中心静脉压CVP的监测及护理参考教学课件.ppt

1、中心静脉压（CVP）的监测及护理 华润武钢总医院ICU 王静 1 主要内容 1、中心静脉置管术的定义和置管方法；2、CVP的适应症及禁忌症；3、CVP的置管时和置管后的护理要点。4、CVP的监测及临床意义；2 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。3 （一）适应症?严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。?需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。?需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4 （一）适应症?体外循环下各种心脏手术。?估计手术中可能出

2、现血流动力学变化的大手术。?经静脉放置心脏起搏器者。5 （二）禁忌症?局部破损、感染。?有出血倾向者。有出血倾向者。6 （三）置管方法?外套管针直接穿刺法：?根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。?钢丝导入法：?根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿

3、钢丝送进静脉内。7 （四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类?无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。?隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman 导管。8 （四）中心静脉置管分类?输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。?经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导

4、管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。9 常用穿刺方法、部位 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。10 （五）常用穿刺置管途径?锁骨下静脉?锁骨上路?锁骨下路?颈内静脉?前路?中路?后路?股静脉 11 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对

5、侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。12 锁骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位 图2：锁骨下静脉的解剖部位 13 图1：左锁骨下静脉置管 14 锁骨下路?优点：临床应用最广泛的一种方式?穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；?穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；?不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；?利于置管后护理；?只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。15 锁骨下路?缺点?穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。?如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸

6、膜和肺组织的可能。16 锁骨下路?体位?平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。?在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。?患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。17 锁骨下路?穿刺点选择?如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也

7、可由锁骨中点附近进行穿刺。?如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。18 锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径 图3：锁骨下穿刺途径 19 2）颈内静脉 颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。20 颈内静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部

8、位 图5：颈内静脉的解剖部位 21 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据 颈内静脉与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。22 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为 股静脉脉。23 股静脉置管?体位：体位：?取平卧位。?穿刺点与进针：穿刺点与进针：?以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。?一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。24 股静脉置管?缺点：缺点：?由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际

9、中心静脉压；?由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎脉炎；?而且处于会阴部，易被污染；?且易发生局部水肿；?一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。?置管深度：?约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。25 （六）置管物品准备 1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子 3.无菌纱布 4.无菌手套 5.0.9%NS和利多卡因各一支 6.5ml一次性或玻璃针筒 7.铺巾 8.cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）9.薄膜敷贴等 26 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）A B

10、27 （七）置管注意事项（七）置管注意事项?严格无菌操作，严防感染。?应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。?对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。?穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。?锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。28 （七）置管注意事项（七）置管注意事项?中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病

11、人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。?用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。?导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。?穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。?硅管固定要牢固，以防脱出。29 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理?滴速的观察?液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动

12、。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。?液体泄漏的观察液体泄漏的观察?当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。30 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理?敷料及输液管的更换?穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶

13、布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。?另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。?为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。31 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的

14、经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。32 1 1）置管时并发症?肺与胸膜损伤?气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔

15、穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。?穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。33 1）置管时并发症?动脉及静脉损伤?锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保

16、证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。34 1）置管时并发症?神经损伤?常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。?胸导管损伤?左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。?纵隔损伤?纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。35 1）

17、置管时并发症?空气栓塞?空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。?导管栓子?导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。36 1）置管时并发症?导管位置异常导管位置异常?最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管

18、。?心脏并发症心脏并发症?如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。37 2）导管留置期并发症?静脉血栓形成?锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。38 2）导管留置期并发症?

19、空气栓塞?除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。39 2）导管留置期并发症?折管?多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶

20、布加固。?导管阻塞?防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。40 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为 1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的

21、免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。41 3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败

22、血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。42 3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培

23、养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。43 二、中心静脉压（二、中心静脉压（CVP）的测定）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O12cmH2O。44 为什么要测CVP?（意义）1、了解CVP；2、作为指导输液量和速度的参考指标；3、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；4、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；5、CVP通路也是输血、输液及抢救药物的重要通路。45 表格 CVP CVP BP BP 临床意义 处理方法 低低 低低 血容量不足 充分补液 低低 正

24、常 血容量轻度不足 适当补液 高高 低低 心功能不全/容量相对过多多 强心，舒张血管 高 正常 容量血管收缩，PVR高 舒张血管 正常 低低 COCO低，容量相对不足 补液实验 46 补液试验：补液试验：?取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。?若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足?若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。47 （二）适应症（二）适应症?危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。?抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。?当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰

25、竭，以避免输血、补液的盲目性。48 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。49 测量方法?病人去枕、平卧位，连接好测量装置。?关闭病人输液通路，开放测量通路。?使用肝素盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡。?压力传感器与患者右心房保持同一水平，关闭患者端空气阀打开，以大气压为标准校正 零点。?监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端，开放患者端开始测量。?待稳定数值为CVP。?断开传感器，肝素盐水冲管，

26、开放输液通路，关闭测量通路。50 CVP的临床护理要点 1、CVP监测时间 CVP监测时间间隔应视病情而定，病情不稳定时，需时隔3060min监测，一般情况下，2h监测一次，做好记录，直至病人病情稳定。51 2、选择标准的测压零点 图8：cvp的测定装置 患者体位改变时，测压前应该重新校对零点，保证测压零点（压力换能器）的位置与病人腋中线第四肋间平行。52 3、做好管道护理 1、患者活动或翻身时，防止导管脱出、扭曲；烦躁时可适当约束肢体。2、测压前检查各管道是否通畅，有无气泡及各管道连接是否连接紧密。3、每次输液完毕用肝素盐水或生理盐水正压封管，连接输液时，可6h用肝素盐水冲管一次防止导管堵塞

27、。用监护仪连续测 CVP是，采用持续冲洗装置，以保证测压管道的通畅 53 4、减少胸内压干扰因素 1、测CVP时避开深呼吸、烦躁、咳嗽或吸痰，带患者平静1015min后再行测压，也不主张吸痰前测CVP，因为患者有痰时，会出现呼吸费力、躁动或咳嗽等现象。2、机械通气患者，若条件允许，脱机测 CVP值，但应该观察血氧饱和度（SPO2）变化；缺氧严重者可暂时将PEEP调至0cmH2o，测完CVP后恢复PEEP水平。瓶颈：对于应用 PEEP 治疗肺部疾病的病人，如果频繁脱机，会影响肺部气体交换，严重者可导致低氧血症、肺部水中的发生。54 5、选择合适的液体 a.宜用生理盐水、5%葡萄糖等等渗液体，避免

28、胶体液、血液、血浆、或浓度大的液体测压。b.另外，不要在三通管相连的输液瓶内加入 血管活性药物及其其他的抢救药物或钾溶液，防止测压时中断上诉药物的输入或测压后药物随溶液很快输入体内，引起血压或者心律的变化，甚至危及生命。55 （四）注意事项（四）注意事项?CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。?只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。?防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。?防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。56 （四）注意事项?以平卧位测压为宜，病人改变体

29、位要重新调节零点。?使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。?咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。?疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。57 （五）影响中心静脉压的因素?病理因素?张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。?低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。?神经体液因素?交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。58 （五）影响中心静脉压的因素?药物因素?测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。?应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。?输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。?其他因素?零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。?插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。?IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O 59 Thanks for your attention 60