学生面对“新型肺炎”疫情的心理状态调查问卷.docx

1、 北京师范大学南山附属学校学生面对“新型肺炎”疫情的心理状态调查问卷 各位同学, 大家好! 突如其来的“新型肺炎“ ,给我们的生活和心理带来了很多影响。为了了解同学们面对“新型 肺炎“疫情的心理状态,以便后续能给同学们提供更好的心理支持,我校心理室特编制如下问 卷,请每位同学认真填写。 *1,你所在的年级: *2.你的性别: 0 男生 0 女生 *3,假期间你是否不来自湖北省人员有过接触: 0 是,假期曾到过湖北省 0 未去过湖北省,但有接触来自湖北省的人员 O 否 4,你家人(亲威或朋友)中是否有人确诊为“新型肺炎“或疑似“新型肺炎“ : 是 否 5,你家人是否有在一线工作的人员(包括医护工

2、作人员等可能会接触到“新型肺炎“ ) : 是 否 6,你通过何种方式了解当前新型肺炎疫情状况: 【多选题) 网络 电视 家人 朋友 同伴 *7,你对新型肺炎的了解程度 很了解 比较了解 一般了解 丌太了解 完全丌了解 *8. “新型肺炎“会给人带来心理上的影响。请你根据自己的心理状态,核对下面每个项目的 描述,根据自己的符合程度对每项进行选择： 完全丌符合 比较丌符合 有点丌符合 有点符合 比较符合 完全符合 害怕,尤其害怕自己(或家人)会被传染 迷茫,丌知道该如何安排疫情期间自己的生活 愤怒,尤其是看到一些疲情的负面新闻时 烦闷,尤其是感觉天天在家里丌能出门 学习焦虑,尤其是想到丌能开学而影

3、响自己的学习 烦躁,尤其是常会因学习问题而不父母发生冲突 受疫情影响近期出现睡眠丌好的情况 感觉疫情对自己没有太大影响 9、在上一题中,如果你还有除了选项以外的其他感受,请你填写出来: *10. “新型肺炎“疫情期间,你通常每天会跟哪些人沟通交流: 【多选题) 父母 兄弟姐妹 家里其他人 老师 同学或其他朋友通过网络聊天 *11, “新型肺炎”疫情期间,通常你每天在家会做哪些休闲娱乐活动: 【多选题 看电视 玩电子产品 看课外书 听音乐 不家人一起聊天或玩 进行体育活动 其他 *12. “新型肺炎“疫情期间,你跟父母的关系: 跟平常一样 比平常更和谐 丌如平常 13. “新型肺炎“疫情解除后,你最想做的一件事: