脏的生理功能解毒功能解毒功能l单核吞噬细胞系统的吞噬单核吞噬细胞系统的吞噬l分解、氧化和结合等方式分解、氧化和结合等方式吞噬及免疫功能吞噬及免疫功能l单核吞噬细胞系统的单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞细胞其他功能其他功能l肝内储存在大量血液，并间接参与造血肝内储存在大量血液，并间接参与造血l肝内储存铁、铜、维生素肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等和叶酸等a17巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过1520分钟。肝脏对

5、缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。缺血再灌注损伤影响预后。a18肝脏肿块肝腺瘤、肝血管瘤、FNH肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤等原发性肝癌、胆囊癌、肝肉瘤继发性肝癌、类癌肝转移等恶性 良性偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断a19偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断 询问病史，进行体格检查 进行必要的影像学检查和实验室检查 如所有的影像学检查都不能确诊，可考虑穿刺活检（如高度怀疑恶性，活检需慎重）如排除恶性，也需定期进行影像学随访a20肝脏疾病肝脏疾病肝脓肿肝脓肿肝棘球蚴病肝棘球蚴病肝肿瘤肝肿瘤l 原发性肝癌原发性肝癌l 继发性肝癌继发性肝癌l 肝血管瘤肝血管瘤肝囊肿肝囊肿a21肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿

6、胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经门静脉：阑尾炎及肠道的感染a22病原菌侵入肝的途径 a23细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临床表现临床表现l 肝区疼痛、右肩放射肝区疼痛、右肩放射l 寒战、高热寒战、高热l 全身症状：恶心呕吐、全身乏力全身症状：恶心呕吐、全身乏力l 可及肝大，右上腹压痛可及肝大，右上腹压痛l 肝区叩痛肝区叩痛致病菌致病菌l 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见a24诊诊 断断症状体征症状体征实验室检查实验室检查WBC，核左移，核左移特殊检查特殊检查X线：膈肌提高，活动受限线：膈肌提高，活动受限B超超CT诊断性穿刺诊断性

7、穿刺可明确诊断a25鉴别诊断鉴别诊断a26并发症并发症肝脓肿侵入膈下间隙膈下脓肿穿破膈肌脓胸支气管胸膜瘘支气管胆瘘穿入心包心包积脓、填塞溃入腹腔腹膜炎a27治治 疗疗非手术治疗非手术治疗l全身支持疗法全身支持疗法l抗生素治疗抗生素治疗l经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿脓肿手术治疗手术治疗l经腹腔切开引流经腹腔切开引流l经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿l肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者a28适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓

8、肿脓肿切开引流术a29经腹腔切开引流术经腹腔切开引流术a30经腹膜外切开引流术 适用于肝右后叶a31肝叶切除术a32二、阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)的治疗的治疗首选非手术治疗首选非手术治疗1.1.抗阿米巴药物抗阿米巴药物2.2.反复穿刺吸脓反复穿刺吸脓3.3.支持疗法支持疗法手术治疗经皮肝穿刺引流手术切开引流肝切除术a33肝棘球蚴病a34肝囊型包虫病肝囊型包虫病(hepatic cystic echinococcosis)肝泡型包虫病肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis)病原体病原体细粒棘球绦虫细粒棘球绦虫

9、多房棘球绦虫多房棘球绦虫终末宿主终末宿主犬犬狐、狼狐、狼 感染途径感染途径粪粪-口口粪粪-口口肝为首发器官肝为首发器官占占70%70%占占100%100%囊内容物囊内容物囊液、育囊、囊液、育囊、原头节、生发原头节、生发囊和子囊囊和子囊 罕见原头节，罕见原头节，多充满透明胶多充满透明胶冻状液体冻状液体 转移方式转移方式在腹腔内播在腹腔内播散种植散种植 直接侵犯、远直接侵犯、远处转移处转移（“虫虫癌癌”）a35临床表现破裂并发症 1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散

10、种植4.破入血管，可造成巴德-吉亚利综合征、肺动脉栓塞5.破入邻近脏器：结肠等a36临床表现临床表现 压迫并发症压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织影响呼吸、食欲、损伤肝组织 感染并发症感染并发症 20%20%继发感染，症状酷似肝脓肿继发感染，症状酷似肝脓肿 过敏并发症过敏并发症 I I型超敏反应，可过敏性休克型超敏反应，可过敏性休克 门静脉高压门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压或肝后性门静脉高压 肾脏并发症肾脏并发症 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 a37诊断要点诊断要点1.流行病学史或过敏反应史2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现3.右上腹包

11、块，触之表面光滑，压之有弹性4.影像学检查以B超为首选 5.免疫学检查a38肝囊型包虫病影像学分型肝囊型包虫病影像学分型 单囊型 多子囊型 内囊塌陷型 实变型 钙化型 （1）（2）（3）（4）（5）a39治疗 手术治疗为主，辅以药物治疗肝泡型包虫病肝囊型包虫病内囊摘除术外囊完整剥除术肝移植微创手术部分肝切除术a40原发性肝癌原发性肝癌病因病因l 病毒性肝炎：乙病毒性肝炎：乙/丙型病毒性肝炎后丙型病毒性肝炎后l 肝硬化肝硬化l 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中l 化学致癌物质：亚硝胺等化学致癌物质：亚硝胺等l 水土因素水土因素a41病理病理按病理形态分巨块型结

12、节型弥漫型a42病理病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型a43病理病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型a442cm微小肝癌2cm5cm小肝癌5cm10cm大肝癌10cm巨大肝癌病理按肿瘤大小分a45病理按组织学类型a46病理按分化程度分高度分化中度分化低度分化a47肝内转移直接侵犯腹腔种植转移血行转移淋巴转移 转移扩散途径肺、骨、肾、脑a48转移方式转移方式1.2.3.4.a49临床表现临床表现 症状（早期多无典型症状）症状（早期多无典型症状）l肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛l消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐l晚期表现：贫血、黄

13、疸、腹水及恶病质晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 体检体检l肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平l上腹有时可及包块上腹有时可及包块l肝浊音界上升肝浊音界上升l肝区可有叩痛肝区可有叩痛a50肝癌并发症肝癌并发症肝性昏迷肝性昏迷上消化道出血上消化道出血癌肿破裂出血癌肿破裂出血继发感染继发感染a51诊断：症状诊断：症状+体征体征1.1.血液学检测血液学检测肝细胞癌！*约30%肝细胞癌病人AFP正常AFP400ng/ml慢性肝病？肝硬化？生殖腺肿瘤？怀孕？需排除AFP轻度升高需严密观察a522.2.影像学诊断影像学诊断B超CTMRI肝动脉造影X线检查肝

14、穿刺活检腹腔镜检查经济、诊断率高，首选诊断率高，评价手术安全性有利于鉴别肿瘤性质，管道成像准确率最高，但有创、昂贵有一定辅助价值病理诊断，血管瘤禁用肝表面肿瘤a53B B超检查超检查显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓诊断符合率可达诊断符合率可达90%90%左右左右能发现能发现2cm2cm或更小的病灶或更小的病灶 超声造影a54CTCT检查检查 诊断符合率可达诊断符合率可达90%90%以上以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤管瘤 CTACTA可提高微小肝癌的检出率可提高微小肝癌的检出率a55特殊检查特殊检

15、查MRIMRI检查检查l可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓可显示有无癌栓l诊断价值同诊断价值同CT相仿相仿选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影a56诊断原则：经济、快速、无创、确诊率高B超血清AFP+=一线方法a57鉴别诊断a58 治治 疗疗手术治疗手术治疗B B超引导下消融治疗超引导下消融治疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗放射治疗放射治疗生物治疗（免疫治疗）生物治疗（免疫治疗）中医中药治疗中医中药治疗a59治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术（首选、最有效）2.肝动

16、脉结扎或灌注化疗3.肝癌消融治疗4.肝移植a60手术治疗手术治疗 手术适应证手术适应证l一般情况较好，无重要脏器的器一般情况较好，无重要脏器的器质性病变质性病变l肝功能分级肝功能分级A级，或级，或B级经短期级经短期护肝治疗能恢复到护肝治疗能恢复到A级级l无广泛肝外转移灶无广泛肝外转移灶a61指标指标分值分值123白蛋白白蛋白(g/L)3525-3525总胆红素（总胆红素（umol/L）40凝血酶原时间（秒、超过正凝血酶原时间（秒、超过正常值常值)6腹水腹水无无少量少量中等量中等量肝性脑病肝性脑病0I-IIIII-IVA：5-6分；分；B：7-9分；分；C：9-15分分Child-PughChi

17、ld-Pugh分级分级a62肝癌切除术的手术适应证肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、段巨大肝癌 半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内 单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者a63手术治疗手术治疗根治性肝切除根治性肝切除l单发的微小肝癌单发的微小肝癌l单发的小肝癌单发的小肝癌l单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于受肿瘤破坏的肝

18、组织少于30%l多发性肿瘤，肿瘤结节少于多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且个，且局限于肝的一段或一叶内局限于肝的一段或一叶内a64 a65手术治疗手术治疗姑息性肝切除姑息性肝切除l35个多发性肿瘤，局限于相邻个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝织明显代偿性增大，达全肝50%以上以上l左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上以上l肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝肝中央区的大

19、肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上以上l或或段的大肝癌或巨大肝癌段的大肝癌或巨大肝癌l肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术淋巴清扫术l周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术受侵脏器切除术a66治疗肝移植的适应证1.肝功能C级，或长期B级2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个3.无血管侵犯4.无远处器官转移a67肝癌有效治疗方式生存率比较肝癌有效治疗方式生存率比较治疗方式治疗方式 5年生存率年生存率肝切除术肝切除术肝动脉碘油栓塞化疗肝动脉碘油栓塞化疗无水酒精注射无水酒精注射射频消融术射频消融术肝

20、移植术肝移植术 49%23%20%33%70%a68肝癌治疗方法选择的考虑肝癌治疗方法选择的考虑肿瘤的大小、部位肿瘤的大小、部位肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病全身情况与伴发病a69a70B B超引导下消融治疗超引导下消融治疗 无水酒精注射无水酒精注射 微波消融微波消融 射频治疗射频治疗a71RFA:35cma72介入治疗介入治疗 （TACETACE ）经股动脉超选择插管至肝动脉经股动脉超选择插管至肝动脉l栓塞：碘化油、超液化碘油栓塞：碘化油、超液化碘油l化疗栓塞：阿霉素、化疗栓塞：

21、阿霉素、5-FU、顺铂等、顺铂等a73不能切除HCC栓塞前不能切除HCC栓塞后1个月后CT改变TACEa74a75放射治疗全身药物治疗：sorafinib、中医中药a76复发性肝癌的治疗肝癌破裂出血的治疗a77继发性肝癌继发性肝癌 系身体其他部位的恶性系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿转来源以腹部内脏癌肿转移多见移多见a78胃癌、胆囊癌胆囊癌肺癌、乳腺癌、肾癌消化道及盆腔肿瘤 癌转移到肝的途径肝脏经门静脉经血液经淋巴管直接蔓延转移性肝癌 metastatic liver cancer)a79临床特点临床特点症状症状l肝外原发病表现为

22、主肝外原发病表现为主l可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水疸腹水AFPAFP检查多为阴性检查多为阴性影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发a80转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征a81转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征，环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。a82转移性肝癌手术指征转移病灶为孤立性多发但局限于肝的一叶或一段原发癌和肝转移癌同时发现，又均可切除无其他远处转移灶全身情况可耐受手术a83肝右叶+段=85%被切除保留、段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗肝切除是治疗转移性肝癌最

23、有效的方法a84不能切除者：冷冻、微波、射频肝动脉化疗争取二期切除根据原发癌的性质化疗a85肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性局灶性结节增生focal nodular hyperplasia肝腺瘤hepatic adenoma肝海绵状血管瘤cavernous hemangioma of the liver最常见a86肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 临床特点临床特点l常见于中年人常见于中年人l多为单发，亦可多发多为单发，亦可多发l肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或胀痛感不适或胀痛感l血管瘤较大时，上腹可及

24、囊性包块，与肝脏相血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连连 检查检查lB超和超和CT可确诊可确诊lCT的延迟扫描和的延迟扫描和MRI可提高准确性可提高准确性a87CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 a88肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤a89治疗治疗肝海绵状血管瘤手术治疗无需处理定期复查小而无症状直径大于10厘米直径510厘米，位于边缘直径35厘米，有症状不能排除肝癌a90非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝

25、囊肿 非寄生虫性肝囊肿又可分为非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性症性和肿瘤性囊肿囊肿 临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿 生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状压迫症状 B B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法法 CTCT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目 a91治疗治疗多发性肝囊肿、无症状小囊肿、无症状无需手术治疗有症状的多发囊肿（局限）有症状的大囊肿手术治疗有症状的多发囊肿（晚期）部分肝切除肝移植a92思思 考考 题题肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段肝脏的生理功能肝脏的生理功能细菌性肝脓肿的临床表现及诊断细菌性肝脓肿的临床表现及诊断细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别原发性肝癌的诊断和治疗原发性肝癌的诊断和治疗a93T H A N K S