过敏性鼻炎和支气管哮喘课件.pptx

1、 “一个气道，一个疾病一个气道，一个疾病”Chronic respiratory diseases Everyone in the world is exposed to unhealthy air2 billion:biomass fuel combustionOver 1 billion:outdoor air pollution1 billion:tobacco smokeEveryone:allergens Hundreds of million of people suffer from CRD and allergies4 million die prematurely each

2、yearChronic respiratory diseasesAsthma300 million*Allergic rhinitis300-400 millionCOPD(moderate/severe)80 million*COPD(mild)150 millionSleep apnea syndrome 100 millionPulmonary hypertension 50 millionOccupational lung diseases 50 millionTOTAL 1 billion*:WHO official number June 1，2007AR和哮喘的一致性和哮喘的一致

3、性n定义n流行病学证据（Epidemiological evidence）n解剖组织学证据（structural evidence）n免疫病理学（immunopathologic coherence）卫生假说、改良卫生假说和免疫失平衡 鼻和支气管炎症的双向关系（Bidirectional relationship between nasal and bronchial inflammation）n发病机制（pathogenetic coherence）n临床表现分型（Classification）n治疗（Therapy）n特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞

4、因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病n由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患过敏性鼻炎ARAR和哮喘相关的流行病模式和哮喘相关的流行病模式 在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个月的儿童自述症状的问卷调查.Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC)Steering Committee.Lancet 1998;351:1225-1232.英国澳大利亚加拿大巴西美

5、国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率哮喘ARAR和哮喘有同样的诱因和哮喘有同样的诱因n非类固醇类消炎药（如阿司匹林）n室内的过敏原/刺激因子-屋尘螨-动物皮屑-昆虫（如蟑螂）-烟草的烟n室外的过敏原-花粉-霉菌Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Preventio

6、n:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.Pocket Guide for Physicians and Nurses.2001.花粉季节里花粉季节里ARAR病人病人BHRBHR增加增加BHR的发生率*有关枯草热的病人（

7、平均年龄20岁）的支气管高反应性的研究；在每年秋季和约6个月后进行刺激。*刺激物剂量1mg导致FEV1下降20%J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-363 6050403020100病人数病人数%季节外季节外 季节内季节内(n=27)1148p0.02过敏性鼻炎是哮喘的高危因素过敏性鼻炎是哮喘的高危因素过敏性鼻炎使哮喘的风险增加了3倍接受过敏试验的大学新生的23年的跟踪研究；数据亦来源于738名（69%为男性）平均年龄为40岁的研究对象.Allergy Proc 1994;15:21-25.121086420发展为哮喘的病人数%10.5研究开始有过敏性鼻研究开

8、始有过敏性鼻炎炎(n=162)3.6研究开始无过敏性鼻炎研究开始无过敏性鼻炎(n=528)p0.002大多数哮喘病人合并大多数哮喘病人合并ARARn 大约有80%的哮喘病人合并过敏性鼻炎Adapted from The Workshop Expert Panel.Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses.2001;Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allerg

9、y Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334;Sibbald B,Rink E Thorax 1991;46:895-901;Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.仅有哮喘仅有哮喘仅有过敏性鼻炎仅有过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎+哮喘哮喘 流行病学一致性流行病学一致性nAR和哮喘在世界范围内有相似的流行模式nAR患者发展为哮喘的风险增加了3倍n大约有80%的哮喘病人合并ARn有相同的诱因n很多AR患者有非特异性BHR的现象 解剖组织学证据（解剖组织学证据（structural structural）n鼻肺反射（有称

10、鼻支气管反射、鼻心肺反射）：上、下呼吸道的生理学联系这一反射由自主神经介导，传入神经为三叉神经，传出神经为迷走神经当鼻和鼻窦粘膜上三叉神经末梢受到刺激而兴奋时能反射性引起支气管平滑肌收缩，导致支气管内阻力增高和肺顺应性降低，出现支气管哮喘的临床表现 Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道鼻到嘴的交替呼吸影响滤过作用鼻支气管反射，可能介导下气道收缩？鼻炎症细胞和介质可能吸收入血和影响下气道鼻肺反射互相作用的机制鼻肺反射互相作用的机制ARAR和哮喘相同的免疫病理学和哮喘相同的免疫病理学CysLTs=半胱酰胺白三烯;PGs=前列腺素;P

11、AF=血小板活化因子Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49;Engl J Med 2001;344:30-37.膜上的膜上的IgE 急性过敏反应急性过敏反应包括速发相应答包括速发相应答慢性过敏反应慢性过敏反应包括迟发相应答包括迟发相应答肥大细胞肥大细胞 T细胞细胞 过敏原过敏原 细胞因子细胞因子 组胺前体 新形成的介质新形成的介质CysLTs、PGs，PAFEosinophilsARAR和哮喘相似的早发相和哮喘相似的早发相和迟发相应答和迟发相应答Science,2000:1172-1185;J Allergy Clin Immunol 2000;10

12、5(6 pt 2):S599-S604.哮喘哮喘过敏性鼻炎过敏性鼻炎症状评分症状评分刺激后时间（小时）刺激后时间（小时）1过敏原刺激过敏原刺激 3481224早发相早发相 晚发相晚发相FEV1（变化率（变化率%）时间（小时）时间（小时）11024023456789050100ARAR和哮喘和哮喘:EOS:EOS增多性炎症疾病增多性炎症疾病Eos=嗜酸性细胞 neut=嗜中性白细胞 MC=肥大细胞Ly=淋巴细胞MP=巨噬细胞J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.嗜酸性细胞浸润嗜酸性细胞浸润过敏性鼻炎过敏性鼻炎 哮喘哮喘免疫病理学一致

13、性免疫病理学一致性 （immunopathologic coherence）n暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应n相似的早发相和晚发相应答模式n相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）n各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.B

14、ethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.Engl J Med 2001;344:30-37;Science,2000:1172-1185;J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604;Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.发病机制的一致性发病机制的一致性 （pathoge

15、netic coherence）n 有着相似的炎症细胞渗出，如嗜酸性粒细胞、Th2细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞以及IgE参与，参与的细胞因子也是相似的，如IL-4、IL-5、IL-13、GM-CSF和多种炎症介质n Th2细胞占主导的炎症反应 吸入过敏原后，过敏原可以促进T淋巴细胞向Th2转化哮喘病人亦有鼻部的炎症哮喘病人亦有鼻部的炎症鼻黏膜的EOS计数无论是否合并过敏性鼻炎的哮喘病人是否存在鼻黏膜炎症的研究，研究对象年龄20-66岁。均值以条形显示Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.181614121086420嗜酸性细胞嗜酸性细胞/鼻活检鼻活检鼻炎鼻炎 无鼻炎无

16、鼻炎 对照对照(n=9)(n=8)(n=10)p0.001p0.001 哮喘病人哮喘病人鼻和支气管炎症改变是相关的鼻和支气管炎症改变是相关的对无论是否合并过敏性鼻炎的哮喘病人是否存在鼻黏膜炎症的研究，研究对象年龄20-66岁Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.4035302520151050哮喘者鼻黏膜的嗜哮喘者鼻黏膜的嗜酸性细胞酸性细胞0r=0.851,p0.001哮喘者支气管黏膜的嗜酸性细胞哮喘者支气管黏膜的嗜酸性细胞51015202530(n=17)支气管过敏原的刺激增加了鼻和支气支气管过敏原的刺激增加了鼻和支气管组织内炎症标记（管组织内炎症标记（EOSEO

17、S）未合并哮喘的过敏性鼻炎病人与对照组比较，支气管刺激后上、下气道炎症的评估（年龄范围18-31岁）T0=刺激前 T24=刺激后24小时;*p0.05;*p0.01;*p=0.001Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.T0100806040200嗜酸性细胞嗜酸性细胞（细胞数（细胞数/mm2）对照组病人对照组病人 (n=8)过敏性病人过敏性病人(n=8)T24T24T0160012008004000左肺未刺激左肺未刺激 过敏原刺激过敏原刺激右中叶右中叶*鼻组织鼻组织（薄层）（薄层）支气管组织支气管组织（相等的薄层）（相等的薄层）*支气管过敏原

18、刺激增加了支气管过敏原刺激增加了ARAR患者全身的炎症标记患者全身的炎症标记未合并哮喘的过敏性鼻炎病人与对照组比较，支气管刺激后上、下气道炎症的评估（年龄范围18-31岁）T0=刺激前 T24=刺激后24小时;*p0.05;*p0.01现有数据为均值范围Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.对照组病人对照组病人(n=8)过敏性病人过敏性病人(n=8)T06005004003002001000周围血嗜酸性细胞周围血嗜酸性细胞(106细胞细胞/L)T24*临床表现分型的相似性临床表现分型的相似性 （Classification）n AR新的分类包

19、括病程(间歇 持久性)和严重性来衡量间歇型是指病人症状每星期 4天,连续4个星期.持续型指症状发生每星期4天以上,连续4个星期严重性分轻度，中到重度等n 哮喘分类按照轻度间歇、轻度持续、中度持续、重度持续等哮喘临床分型和管理哮喘临床分型和管理哮喘 过敏性鼻炎治疗方面的一致性治疗方面的一致性 茶碱首先应用于哮喘的治疗，同时也能减轻鼻塞等症状鼻内使用激素在减轻鼻炎症状的同时，能减轻哮喘和BHR抗组胺药物改善鼻炎症状的同时，也改善哮喘症状白三烯拮抗剂在AR和哮喘中都发挥作用变应原的免疫疗法既应用于AR，也对哮喘有肯定疗效 ARIA ARIA（Allergic Rhinitis and its Imp

20、act on Asthma）指指南建议南建议上、下气道的管理应同时进行上、下气道的管理应同时进行n对持续性AR患者应进行哮喘评估n哮喘患者应对AR进行评估n根据安全性、有效性，应采用上下气道联合治疗的策略J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.基于哮喘临床控制的治疗基于哮喘临床控制的治疗哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控哮喘控制制哮喘治疗模式哮喘治疗模式0.9ARAR治疗减少哮喘治疗相关医疗资源的利治疗减少哮喘治疗相关医疗资源的利用用治疗组病人的住院率减少了61%该群病人（12-60岁过敏性鼻炎合并哮喘）一年内医疗费用的回顾J

21、Allergy Clin Immunol 2002;109(1):57-62.2.52.01.51.00.50病人数病人数%未被治疗过敏性鼻炎的病人未被治疗过敏性鼻炎的病人(n=1357)被治疗过敏性鼻炎的病人被治疗过敏性鼻炎的病人(n=3587)2.3p15岁的哮喘病人，孟鲁司特和安慰剂对比，多中心，随机，12周双盲试验*p0.001孟鲁司特与安慰剂比较 Arch Intern Med 1998;158:1213-1220;Poster presentation at the 57th AAAAI Annual Meeting,March 1621,2001.31510500691215安慰

22、剂安慰剂(n=273)哮喘哮喘 均值均值SE FEV1*00.10.20.30.40.5每晚临睡前每晚临睡前 10mg孟鲁司特孟鲁司特 (n=348)过敏性鼻炎过敏性鼻炎 白天鼻症状评分白天鼻症状评分*安慰剂安慰剂(n=352)每天每天10mg孟鲁司特孟鲁司特 (n=408)基础评分的基础评分的改变（改变（LS均值）均值）晨晨FEV1均均值值%改变改变周周 结论结论n证实过敏性鼻炎病人增加了BHRn鼻过敏原刺激增加了哮喘合并AR病人的BHRn哮喘病人的鼻嗜酸性细胞明显增加-鼻EOS增加与支气管的EOS增加相关n支气管过敏原刺激增加了鼻、肺及全身组织的炎症n相同的药物治疗对两种疾病均有疗效-AR

23、的治疗可更好控制哮喘-抗白三烯治疗对2种疾病均有疗效J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-363;J Allergy Clin Immunol 1992;89:611-618;Clin Exp Allergy 2000;20:663-669;Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057;Clin Proc 1987;62(2):125-134;Arch Intern Med 1998;158:1213-1220;at the 57th AAAAI Annual Meeting,March 1621,2001.ARAR和

24、哮喘的不一致性和哮喘的不一致性n 过敏原暴露不同（过敏原暴露不同（exposure）在过敏原和有害物质暴露上鼻部远多于支气管肺部n 结构的不同（结构的不同（structural）两者的上皮基地膜结构有所不同，鼻部血管丰富，后者富含平滑肌细胞评估控制水平不同评估控制水平不同 nAR依照HRQL，从睡眠、日常活动/体育、工作/学校、头痛症状等n哮喘主要依照ACT、ACQ、ATAQ、ACSS等，从白天症状、日常活动（包括运动)受限、夜间症状或因哮喘憋醒、需接受缓解药物治疗、肺功能正常或接近正常、无哮喘急性加重哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（临床控制（6 6项）项）n无（

25、或2次/周）白天症状n无日常活动（包括运动)受限n无夜间症状或因哮喘憋醒n无（或2次/周）需接受缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常n无哮喘急性加重ARIAARIA倡议的目标倡议的目标*n更新临床医生关于过敏性鼻炎的知识n突出过敏性鼻炎对哮喘的影响n提供诊断和治疗方法的循证医学依据n描述过敏性鼻炎的阶梯式管理*与世界卫生组织（WHO）合作发展 Adapted from the Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide

26、 for Physicians and Nurses.2001.过敏性气道疾病（鼻炎和哮喘）过敏性气道疾病（鼻炎和哮喘）防治的新进展防治的新进展避避、忌、替、移、忌、替、移花粉阻隔剂的使用花粉阻隔剂的使用防治花粉、尘埃、尘螨以及动物毛发等吸入性过敏原所引起的过敏症状泰斯花粉阻隔剂是一个基于避免疗法的创新产品，让“避”的问题迎刃而解泰斯花粉阻隔剂使用前后效果示意图涂抹于鼻前庭区域使用前使用前使用后使用后外用口罩鼻腔内隐形口罩泰斯花粉阻隔剂 “隐形口罩”阻止吸入性过敏原入侵其成分为其成分为精制长链碳氢化合物，长链段比例高，吸附精制长链碳氢化合物，长链段比例高，吸附力超强，在鼻前庭形成保护膜，减少与阻断鼻前庭与力超强，在鼻前庭形成保护膜，减少与阻断鼻前庭与各种过敏原接触，从而减轻或消除过敏症状各种过敏原接触，从而减轻或消除过敏症状 泰斯花粉阻隔剂泰斯花粉阻隔剂 凡士林凡士林