《人身保险（第三版）》课件第8章健康保险-.ppt

1、第第8 8章章 健健 康康 保保 险险n【本章学习目标本章学习目标】n通过本章的学习，你应该能够：通过本章的学习，你应该能够：n1.掌握健康保险的概念、特点、业务分掌握健康保险的概念、特点、业务分类类n2.明确健康保险的主要险种及其责任范明确健康保险的主要险种及其责任范围围n3.熟悉健康保险合同条款的特殊规定。熟悉健康保险合同条款的特殊规定。第第1 1节节 健康保险概述健康保险概述n一、健康保险的含义一、健康保险的含义n 我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法第三条规定：第三条规定：“本办法所指健康保险，是商业保险公司通过本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失

2、保险和护疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。的保险。”按照该办法规定，健康保险保障内按照该办法规定，健康保险保障内容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。险和护理保险。二、健康保险的特征二、健康保险的特征（一）健康保险的一般特征（一）健康保险的一般特征（二）健康保险的特点（二）健康保险的特点1保险责任的特殊性保险责任的特殊性2承保风险性质的特殊性承保风险性质的特殊性3保险经营的特殊性保险经营的特殊性4保险金给付条件的特殊性保险金给付条件的特殊性5管理

3、方面的特殊性管理方面的特殊性三、健康保险的分类三、健康保险的分类（一）按照保障内容划分（一）按照保障内容划分1.1.疾病保险疾病保险2.2.医疗保险医疗保险3.3.失能收入损失保险失能收入损失保险4.4.护理保险护理保险（二）按照保险期限划分（二）按照保险期限划分1.1.长期健康保险长期健康保险:是指保险期间超过一年，或者保险期是指保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。2.2.短期健康保险短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。含有保证续保条款的健康保

4、险。（三）按照投保方式划分（三）按照投保方式划分1.1.个人健康保险个人健康保险2.2.团体健康保险团体健康保险（四）按照保险金给付方式划分（四）按照保险金给付方式划分1.定额给付型定额给付型2.实报实销型实报实销型3.津贴给付型津贴给付型（五）按照组织性质划分（五）按照组织性质划分1.1.商业健康保险商业健康保险2.2.社会健康保险社会健康保险3.管理式医疗管理式医疗:是指一种将提供医疗服务和提供医疗服是指一种将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系统。统。4.自保计划自保计划（六）按续保方式划分（六）按续保方式划

5、分1.1.保证续保的健康保险保证续保的健康保险:即只要被保险人继续缴费合同即只要被保险人继续缴费合同就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。权利。2.2.非保证续保的健康保险非保证续保的健康保险:每一次续保时保险公司都有每一次续保时保险公司都有选择是否续保的权利。选择是否续保的权利。第第2节节 健康保险产品健康保险产品n一、疾病保险一、疾病保险n（一）疾病保险的概念（一）疾病保险的概念n 疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病疾病保险是指被保险人

6、罹患合同约定的疾病时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金，时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金，以补偿被保险人损失的保险。以补偿被保险人损失的保险。n我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法第二条规定：第二条规定：“疾疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。付保险金条件的保险。”（二）疾病保险的特点（二）疾病保险的特点1.1.承保承保“疾病疾病”规定的特殊性规定的特殊性(1)(1)内部原因的疾病。内部原因的疾病。(2)(2)非先天性疾病。非先天性疾病。(3)(3)偶然性原因所致疾病。偶然性原因所致疾病。2.2.保险风险和保险对

7、象有特殊规定保险风险和保险对象有特殊规定疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及所承担的有关费用等保险责任有专门定义所承担的有关费用等保险责任有专门定义3.3.疾病保险的保险金规定方式特殊性疾病保险的保险金规定方式特殊性既有定额给付方式，也有费用补偿方式。既有定额给付方式，也有费用补偿方式。4.4.疾病保险的保险期限特殊性疾病保险的保险期限特殊性既有短期，也有中、长期。既有短期，也有中、长期。（三）疾病保险的主要险种（三）疾病保险的主要险种1.1.重大疾病保险重大疾病保险 重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间重大疾病保险是指当被保险人

8、在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等）内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等）时由保险人按合同的约定给付保险金。时由保险人按合同的约定给付保险金。2.2.特种疾病保险特种疾病保险 特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。的保险。（四）疾病保险的不保危险（四）疾病保险的不保危险 1.1.被保险人的自杀或犯罪行为；被保险人的自杀或犯罪行为

9、；2.2.被保险人或其受益人的故意欺骗行为；被保险人或其受益人的故意欺骗行为；3.3.战争或军事行动、暴乱或武装叛乱；战争或军事行动、暴乱或武装叛乱；4.4.先天性疾病及其手术；先天性疾病及其手术；5.5.意外伤害引起的疾病或手术；意外伤害引起的疾病或手术；6.6.在观察期内发生的疾病或手术；在观察期内发生的疾病或手术；7.7.凡保险责任内未列明的疾病。凡保险责任内未列明的疾病。二、医疗保险二、医疗保险（一）医疗保险的概念（一）医疗保险的概念医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国健康保险管理办健康保险管理办法法第二条规定：第二条规定：“医疗保险是指以保险合

10、同约定的医疗行为医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。用支出提供保障的保险。”医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保种检查费和住院费

11、及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。（二）医疗保险的业务种类（二）医疗保险的业务种类1.1.按照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保按照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。险和定额给付型医疗保险。2.2.按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾

12、病保险、长期护理保险。保险、长期护理保险。3.3.按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包括牙病保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、括牙病保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、母婴安康保险。母婴安康保险。4.4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人健康保险和团体健康保险。健康保险和团体健康保险。（三）医疗保险的特点（三）医疗保险的特点1.1.医疗保险的承保理赔管理医疗保险的承保理赔管理医疗保险因出险频率高、风险不易测定，赔付率高，医疗保险因出险频率高、风险不易测定，赔付率高，且不稳定，

13、道德风险和逆选择等人为风险难以控制，且不稳定，道德风险和逆选择等人为风险难以控制，导致保险费率高、保险费率计算误差大，所以，医导致保险费率高、保险费率计算误差大，所以，医疗保险风险管理难度较大。疗保险风险管理难度较大。2.2.医疗保险金给付方式医疗保险金给付方式3.3.医疗保险产品管理具有原则性与灵活性结合的特医疗保险产品管理具有原则性与灵活性结合的特色色4.4.医疗保险的承保范围与给付规定医疗保险的承保范围与给付规定(四四)医疗保险主要险种医疗保险主要险种1.1.普通医疗保险普通医疗保险2.2.住院医疗保险住院医疗保险3.3.手术医疗保险手术医疗保险4.4.高额医疗保险高额医疗保险5.5.门

14、诊医疗保险门诊医疗保险6.6.特种疾病医疗费用保险特种疾病医疗费用保险7.7.综合医疗保险综合医疗保险三、失能收入损失保险三、失能收入损失保险（一）失能收入损失保险的概念（一）失能收入损失保险的概念我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法第二条规定：第二条规定：“失能收失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。保险。”（二）失能收入损失保险的特点（二）失能收入损失

15、保险的特点四、护理保险四、护理保险（一）护理保险的概念（一）护理保险的概念我国我国健康保险管理办法健康保险管理办法第二条规定：第二条规定：“护理保险护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。保障的保险。”（二）护理保险的承保范围（二）护理保险的承保范围护理保险主要是为满足被保险人在老年护理中心和其他一些护理保险主要是为满足被保险人在老年护理中心和其他一些康复机构，甚至是被保险人的家中因各种护理需要或者接受康复机构，甚至是被保险人的家中因各种护理需要或者接受各类护理服务费用补偿而提供的保险保障。各类护理服务费用补偿而提供的保险保障。（三）保险金给付（三）保险金给付1.1.规定保险人对被保险人的护理费用补偿不能超过规定的给规定保险人对被保险人的护理费用补偿不能超过规定的给付额付额最高给付额。最高给付额。2.2.由被保险人在规定的一年、数年、终身等几种不同的给付由被保险人在规定的一年、数年、终身等几种不同的给付期中自行选择给付期。期中自行选择给付期。3.3.从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起算，规从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起算，规定定3030天至天至180180天不等的多种免责期。天不等的多种免责期。