国家医疗保险模式详细介绍模版课件.ppt
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1、第二讲医疗保险模式学习要点n1、国家医疗保险模式n2、社会医疗保险模式n3、市场医疗保险模式n4、储蓄医疗保险模式n 我国城镇医疗保险模式n 我国农村医疗保险模式医疗保险制度医疗保险制度(MIS)n 医疗保险制度医疗保险制度 (medical insurance system,MIS)以社会保险形式设立的,为公民提供因疾病所需以社会保险形式设立的,为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度医疗费用补助的一种社会保险制度国家医疗保险模式国家医疗保险模式 指医疗保险基金由国家财政支出,纳入国家预算,通过中央或地方政府实行国民收入分配,医疗保险基金有计划地拨付给有关部门或直接拨给医疗服务提供
2、方,医疗保险享受对象看病时,基本上不需支付费用。国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险国家医疗保险(免费型或福利型医疗保险)(免费型或福利型医疗保险)国家通过财政拨款,作为国家通过财政拨款,作为医疗保险基金的主要来源,以医疗保险基金的主要来源,以保障本国居民获得医疗保健服保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制以英国的国家卫生服务制度度 (national health national health serviceservice,NHSNHS)为代表)为代表加拿大加拿大 瑞典瑞典 爱尔兰爱尔兰 丹麦丹麦 挪威挪威 澳大利亚澳大利亚
3、英国的国家卫生服务制度英国的国家卫生服务制度英国是最早实行全民医疗保健制度的国家,也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家英国概况英国概况总面积总面积242,432km242,432km2 2英格兰:英格兰:130,439km130,439km2 2苏格兰苏格兰77,080km77,080km2 2威尔士威尔士20,766km20,766km2 2北爱尔兰北爱尔兰14,147km14,147km2 2英国概况英国概况n根据根据20052005年世界卫生报告年世界卫生报告n英国英国20032003年人口为年人口为5925.15925.1万,人口年增长率为万,人口年增长率为0.30.3n人口负担
4、系数(抚养比)为人口负担系数(抚养比)为5252,老年人口系数为,老年人口系数为20.820.8n男性期望寿命是男性期望寿命是7676岁,女性期望寿命是岁,女性期望寿命是8181岁岁n20022002年人均国内生产总值为年人均国内生产总值为27959.027959.0英镑。英镑。英国概况英国概况 人均人均GDPGDP(1998199820022002)NHSNHS的形成的形成自愿健康保险自愿健康保险 (1919世纪)世纪)全国性健康组织全国性健康组织 2020世纪初世纪初国家健康保险法案国家健康保险法案 19111911年年国家卫生服务国家卫生服务 19441944年年国家卫生服务法案国家卫生
5、服务法案 19461946年年NHSNHS的医疗服务提供的医疗服务提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构地区医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务医疗卫生服务体系医疗卫生服务体系 医院服务医院服务社区卫生服务社区卫生服务公立医院公立医院(综合医院和专科医院)(综合医院和专科医院)私立医院私立医院(专科医疗服务)(专科医疗服务)9595全科医生全科医生(general practice,GP)首诊治疗首诊治疗 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊主
6、要内容:n实行全民免费医疗;n所有非营利性医院都收归国有;n除急诊外,任何病人住院,都必须有通科医生的转诊证明;n政府实行卫生规划,使医生在全国各地区均匀分布,并由地方政府负责规划医院和分配预算经费;n扩大保险范围,由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。NHSNHS的筹资的筹资 NHS NHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用(处方费)病人自付的医疗费用(处方费)缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费NHSNHS的筹资的筹资n享有国民卫生服务的有职业工作的居民,需要每人每月享有国民卫生服务的有职业工作的居民,需要每人
7、每月缴纳工资的缴纳工资的0.750.75,雇主交纳工资总额的,雇主交纳工资总额的0.60.6n独立劳动者和农民交纳收入的独立劳动者和农民交纳收入的1.351.35作为医疗保健费作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 NHSNHS的支付的支付n按人头付费按人头付费n政府按人头拨给通科医生一定的预算政府按人头拨给通科医生一定的预算(注册居民数注册居民数18003200,平均平均2200)n由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系患病的被
8、保险人与医院之间不发生直接的财务关系 卫生费用支出卫生费用支出n20052005世界卫生报告显示,英国的卫生总费用占到总世界卫生报告显示,英国的卫生总费用占到总GDPGDP的的6.96.9以以上,上,20022002年上升为年上升为7.77.7n政府卫生支出占总卫生费用支出的政府卫生支出占总卫生费用支出的8080以上,并也呈现上升趋势以上,并也呈现上升趋势n个人卫生支出占总卫生支出个人卫生支出占总卫生支出19981998年为年为19.619.6逐年下降为逐年下降为20022002年的年的16.616.6,反映出较好的公平性,反映出较好的公平性n预付和风险基金占到个人卫生支出的预付和风险基金占到
9、个人卫生支出的16.616.618.618.6,五年呈现五年呈现出先降后升的趋势,家庭现付支出占个人卫生支出的出先降后升的趋势,家庭现付支出占个人卫生支出的5050以上。以上。每年平均每人支出为每年平均每人支出为16881688英镑英镑20312031英镑英镑,有较明显的上升趋势,有较明显的上升趋势评价、问题和改革评价、问题和改革 NHS NHS的特点的特点:n医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款,具有福医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款,具有福利性,需要有雄厚的国家财力作为后盾利性,需要有雄厚的国家财力作为后盾n卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和
10、管理,医疗服务具有国家垄断性理,医疗服务具有国家垄断性n医疗服务具有高度计划性,市场机制对卫生资源医疗服务具有高度计划性,市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限配置、医疗服务价格的调节作用有限n国家通过税收筹集卫生费用,计划性较强,筹资国家通过税收筹集卫生费用,计划性较强,筹资容易,能较好地体现社会公平性原则容易,能较好地体现社会公平性原则评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的问题:存在的问题:n医疗机构运行缺乏活力,因为医护人员获取的报酬和付出的医疗机构运行缺乏活力,因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关劳动无关,医护人员工作积极性差,医疗服务效率低下医护人员工作积极性差,医疗
11、服务效率低下n医院就诊供求矛盾大,门诊要排长队等候,住院则更慢,一医院就诊供求矛盾大,门诊要排长队等候,住院则更慢,一般要几个月、甚至一年以上般要几个月、甚至一年以上n私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括:成冲击。包括:国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制,自由添置设备和招聘高水平医生,私人医疗机构不受政府财政控制,自由添置设备和招聘高水平医生,导致医疗费用上涨导致医疗费用上涨评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的
12、问题:存在的问题:n国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院,削国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院,削弱了国立医院的技术力量弱了国立医院的技术力量n私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生,而私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生,而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差,中产阶受政府限制的国立医院医疗水平相对较差,中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医,国立医院的级以上的人愿意自费去私立医院就医,国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者,形成了病人主要是慢性病人、老年人和低收入者,形成了医疗消费的不公平现象医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务,使得医疗需求膨胀,由于免费
13、和低收费的医疗服务,使得医疗需求膨胀,医疗费用上涨医疗费用上涨2002年英国医疗保健支出情况年英国医疗保健支出情况评价、问题和改革评价、问题和改革 改革:改革:n19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书,旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书,旨在保证医疗服务公平性的基础上,提高医疗服务机构的工作效率:疗服务公平性的基础上,提高医疗服务机构的工作效率:建立内部市场竞争机制,分离管理和服务机构,提高服务质量;建立内部市场竞争机制,分离管理和服务机构,提高服务质量;将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方;将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方;建立医疗质量评
14、价制度,病人和卫生局对全科医生进行选择建立医疗质量评价制度,病人和卫生局对全科医生进行选择评价、问题和改革评价、问题和改革 改革:改革:n19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书,旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书,旨在保证医疗服务公平性的基础上,提高医疗服务机构的工作效率:疗服务公平性的基础上,提高医疗服务机构的工作效率:完善初级医疗服务制度,制定基本药品费用标准;完善初级医疗服务制度,制定基本药品费用标准;发展全科医生资金持有者,对控制医疗费用和提高卫生服务利用发展全科医生资金持有者,对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用;率起到重要作用;建立自我管理的医院联合
15、体(托拉斯),医院可进行独立核算、建立自我管理的医院联合体(托拉斯),医院可进行独立核算、自主经营,具有人事雇佣权和职工工资的决定权等;自主经营,具有人事雇佣权和职工工资的决定权等;提高个人负担比例,修改免费项目,以抑制医疗费用上涨提高个人负担比例,修改免费项目,以抑制医疗费用上涨NHSNHS改革措施改革措施n19981998年年3 3月:开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服月:开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务(务(nurse-led health advice service,nurse-led health advice service,)进而又开)进而又开通了网络咨询。给那些不需要
16、预约上门就诊的损伤或通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务,减少病人的等候时间疾病提供咨询服务,减少病人的等候时间n20032003年年1010月:英格兰地区选出了新型合同的顾问,旨月:英格兰地区选出了新型合同的顾问,旨在公平回报医生,从而使病人能获得更高水平的服务在公平回报医生,从而使病人能获得更高水平的服务n20042004年年4 4月:开始进行和全科医生、地区家庭医生签订月:开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同,并且同时配给了新型特别基金,这种合同新型合同,并且同时配给了新型特别基金,这种合同使得医生除了获得的人头费之外,第一次为自己所有使得医生除了获得的
17、人头费之外,第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬的医疗服务行为的质量获得报酬NHSNHS改革措施改革措施n20042004年年8 8月:早期的病人选医生试点(月:早期的病人选医生试点(patient Choice patient Choice pilotspilots)开始推广,给所有等候手术时间超过)开始推广,给所有等候手术时间超过6 6个月的个月的病人一个选择的机会。现在被称为病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择满六个月的选择权权”(choice at six monthschoice at six months)n20042004年年1212月:改变薪金系统(月:改变薪
18、金系统(Change pay systemChange pay system)针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHSNHS的工的工作人员(不包括医生、牙医和一些高级管理者)。新作人员(不包括医生、牙医和一些高级管理者)。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬的技术和知识来获得报酬社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式 社会医疗保险社会医疗保险 包括:社会统筹型包括:社会
19、统筹型 社会统筹与个人帐户结合型社会统筹与个人帐户结合型 国家通过立形式强制实国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度,医施的一种医疗保险制度,医疗保险金主要由雇主和雇员疗保险金主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,参保缴纳,政府酌情补贴,参保者及其家属因疾病需要获得者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时,由社会医必须医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗服务和疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。物质帮助。以德国的社会医疗保险制以德国的社会医疗保险制度度 (Social Medical Social Medical Insueance Insueance)为代表)为代表日本日本 法国法国 奥地利奥
20、地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 台湾省台湾省 德国概况德国概况表表1 20002004年德国部分经济指标比较年德国部分经济指标比较 2000 2001 2002 2003 2004GDPGDP增长率增长率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.62.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失业率失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.59.6 9.4 9.8 10.3 10.5通货膨胀率通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 -1.61.9 2.5 1.3 -1.6赤字赤字/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9人均人均GDP 2
21、3606 25000 29700 -33279GDP 23606 25000 29700 -33279德国概况德国概况 2002 2002年,德国卫生费用支出占年,德国卫生费用支出占GDPGDP的的10.610.6,人均卫生费用为,人均卫生费用为27542754美元,公共卫美元,公共卫生费用的生费用的80%80%由政府承由政府承担。担。1.1.历史历史:于于18831883年、年、18841884年和年和18891889年年分别颁布了疾病保险法、意外伤害分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。保险法、伤残老年保险法三项立法。2.2.特点特点:制度体现了法制健全、体制制度体
22、现了法制健全、体制完备、互济共助的特点完备、互济共助的特点 德国医疗保险制度的形成德国医疗保险制度的形成 类型:法定保险(类型:法定保险(9090)商业保险(商业保险(9%9%)其他保险中的医疗保险部分其他保险中的医疗保险部分德国医疗保险制度德国医疗保险制度组织形式n各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会自行管理,具有独立法人资格。组织形式区域性医疗保险组织区域性医疗保险组织旷工医疗保险组织旷工医疗保险组织海员医疗保险组织海员医疗保险组织职员医疗保险组织职员医疗保险组织农民医疗保险组织农民医疗保险组织手工业医疗保险组织手工业医疗保险组织企业医疗保险组织企业医疗保险组织给付待遇n参保人患病时
23、得到必要的医疗服务等,无须自己付钱。n参保人按其收入的一定比例缴费,缴费的多少不影响其对医疗卫生服务的利用。n参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。给付方式n保险组织根据医院依双方缔结的合同提供的服务与医院结算付费。存在问题n自1984年以来,德国社会医疗保险连年亏损,医疗保险费的亏损迫使社会保险组织不断提高保费标准,也激发了医疗保险组织联合会、医疗机构和参保人的改革要求。医改n1993年1月1日,德国议会通过卫生结构改革法,计划用三年时间过渡,全面实施改革法案,主要措施有:医改n(1)限制合同医生数目,调整医疗供给结构,控制卫生人力投入。目前规定只有在医生不饱和地区,才允许新
24、的医生开业。同时通过合同医生联合会调整全科医生与专科医生的比例,将目前的14:6逐步调整为6;4,并适当提高全科医生的收入,避免全科医生向专科进修与转行。医改n(2)控制医疗保险费用支出,稳定保险费率。改革法案规定今后医疗保险费用总支出增长率不得超过参保者工资增长率。为实现费用控制目标,德国在社会保险的支付方面采取了一套比较有力的控制医药费用增长的措施。如住院治疗费实行按平均床日单价付费,并要求缩短住院日,鼓励多做门诊手术,少住院。1996年实行按病种标准定额付费。n 医改n德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费用占总卫生费用高达21%,列经济合作发展组织27个国家之首。为了有效地
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