临床心电图教学精讲课件.ppt

1、心电图心电图垫江县人民医院心内科 第一部分第一部分 临床心电图的基础知识临床心电图的基础知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography主要内容：主要内容：1）心电图的产生）心电图的产生 2）导联体系）导联体系 3）心脏电轴）心脏电轴 心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义 心电图是心血管心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利最基本的检测手段之一，最有利于以下于以下2种情况的诊断种情况的诊断 1）是分析心律失常的基本工具）是分析心律失常的基本工具 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对

2、左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。是简单易行。前言前言除极状态除极状态除极（除极（Depolarization）过程）过程（）（）（）复极（复极（Repolarization）过程）过程1）ECG产生产生1）ECG产生产生1）ECG产生产生体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图体表心电图波形振幅波形振幅受到下列因素的影响：受到下列

3、因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极检测电极1）ECG产生产生传导系统与传导系统与左右心脏左右心脏1）ECG产生产生心房除极产生一个心房除极产生一个向左、向下、向后向左、向下、向后P波；波；心室除极（最心室除极（最先从室间隔开始、先从室间隔开始、His束及其分枝以及束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网纤维网到达心室肌）产生一个到达心室肌）产生一个向左、向下、向后的向左、向下、向后的QRS波。波

4、。1）ECG产生产生心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少表安装至少2 2个电极板，并连接心电图机加以放大记个电极板，并连接心电图机加以放大记录出录出心电图心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为的阴极和阳极端，称为导联（导联（LeadLead）心电图的导联体系包括心电图的导联体系包括标准导联标准导联胸壁导联胸壁导联加压肢体导联加压肢体导联横向和额面的导联横向和额面的导联2）导联体系）导联体系1.标准导联（标准导联（Standard Lead）最早期使用的三个肢体导联，

5、根据使用的时最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（间先后命名为（I I、II II、III III）导联，至今仍在应）导联，至今仍在应用，用，称为称为“标准导联标准导联”I I导联左手（）与右手（）相连导联左手（）与右手（）相连II II导联左足（）与右手（）相连导联左足（）与右手（）相连III III导联左足（）与左手（）相连导联左足（）与左手（）相连 本世纪初到本世纪初到40405050年代，多数医院及医学院年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于仅有三个导联的心电图机，由于II II导联导联P P波明波明显有助于心律失常的诊断。显有助于心律失常的诊断。2）导联体系

6、）导联体系左足左足IIIIII-右手右手+2）导联体系）导联体系+左手左手+-2.胸壁导联胸壁导联 19世纪世纪30年代末到年代末到40年代初，年代初，Wilson等发现左、右手和左等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，几乎等于零，这个综这个综合电极称为合电极称为“中心电端中心电端”以以“中心电端中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个连于心电图机阴极端，另外用一个“探查探查电极电极”放在身体的不同部位，记录放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始

7、在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年年Wilson发表了标题为发表了标题为“胸前导联胸前导联”的文章（美国心的文章（美国心脏学杂志）被认为是脏学杂志）被认为是划时代的创举，划时代的创举，50年代被美国各大医年代被美国各大医学院及医院采用。学院及医院采用。2）导联体系）导联体系左足左足右手右手2）导联体系）导联体系左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4

8、锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与V4同一水平；同一水平；V6腋中线与腋中线与V4同一水平同一水平2）导联体系）导联体系自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：正常正常V3或或V4导联导联R/S大致相等，为大致相等，为左右心室过渡区波形；左右心室过渡区波形；V3或或V4导联波形变为导联波形变为V5或或V6波形，为波形，为顺钟向转位顺钟向转位V3或或V4导联波形变为导联波形变为V1或或V2形，为形，为逆钟向转位逆钟向转位心脏转位（心脏转位（Rotation）2）导联体系）导联体系3.单极加压肢体导联单极加压肢

9、体导联 Wilson以以“中心电端中心电端”为阴极，为阴极，“探测电极探测电极”分分别放在左、右上肢和左下肢，记录出别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和和VF；因为因为中心电端中心电端包括了肢体一部分电位，电位包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极手和左足为极 记录的图形放大了记录的图形放大了50，称，称为加压单极肢体导联（为加压单极肢体导联（augmented uni

10、polar limb lead)这样便记录出这样便记录出aVR、aVF和和aVL（a代代表加压、表加压、V代表单极）代表单极）2）导联体系）导联体系aVFaVR2）导联体系）导联体系aVL中心电端中心电端各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏察心脏，胸导联从水平面观察心脏 2）导联体系）导联体系4.额面和横面的导联额面和横面的导联 12导联心电图应该分为两大类额面和横面；导联心电图应该分为两大类额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面一平面额面额面（

11、Frontal Plane）的心电活动，不的心电活动，不能反映前、后的心电活动；能反映前、后的心电活动；心前导联只能反映左右前后的这一平面心前导联只能反映左右前后的这一平面横面横面（Horizontal Plane）的心电活动，不能反映上下的平的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经），而后者已经不再不再胸前胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为动统称为“胸壁导联胸壁导联”（Ch

12、est Lead）。）。2）导联体系）导联体系2）导联体系）导联体系V3R-V5R、V7-V9 标准标准12导联心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系 II II、III III和和 aVFaVF：心脏下壁或膈面心脏下壁或膈面 V1 to V4V1 to V4：心脏的前壁心脏的前壁 I I、aVLaVL、V5 V5 和和 V6V6：心脏外侧壁：心脏外侧壁 V1 V1 和和 aVRaVR：右房和右室腔：右房和右室腔正后壁：正后壁：V7 to V9V7 to V92）导联体系）导联体系 四）心脏电轴四）心脏电轴 心电轴心电轴一般指的平均一般指的平均QRS电轴（电轴（Mean QRS Ax

13、is），它是心室除极过程中），它是心室除极过程中全部瞬间向量的全部瞬间向量的综合（平均综合（平均QRS向量）向量），代表了心室除极过程，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于理论上心脏电轴可以位于180 和和180的任何地的任何地方；心脏电轴的正常范围为方；心脏电轴的正常范围为 30 和和 90之间；之间；30被称为电轴左偏，被称为电轴左偏，90 被称为电轴右偏。被称为电轴右偏。3.心脏电轴心

14、脏电轴3.心脏电轴心脏电轴六轴系统（额面的六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度导联透影）显示心脏各个导联角度3.心脏电轴心脏电轴 心脏电轴对下列情况有帮助心脏电轴对下列情况有帮助 传导阻滞如左前分支阻滞传导阻滞如左前分支阻滞 心室扩大如右室肥厚心室扩大如右室肥厚 宽宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心波心动过速如电轴异常提示室性心动过速动过速 先天性心脏病如房间隔缺损先天性心脏病如房间隔缺损 旁道前向传导如旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White 综合征（也称预激综合征）综合征（也称预激综合征）肺栓塞肺栓塞3.心脏电轴心脏电轴心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算

15、是非常困心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。难的。最简单的方法是观察最简单的方法是观察I和和III导联导联QRS波主波方波主波方向。向。尖对尖向右偏、口对口向左偏尖对尖向右偏、口对口向左偏（见（见479页）页）心脏电轴的计算（目测法）心脏电轴的计算（目测法）正常电轴正常电轴 电轴右偏电轴右偏 电轴左偏电轴左偏 导联导联 I 向上向上 向下向下 相上相上 导联导联 II 向上向上 向上或向下向上或向下 向下向下 导联导联 III 向上或向下向上或向下 向上向上 向下向下3.心脏电轴心脏电轴简单的目测法（简单的目测法（I和和III主波）主波）口对口向左偏口对口向左偏（计算数值为计算

16、数值为30度）度）3.心脏电轴心脏电轴 第二部分第二部分 正常体表心电图正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface主要内容：主要内容：1.心电图测量心电图测量 2.正常心电图波形特征正常心电图波形特征 3.儿童心电图特征儿童心电图特征 心电图以心电图以25 mm/s速度被记录在标准纸上，速度被记录在标准纸上，这这种纸又被分成大正方形，每一个种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当宽、相当于于0.2 s。每一个大正方形有。每一个大正方形有5个小正方形，每个小正方形，每一个小正方形宽一个小正方形宽 1 mm、等于等于 0.04 s即以

17、即以25 mm/s速度每个大正方形速度每个大正方形=0.2 s，每个小正方，每个小正方形形0.04 s（40ms).整篇文章心电图波形时间均为整篇文章心电图波形时间均为0.04 s=1 mm=1 小正方形小正方形心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义 心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivolts mV）测量的，两条横线之间）测量的，两条横线之间(1mm)代表代表0.1mV.即一个大正方形即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正，一个小正方形方形1mm(0.1mV).整篇文章心电图波形振幅均用整篇文章心电

18、图波形振幅均用0.1 mV=1 mm=1 小正方形小正方形 心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义心电图测量心电图测量标准的定标信号标准的定标信号心电图测量心电图测量 体型和疾病对体型和疾病对QRS波振幅的影响。波振幅的影响。上图：一例甲减肥上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅胖女性患者的低振幅QRS波。下图波。下图:一例高血压男性患一例高血压男性患者的高振幅者的高振幅QRS波。波。定标信号可以变化！定标信号可以变化！心电图测量心电图测量 当节律整齐、走纸速度为标准的当节律整齐、走纸速度为标准的 25 mm/s时，时，只需要测定一个只需要测定一个R-R或或P

19、-P间期的秒数并被间期的秒数并被60除，即除，即心率心率60/R-R或或P-P间期（秒）间期（秒）如如R-R间期为间期为0.8s，则心率为，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）二）心率（二）心率（Heart Rate HR）的测量）的测量心电图测量心电图测量节律整齐：节律整齐：R-R或或P-P间期为间期为0.4s，心率为，心率为60/0.4=150bpm心电图测量心电图测量 当当心律不规则心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度走纸速度25 mm/s时，标准的节律条所花时间时，标准的节律条所花时间为为10秒种：秒种：每分

20、钟的心率每分钟的心率=10秒内的秒内的RR间期数目乘以间期数目乘以6 心率也可以为心率也可以为6秒内秒内RR间期数目乘以间期数目乘以10。二）心率的测量二）心率的测量心电图测量心电图测量 一个标准的节律条一个标准的节律条10 秒。这个秒。这个节律条节律条的心率（表现为不的心率（表现为不规测的节律规测的节律21个个R-R间期）间期）=126 bpm(621)。心电图测量心电图测量心率心率100bpm（10个个R-R间期数目乘以间期数目乘以10bpm）心电图测量心电图测量三）节律（三）节律（Heart Rhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时

21、间的心电图，导联较长时间的心电图，II导联导联P波较清楚，波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的窦性心律的基本特征：基本特征：导联导联I和和II的的P波通常直立波通常直立 每一个每一个P波后面通常跟随一个波后面通常跟随一个QRS波波 心率为心率为60-99 次分次分心电图测量心电图测量一）一）P波产生和正常值波产生和正常值 窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；波；虽然心房在解剖上属于虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；动几乎是一

22、个整体；由于他们有相对较少的由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小肌肉，因而产生一个单一的小P波。波。P波振幅很少超过波振幅很少超过2个半小正方形（个半小正方形（0.25 mV），），P波波时相很少超过时相很少超过3个小正方形（个小正方形（0.12 s）。）。正常心电图正常心电图 心房除极产生心房除极产生P波波 正常心电图正常心电图Complex showing P wave highlighted 正常心电图正常心电图 II导联的导联的P波通常比波通常比I导联明显导联明显正常心电图正常心电图 P波除极的方向是波除极的方向是向下、向左，向下、向左，因此因此I和和II导联导联P波波直立

23、，直立，aVR 导联则向下。导联则向下。窦性窦性P波通常在波通常在 II 和和 V1 导联最明显。导联最明显。I导联的负性导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。节律。窦性窦性P波的特征波的特征 I和和II导联直立导联直立 II和和V1导联最清楚导联最清楚 V1常为双相波常为双相波 时相时相3 个小正方形（个小正方形（0.12s）振幅振幅一个小正方形一个小正方形(0.04 s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。窄。正常心电图

24、正常心电图二）二）P-R间期（间期（PR interval)P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成形成PR段段“PR segment”，在这段时间，在这段时间内电冲动通过房室结、内电冲动通过房室结、His 束及其束支，束及其束支，最最后传导至后传导至Purkinje 纤维传导。纤维传导。PR间期代表间期代表心房开始除极到心室开始除极心房开始除极到心室开始除极的时间；的时间；P-R间期测定是从间期测定是从P波起点到波起点到QRS波的起点波的起点。正常心电图正常心电图正常正常PR间期为间期为3 to 5个小正方形（个小正方形（0.12-0.20 s），老

25、年人可达），老年人可达0.22 s。正常心电图正常心电图 QRS波代表心室除极的电活动，波代表心室除极的电活动，正常心室之间正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。的传导、除极形式是高效、快速的。测定测定QRS波最宽的导联为波最宽的导联为QRS波的时相，后者波的时相，后者不应该超过不应该超过2个半小正方形（个半小正方形（0.10 s），最多不），最多不能超过能超过0.11 s。心室除极延迟如束支传导阻滞，。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致可致QRS波时相增宽。波时相增宽。QRS波的专门术语波的专门术语 Q波：任何起始处的负相波波：任何起始处的负相波 R波：任何正相波波：任何正相波 S波：任

26、何波：任何R波之后的负相波波之后的负相波正常心电图正常心电图三）三）QRS波（波（QRS wave)QRS波的构成 正常心电图正常心电图QRS波群命名示意图波群命名示意图正常心电图正常心电图整个心室除极产生整个心室除极产生QRS波波.除极波通过室间隔、除极波通过室间隔、His束及束及其分枝以及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌。室间隔左侧纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。首先除极，然后冲动扩散到右侧。正常心电图正常心电图 V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（个起始小的正相波（r波）

27、波）当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的波，这样小的“间隔间隔”Q波常出现在侧面导联上，通波常出现在侧面导联上，通常为导联常为导联I、aVL、V5 和和 V6。这些非病理性这些非病理性Q波振幅波振幅常常2个小正方形（个小正方形（0.2mV)，时相，时相 1个正方形个正方形(0.04s)，其振幅应其振幅应相应导联相应导联1/4R波波.除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。步到各个方向。左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的左右心室除极产生相反对心电向量，

28、但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。心室质量，其除极占绝对优势。正常心电图正常心电图心室除极方向对心室除极方向对QRS波形的影响（波形的影响（1）肥厚型心肌病患者的异常肥厚型心肌病患者的异常Q 波波心室肥厚心室肥厚 胸前导联的胸前导联的QRS波的形态变化依赖除极方向是朝向或波的形态变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。远离记录电极。左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此V1导联为导联为小小r波和随后的大负相波（波和随后的大负相波（S波）。胸前导联波）。胸前导联V1 to V6 R波振幅逐渐增大，而波振幅逐渐增大，而S波的幅度则逐渐减小，最终到波的幅度

29、则逐渐减小，最终到V6主要为正相波。主要为正相波。这样这样QRS波逐渐地从波逐渐地从V1导联负相波为主变为导联负相波为主变为V6导联的导联的正相波为主。正负相相等的导联位于正相波为主。正负相相等的导联位于过渡区，过渡区，这些导这些导联为联为V3和和V4，但随年龄增加，过渡区向左移。，但随年龄增加，过渡区向左移。正常心电图正常心电图心室除极方向对胸导联心室除极方向对胸导联QRS波形的影响（波形的影响（2）V1 V6导联典型的导联典型的QRS波形态变化波形态变化正常心电图正常心电图 QRS波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但V5和和V6导联的高度常导联的高度

30、常30 mm 可以偶尔见于正常年轻人。可以偶尔见于正常年轻人。R峰时间峰时间(又称又称)室壁激动时间室壁激动时间:指指QRS起点至起点至R波定段波定段垂直的间距垂直的间距.R峰时间在峰时间在V1V20.04s，在，在V5V6 0.04s。正常心电图正常心电图心室除极方向对胸导联心室除极方向对胸导联QRS波形的影响（波形的影响（3）意义意义代表心室除极的电位变化；代表心室除极的电位变化；时相时相0.11s（一般为（一般为0.06-0.10s）；）；QRS波形和振幅波形和振幅 1）V1V2多呈多呈rS型（型（R/S 1)，V1R 1），），V5或或V6R 2.5mV；3）V3V4为过渡区（为过渡区

31、（R/S=1），），V1toV6的的R波逐渐增加、波逐渐增加、S波逐渐变小；波逐渐变小；4）aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV；5）aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL 的的R波波1.2mV,aVF 的的R波波2.0mV;6）I II III主波均向上，主波均向上，I导联的导联的R波波0.5mV;8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;正常心电图正常心电图三）正常三）正常QRS波波 ST段的重要性在于它是否抬高或压低！段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相一般情况下相当的平坦，有时与当的平坦，有时与T波融合之前可

32、轻微的向上斜。波融合之前可轻微的向上斜。肢导联肢导联ST段可能较等电位线高出段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联导联可抬高可抬高0.3mV，但，但V45很少高出很少高出0.1mV；但任何导联；但任何导联的的ST段压低都不应超过段压低都不应超过0.05mV；V1 V3 快速下降的快速下降的S波可以直接和波可以直接和T波融合，使波融合，使J点不点不清楚，确定清楚，确定ST段困难。这种情况所致的段困难。这种情况所致的ST段抬高被称段抬高被称为为“high take-off”高起点或高起点或早期复极化早期复极化，特别特别多见于青年男性、运动员和黑种人。多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的病

33、理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。复极化有时不易鉴别。四）四）ST段（段（ST Segment）正常心电图正常心电图四）四）ST段（段（ST Segment）QRS波终止于波终止于J点或点或ST交界点。交界点。ST段位于段位于J点和点和T波的起始处，代波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与段与TP段一样，应位于段一样，应位于等电位线上。等电位线上。J点为点为S波和波和ST段的交界点。段的交界点。正常心电图正常心电图 胸前导联胸前导联ST段形态变化段形态变化high take-of

34、f正常心电图正常心电图解释解释ST段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何ST段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。V2 和 V3导联QRS波表现为“high take-off”正常心电图正常心电图五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征 T波代表心室复极的电位变化；波代表心室复极的电位变化；T波振幅一般应小于相应的波振幅一般应小于相应的1/8 R波幅度（但不波幅度（但不应超过同导联应超过同导联R波的波的2/3），），T波振幅很少超过波振幅很少超过 10 mm；心室复

35、极产生心室复极产生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；前半部分比后半部分斜度更大一些；正常心电图正常心电图 T波的方向通常与波的方向通常与QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 导联倒置；也导联倒置；也可在可在III导联倒置；导联倒置；V1导联导联T波倒置也常见，偶尔可波倒置也常见，偶尔可伴伴V2导联导联T波倒置。但孤立的波倒置。但孤立的V2导联导联T波倒置属于异常。波倒置属于异常。V2或更多的右胸导联或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。式，黑人这种情况更多见。对称性的对称性的T波倒置

36、高度地提示心肌缺血，波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的而非对称性的T波倒置常为非特异性的。波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的波的振幅是协调的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4导联导联见到。高的见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。血症的特征。五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征正常心电图正常心电图Complex showing T wave highlighted 正常心电图正常心电图六）六）Q

37、T间期（间期（QT interval）QT间期为间期为QRS波的起点到波的起点到T波终点的距离，波终点的距离，代表了心室除极和复代表了心室除极和复极的总时间极的总时间.可以测定的可以测定的 aVL导联（没有明显的导联（没有明显的U波）波）QT间期。间期。正常心电图正常心电图 QT间期随心率减慢而延长，间期随心率减慢而延长，也随年龄增加轻度也随年龄增加轻度延长，女性延长，女性QT间期比男性长；间期比男性长；通常情况下通常情况下QT 间期应为间期应为 0.35 0.44 s，不应超，不应超过相邻过相邻R-R间期的一半；间期的一半；心率对心率对QT间期的影响最明显，测定间期的影响最明显，测定QT间期

38、必须间期必须考虑心率的变化。考虑心率的变化。Bazetts correction即效正即效正QT间期（间期（QTc）=QT/R-R 1/2(秒秒)。QTc 100 次分次分 QRS 电轴电轴 90 右胸前导联右胸前导联 T 波倒置波倒置 右胸前导联右胸前导联 R 波高振幅波高振幅 短短 PR 和和 QT 间期间期 短短 P 波和窄波和窄 QRS 时相时相 下壁和侧壁下壁和侧壁 Q 波波儿童心电图儿童心电图出生出生3天的婴儿天的婴儿12导联心电图显示电轴右偏、导联心电图显示电轴右偏、V4R和和V1导联的高导联的高R波、波、以及以及V1导联显著的导联显著的T波倒置。出生波倒置。出生1周后胸前导联持

39、续性周后胸前导联持续性T波直立是波直立是右室肥厚的特征右室肥厚的特征 儿童心电图儿童心电图12岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸导联的导联的R波不再明显波不再明显儿童心电图儿童心电图9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。属于儿童心电图常见现象。儿童心电图儿童心电图6岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的先天性房室阻滞先天性房室阻滞的心电的心电图：存在完全性房室分离，室性逸搏心律约图：存在完全性房室分离，室性逸搏心律约50次分次分儿童心电图儿童心电图第三部分第三

40、部分心房心室肥大的心电图心房心室肥大的心电图主要内容主要内容:心房扩大（心房扩大（atrial enlargement）心室肥大（心室肥大（ventricular hypertrophy）左心房异常左心房异常 左心房异常通常提示左心房肥厚或扩大或两者左心房异常通常提示左心房肥厚或扩大或两者均有。均有。左心房除极为左心房除极为P波的中部和终末部分，因此左波的中部和终末部分，因此左心房肥厚引起心房肥厚引起P波终末部分的变化。波终末部分的变化。另外左心房除极可能延迟，使另外左心房除极可能延迟，使P波的时相延长。波的时相延长。心房扩大心房扩大V1导联双向导联双向P波，大的负向波提示左心房异常波，大的负

41、向波提示左心房异常心房扩大心房扩大左心房异常V1导联的导联的P波时常为双向。波时常为双向。早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。一个大的负向波一个大的负向波(1小正方形小正方形 的面积）提示左心房异常。的面积）提示左心房异常。左心房异常可引起左心房异常可引起P波时相波时相 0.12 s。正常的正常的P波可以是双歧波可以是双歧的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著

42、的波峰之间切迹然而，显著的波峰之间切迹 0.04 s 提示左心房扩大。提示左心房扩大。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不左心房扩大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚性心肌病。全以及肥厚性心肌病。心房扩大心房扩大II导联的导联的“二尖瓣型二尖瓣型P波波”：P波增宽并存在异常的切迹；通波增宽并存在异常的切迹；通常在常在II导联最明显；导联最明显；常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。心房扩大心房扩大右心房扩大右心房扩大 右心房先除极（

43、向左向下）、组成右心房先除极（向左向下）、组成P波的起始部波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠时间重叠总的心房除极时间不延长，引起总的心房除极时间不延长，引起P波波振幅增加。振幅增加。因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然波高尖，虽然P波总的时相通常不延长。波总的时相通常不延长。II、III、aVF导联导联P波高尖（高度波高尖（高度 2.5 mm）被称）被称为为“肺型肺型P波波”。心房扩大心房扩大II、III 和和 aVF导联高的导联高的P波（肺型波（肺型P波）波）心房扩大

44、心房扩大 右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、Fallot四联征）四联征）密切相关；密切相关；实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图能得到较好的反映。能得到较好的反映。心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭窄。窄。“肺型肺型P波波”可见于一过性的急性肺动脉栓塞的可见于一过性的

45、急性肺动脉栓塞的患者。患者。心房扩大心房扩大右房扩大右房扩大 双心房异常双心房异常心房扩大心房扩大3岁限制性心肌病患者心电图表现为岁限制性心肌病患者心电图表现为严重的右房和左房扩大严重的右房和左房扩大，II导联可见高而宽大的导联可见高而宽大的P波（波（2.5 mm）、）、V1导联导联P波双向波双向儿童心电图儿童心电图左心室肥厚（左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LHV）正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。使优势

46、的左室向量更为突出。左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然制定的评分系统，虽然特异性非常高，但敏感特异性非常高，但敏感性受到限制。性受到限制。心室肥厚心室肥厚 左室肥厚首先表现为高振幅的左室肥厚首先表现为高振幅的QRS波，随后出现非电波，随后出现非电压的指标，如左心房扩大、电轴左偏以及压的指标，如左心房扩大、电轴左偏以及ST-T继发性继发性改变。改变。当当QRS高电压伴有高电压伴有ST-T继发性改变者，称为继发性改变者，称为左室肥大左室肥大伴劳损。伴劳损

47、。已经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的已经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的ST段变段变化，化，作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以前的心电图作对比是有用的。前的心电图作对比是有用的。如果使用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的如果使用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的特异性。特异性。心室肥厚心室肥厚高电压的标准高电压的标准1）肢体导联肢体导联 I导联的导联的R波波III导联的导联的 S波波 25 mm aVL导联的导联的R 波波 12 mm aVF导联的导联的R波波 20 mm aVR导联的导联的S波波 14 mm 2）胸前导联：）

48、胸前导联：V4、V5、或或 V6 导联的导联的 R 波波 25 mm V5导联的导联的 R波波V1导联的导联的S波波 35 mm（女性）或（女性）或40mm（男性）（男性）胸前导联最大的胸前导联最大的 R 波最深的波最深的 S 波波 45 mm 非电压的标准非电压的标准 延迟的心室激动延迟的心室激动V5或或V6导联的心室激动时间导联的心室激动时间 0.05s 左胸前导联左胸前导联ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 以上诊断标准为年龄和性别依赖性的以上诊断标准为年龄和性别依赖性的心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚胸痛伴左心室肥厚患者，因为胸痛伴左心室肥厚患者，因为V1和和V2导联导联ST段段变

49、化，被给与了不适当的溶栓治疗。变化，被给与了不适当的溶栓治疗。心室肥厚心室肥厚左心室肥厚伴劳损左心室肥厚伴劳损（注意：高（注意：高R波和复极异常）波和复极异常）心室肥厚心室肥厚左心室肥厚（左心室肥厚（LVH）的评分系统，如果）的评分系统，如果总分为总分为5分为分为LVH评分的心电图特征评分的心电图特征 振幅变化振幅变化(以下任何一项以下任何一项)3分分 肢体导联肢体导联 R 或或 S 波波 20 mm V1或或V2导联导联 S波波 30 mm V4或或V5导联导联 R波波 30 mm 未用洋地黄的未用洋地黄的ST-T 变化符合变化符合LVH的典型变化的典型变化 3分分 左心房异常左心房异常 3

50、 分分 电轴左偏电轴左偏 2 分分 QRS 时相时相 0.09s 1分分 V5和和V6导联延迟心室激动时间导联延迟心室激动时间 0.05s 1分分 心室肥厚心室肥厚一例继发于严重主动脉瓣狭窄一例继发于严重主动脉瓣狭窄(跨瓣压差跨瓣压差 125 mm Hg)的心力衰竭男性患者，的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心电图为非电压标准。左心室肥厚的典型存在左心室肥厚但心电图为非电压标准。左心室肥厚的典型ST段变化以及段变化以及左心房扩大的表现。如果使用评分系统，即使左心房扩大的表现。如果使用评分系统，即使R波或波或S波的电压未达到诊断波的电压未达到诊断标准，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。标准，这