中医外科学-丹毒-流痰-有头疽-无头疽-流注-走黄与内陷课件.ppt

1、丹毒丹毒 流痰流痰 有头疽有头疽 无头疽无头疽流注流注 走黄与内陷走黄与内陷丹毒丹毒首见 素问至真要大论又名 丹轸 火丹 天火颜色命名 因皮肤红如涂丹，热如火灼何为丹毒？中西医病名一致 西医 溶血性链球菌感染，网状淋巴管及其周围组织的炎症 中医 患处突然发红成片，色如丹涂脂染文献 诸病源候论“丹者，人身忽然欣赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发于手足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为，”“不急治，则痛不可堪，久乃坏烂，去脓水数升。若发于节间，使流之四肢。毒入肠则杀人，小儿得之最忌。”此外 外科正宗 疡医准绳 外科启玄 外科大成病因、病机、命名、辨症论治等。头面部头面部抱头火丹 疡科心得集“抱头火且

2、毒者，中于天行热毒而发。”胸腹腰胯部胸腹腰胯部内发丹毒 疮疡经验全书“丹毒，内丹毒从胁下至腰下，肿发赤色，名日内丹，如早觉可治，致腰便不可治。”下肢下肢流火 外科证治全书“流火，生小腿，红肿放亮，热痛如烧，不溃不烂，多在小腿肚之下。时医惟知以镰血出，或以鳝鱼血涂，总无全愈之日，时常发作，复镰复涂而已。”下肢丹毒赤游丹毒新生儿医宗金鉴“赤游丹毒，小儿赤游丹之证，皆由胎毒所致。”病因病机（西医）-溶链 网状淋巴管及其周围组织 表皮、真皮浅层。一般不化脓、不发生组织坏死中医病因病机圣济总录“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”发病部位不同 所化火毒之病邪性质不同上部 天行热疫毒邪或风热之

3、邪疡科心得集“抱头火且毒者，中于天行热毒而发。”中部 肝经火旺，脾经湿热相感而成医宗金鉴“内发丹毒，此证由肝脾二经，热极生风所致。”下部 湿热下注，化为火毒赤游丹毒 由胎火胎毒所化医宗金鉴“赤游丹毒，小儿赤游丹之证，皆由胎毒所致。”临床所见 患者多有局部破损史特点 突然发病，局部皮肤变赤，色如丹涂脂染。（红斑边界清）迅速扩大，发无定处。（毒邪所致）下肢 与脚癣有关临床表现部位 颜面部 小腿（易反复、大脚风）病史 破损史 患者自己不明前驱症状 有些患者有 有些没有 邪在肌表之表现局部表现主皮损 红斑特点 略高皮面 初色鲜红 迅速扩大 边界清楚颜色变化 鲜红 暗红 棕黄色 脱屑而愈局部表现 水肿性

4、边界清的片状红斑（鲜红色）。迅速扩大 表面紧张光亮，灼热有触痛 严重时红斑可见水疱、大疱等。鲜红斑-暗红斑-脱屑而愈严重时 水疱 大疱 瘀点 瘀斑 皮肤化脓坏死由于部位不同表现略有区别 颜面部颜面部 从一侧开始-形成蝶形红肿，扩大-整个面部红肿-眼睑肿胀。受邪部位不同，扩肿不同 耳部破损 先肿于耳周，再肿头角 头皮破损 先肿头额，再肿及脑后下肢 流火 大脚风重症 新生儿 年老体弱者鉴别诊断 发 接触性皮炎类丹毒中医辨治（按部位辨证）头面部头面部风热毒蕴证 部位 风热袭表：疏风清热解毒 普济消毒饮 风盛者用荆防败毒散、热盛者用仙方活命饮胁肋部肝脾湿火证 部位 胸腹腰胯部 清肝泻火利湿 龙胆泻肝汤

5、下肢小腿湿热毒蕴证 下部 湿热中阻：清热利湿解毒 五神汤合萆薢渗湿汤小儿赤游丹 外科大成“丹毒受毒于未形之后，由胎养失宜所致”“小儿无故眼生厚眵，或眼胞红晕，微有气喘，夜则烦啼，此欲发丹之候也，急服兰根等药，潜消其毒。”胎火蕴毒证 凉血清热除湿解毒 犀角地黄汤合黄连解毒汤外治 视皮损以施治红斑（水肿）金黄散外调擦 或用3050%硫酸镁 或用草药外敷水疱（大疱）时 空针抽水疱 再敷砭镰法 复发性丹毒 可浅刺也或围刺预防与调护 休息，饮食 抬高患肢，大足风穿弹力袜 治疗原发病流流 痰痰定义是发生在骨与关节间的慢性化脓性疾病。定义 是发生在骨与关节间的慢性化脓性疾病。特点好发于骨与关节，病程进展较慢

6、，初起不红不热，化脓亦迟，脓水清并夹有败絮状物，溃后不易收口，易成窦道，常可损筋伤骨而致残废，甚则危及生命。病因病机肾虚络空是其本，风寒侵袭，痰浊凝聚是其标。寒邪化火、阴虚火旺、肉腐为脓、火烁阴液。诊 断 好发青少年，脊椎，上下肢。初期，不红不热只疼痛，而后关节功能障碍，动则痛。中期，局部肿起，脓熟皮透一点红。后期，溃流稀脓，夹败絮样物，疮口凹陷，皮色紫暗，外成窦道不收口。鉴别诊断历节风：日久出现肌肉萎缩，关节变形，初起有寒热汗出，肢节窜痛无定处。骨瘤：初起隐隐痠痛，皮色渐变紫黑，坚硬如石，推之不移，紧贴于骨，掣痛难忍。辨证论治内治：阳虚痰凝阳虚痰凝 治宜补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减；阴

7、虚内热阴虚内热 治宜养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散加减；肝肾亏虚肝肾亏虚 治宜补益肝肾，方用左归丸合香贝养营汤加减；气血两虚气血两虚 治宜补气养血，方用人参养荣汤或十全大补汤加减。外治初期用阳和解凝膏，回阳玉龙膏，掺桂麝散或黑退消。溃后，五五丹、红线、阳和解凝膏。成窦道用白降丹或千金散拔管。脓净用生肌散收口加垫棉压迫。预防与调摄1、忌食酒类及辛竦发物。2、节制房事。3、卧床休息。4、预防褥疮发生。瘰 疬定义 相当于颈部淋巴结结核 慢性化脓性疾病 肿块结核成串，累累如串珠状。首见于灵枢寒热篇 “寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”特点 多发于体

8、弱儿童或青年，好发于颈部及耳后，病程长 起病缓慢，初起结块肿大如豆，不痛不红，缓慢增大，三五成串分布 成脓时皮色转为暗红 溃后脓水清稀，其中夹有败絮样物 此愈彼溃，经久不敛，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。病因病机（西医）结核杆菌 接触直接感染 淋巴液或血液传播中医“痰”有关脏腑：肝、脾、肺、肾 病因：情志内伤、饮食不节或久病肺肾阴虚 生湿化痰、虚火灼津为痰结于颈项发为瘰疬 日久痰浊化热，热盛肉腐成脓 成脓灼阴日久气血阴津亏虚而成虚证临床表现初期 一侧或双侧 肿大如豆的淋巴结 成串坚实，推之活动，不热不痛，肤色正常中期 结核渐大，与皮粘连 有少疼痛或压痛。成脓微红、微热、有波动溃后 稀薄，夹有败

9、絮样坏死物质 易成潜行性空腔 肉芽不鲜红、疮周紫暗、此愈彼溃，久不收口，易成窦道。诊断要点 1.发病年龄：儿童、青年 2.发病部位：颈项两侧、耳之前后 3.病史：结核病史，尤其是肺结核 4.临床表现：初期 中期 后期 5.辅助检查：血沉、结核菌素试验、脓液培养 6.病理检查（活检）及时判断良恶性治疗 中西医结合治疗为主西医 抗结核药物 异烟肼加链霉素联合治疗中医辨治（扶正祛邪）气滞痰凝证 阴虚火旺证 气血两虚证 猫爪草加味消瘰散玄参30g 牡蛎30g 浙贝30g 白芥子15g海藻15g 昆布15g 木香12g 郁金20g夏枯草30g 甘草36g外治 初期:冲和膏 中期：脓熟（1）抽脓 （2）切

10、开 溃后：提脓祛腐，生肌收口有头疽有头疽定义：发生于肌肤间的急性化脓性疾病。特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后如莲蓬、蜂窝，范围常超过912cm，大者可在30cm以上。腋痈有头疽特点 肌肤间 初起粟粒样脓头，红肿热胀痛 易向深部及周围扩大 溃后状如莲蓬、蜂窝 脓液不易引流（易蔓延扩大）好发于项、背部；成年后、中老年好发。疽 疽者，阻也：毒邪阻滞气血之意 早在内经有“疽”的记载。认为浅为“痈”；深为“疽”。“疽”为阴证；“痈”为阳证。灵枢痈疽篇“何谓疽，.热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”医宗

11、金鉴“发于筋骨者，名疽”疽 是否有脓头 有头疽 无头疽外科理例疮名有三“疽者，初生白粒如粟米，便觉痒痛，.此疽始发之兆，.便觉微赤肿痛，三、四日后，根脚赤晕展开，浑身壮热微渴，疮是亦热，.疽顶白粒如椒者数十，间有大如莲子蜂房者，指捺有脓不流。.”不同部位的命名：百会疽、鬓疽、额疽、夭疽、锐毒、脑疽（对口疮、对口发）、背疽（发背）、搭手（上搭手、中搭手、下搭手）、蜂窝疽、缺盆疽、膻中疽、少腹疽、太阴疽、石榴疽（肘疽）、臀疽、腿疽。不同病因的命名：酒毒发、痰注发。不同形状的命名：莲子发、蜂窝发。脑疽初期脑疽脑疽脑疽中期疖病（发际疮）偏脑疽偏脑疽偏脑疽（中期）脑疽后期脑疽愈后脑顶疽蝼蛄疖额疽鬓疽鬓疽

12、病因病机 内有脏腑蕴毒，外受风温、湿热，凝聚肌表，营卫不和，气血凝滞，经络阻隔而生为有头疽（总病机）疡科心得集“候”为期。分四候，1候相当于1周。“七日成形、二候成脓、三候脱腐、四候生肌”初期（成形）溃脓（2、3候）收口期（4候）（实证）壮年正实邪盛者 正邪斗争激烈初期火毒或湿热蕴结、气滞血瘀火热毒滞1.起病急2.结块（红、热、痛、上有脓头）3.毒盛四散之表现：扩散4.营卫失和的表现：恶寒、发热（重）5.邪热伤津，充斥内外：口渴6.或夹湿邪：湿热阻滞气机胸闷呕恶气滞血瘀：红肿结块、痛溃脓期热胜肉腐 邪盛正未虚（化腐成脓）热毒盛，薰蒸内外：高热 伤津：口渴、便秘等 正未虚，约2周成脓。（形如蜂窝

13、）溃疡面大，脓出通畅，诸症渐减 病程约1月，收口慢者可延至23月虚证 老年人 正气不足，不能箍束毒邪，使其走散共同表现（局部）正气不足疮形平塌散漫肿胀化脓迟腐肉难脱脓水清稀全身表现 气血不足：失润养之表现 阴液不足：阴虚火旺之表现虚证虚证虚证结果 痊愈 内陷（脑疽多见）顺、逆变证 部位：项背部，病情重，不易透脓；四肢病情轻，易透脓，内陷变证少见 邪气、正气有关 年龄大小有关鉴别诊断 发际疮 疖病治疗 辨清虚、实，分证论治 实证宜清热泻火（化湿），早期即应托毒；溃脓期加重清热解毒，托毒排脓药 虚证宜扶正以托毒实证 火热毒滞，正未虚（清热泻火）1.起病急2.结块（红肿热痛、上有脓头）3.营卫失和的

14、表现：恶寒、发热（重）4.伤津，充斥内外：口渴 气滞血瘀（和营托毒）1.红肿结块、灼痛实证 湿热壅滞，正未虚（清热化湿）1.起病急2.结块（红肿热痛、上有脓头）3.湿为阴邪，其性粘滞，易伏热邪4.湿阻气机 气滞血瘀（和营托毒）1.红肿结块、灼痛虚证（阴虚）阴虚无力托毒外出（局部表现）阴液不足：阴虚火旺之表现 滋阴生津，清热托毒 竹叶黄芪汤加减虚证（气血不足）气血不足无力托毒外出（局部表现）气血不足：气血不足之表现 扶正托毒外治 初起 酿脓期 收口期切开切开脑疽愈后其他疗法 控制血糖预防调护 忌挤压，制动 饮食，休息无头疽无头疽1、定义：发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称，因其初起无头故明。

15、2、特点：多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位交深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。不同部位的名称：附骨疽，环跳疽。3、病因病机：疮疡或温病余毒未清，深窜入里，留着筋骨；或外来伤害，复染邪毒。附骨疽好发于小儿，尤以10岁以下男孩多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在或诱发因素。4、诊断：初期起病急骤，患肢持续剧痛，疼痛彻骨，12日内即不能活动，全身症状明显，然后出现局部皮肤症状，病变的骨端有深压痛和纵轴扣击痛。患病后约34周成脓，全身症状明显。溃后不易收口而形成窦道，可迁延数年之久。常反复发作，大多数有1个或数个窦道。必待朽骨出尽后，疮口才能

16、愈合。辅助检查：（1）99m锝MDP、67镓骨显像；（2）X线摄片；（3）CT；（4）血常规、血液及局部穿刺液细菌培养药敏。5、鉴别诊断：附骨疽与流痰、流注 环跳疽与臀部流注、髂窝流注6、辨证论治：内治:湿热瘀阻，治宜清热化湿，行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减；热毒炽盛，治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减；脓毒蚀骨，治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤合六味地黄丸加减。外治初期以金黄膏或玉露膏外敷，溃后以药线引流，脓尽用生肌散、白玉膏。窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，有死骨应取出。介绍手术清疮的适应症。流流 注注定定 义义发于肌肉深部的多发性脓肿。相当于西医的脓血症、肌

17、肉深部脓肿、髂窝脓肿 特特 点点好发于肌肉丰厚处漫肿疼痛，皮色如常此处未愈，它处又起分分 类类因发病原因及病情不同而有许多病名暑湿流注：发于夏秋之间余毒流注：由于疔疖后引起瘀血流注：产后瘀露停滞或跌打损伤髂窝流注：发于髂窝部位病因病机病因病机正气不充，感染暑湿邪毒疔疮痈疽，邪毒走窜产后瘀血，跌打损伤导致邪毒扩入营血，流注全身（肌肉丰厚，血流缓慢部位）辨证要点辨证要点病位：血流慢、肌丰厚、体位低。全身症状重于局部，往往脓出热不退。局限成脓迟（14天）。反复迁徙成多发。鉴别诊断鉴别诊断环跳疽：疼痛在髋关节，臀部外突，患侧大腿外旋，髋关节不能伸直也不能屈曲。髋关节流痰：起病缓慢化脓在612个月风湿性

18、关节炎：呈多关节游走性红肿热痛，反复发作史，患病髋关节屈曲程度较轻，一般不化脓溃破。治治 疗疗余毒攻窜 清热解毒，凉血通络 黄连解 毒汤合犀角地黄汤暑湿交阻 解毒清暑化湿 清暑汤等加减瘀血凝滞 和营活血，祛瘀通络 活血散 瘀汤 外治用肿而无块的用玉露膏、金黄膏外敷，肿而有块用太乙膏掺用红灵丹外敷。脓成宜切开排脓，八二丹药线引流，脓尽改用生肌散，可加用垫棉法。预防与调摄预防与调摄正确及时处理疮疖及皮损。注意休息，加强营养，忌辛辣刺激之品。髂窝流注愈后功能障碍者要作功能锻炼。走黄与内陷走黄与内陷定义 阳证疮疡，火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走窜，内犯脏腑、内攻营血的证候走黄 疔疮所致的（脓毒败血症

19、）（1）黄：毒也（2）黄：即横也，散也 始见于疮疡经验全书疮疡经验全书“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之癀走，此症危矣。”（癀走，即走黄）外科正宗 “凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，再加艾灸，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作也。”病因病机（中医）火毒炽盛，正盛邪实 疔毒走散，毒入营血，内攻脏腑。西医 病原菌、菌毒素入血 实质脏器细胞的变性、坏死。毛细血管受损引起出血点和皮疹 电解质紊乱、酸中毒、氮质血症等 微循环受到影响，可导致感染性休克局部表现“毒不外泄，反而内攻，走散入血”之象 肿势散漫，失去护场；疮顶陷黑无脓；皮色由鲜转暗 证治准绳“疔之四周有赤肿，名曰护场，为可治。疔之四周无

20、赤肿，名不护场，不可治。”不论此时有无局部症状均忌局部挤压疔疮走黄疔疮走黄全身症状 内攻营血 （1）热毒燔灼营阴：（2）心主神志的功能失常：内攻脏腑（其它脏腑）：疡科心得集 “外证虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗、手足冷，入于六腑亦皆各有变象，兼证多喘，七恶叠见。”治疗 中西医结合治疗走黄是常用的治疗的方案。西医治疗 一般治疗 支持治疗（营养易消化）、高热、休克等 药物治疗 及早、足量、联合有效的使用抗生素（疗程长，体温下降，临床表现好，局部病灶控制12周后停用）局部处理：处理原发病灶、换药 激素应用：短期、大量，

21、如氢化可的松12克每天静滴中医治疗 清热解毒凉血 局部治疗以箍围为主预防调护1、外科I级护理，每隔24小时测体温、呼吸、脉搏、血压等。2、局部换药强调不能挤脓。内陷 其它阳证疮疡所致的（脓毒败血症）始见于温病经纬 “病在卫分，以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆。”疡科心得集 以疽（有头疽）为例，按出现病程的不同将之分为：火陷 12候毒盛期 干陷 23候溃脓期 虚陷 4候收口期病因病机 除邪盛外 尚有存在正虚的一面 正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑。疡科心得集 “火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入里，渐至神昏、发痉发厥。干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫

22、滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状 如镜面，光白板面，脾气不复，恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热。”初期：阴液不足-火陷 溃脓期：气血两亏-干陷 收口期：气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，阴阳两竭-虚陷 出现得越晚后果越差。即火陷预后较佳，干陷预后次之，虚陷预后最差局部表现 正气不足，邪毒内陷 初期：顶陷、肿势平塌散漫，色紫或晦黯。成脓期：化脓迟，少或无脓 溃后期：脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生全身症状 内陷营血 内攻脏腑治疗 中西医 结合治疗 西医治疗同“走黄”中医可扶助正气，增强抗病能力及局部修复能力。邪盛热极证、正虚邪盛证 脾肾阳虚证、阴伤胃败证。预防调护 参照“走黄”积极治疗内科疾病