国家基本药物的分类和合理使用(抗菌药物和糖皮质激素)课件.ppt

1、国家基本药物的分类和合理使用（抗菌药物和糖皮质激素）一、合理用药概论二、抗菌药物的合理使用三、糖皮质激素的合理使用 药品对人类而言药品对人类而言是一把双刃剑，是一把双刃剑，可以防治疾病，可以防治疾病，同时也可因为不同时也可因为不良反应危害人类。良反应危害人类。一、合理用药概论（一）合理用药 “三素一汤三素一汤”：抗生素抗生素 激素激素 维生素维生素 输液输液 不合理用药现象严重！不合理用药现象严重！WHO对合理用药的定义 患者能得到适合于他们的临床需患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（确的用药方法（给药途径、剂量、给给药途径

2、、剂量、给药间隔时间和疗程药间隔时间和疗程）；这些药物必须）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。（对患者和社会的费用最低）。合理用药的基本原则正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治的放矢，防止误诊误治。注意病史和用药史，明确用药指征，防止由注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者等

3、值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化来不断调整给药方案，达到用药个体化 。合理用药的基本原则严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果良后果。注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物不良反应注意药物不良反应根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药理的给药途径、恰当的剂量、准

4、确的给药时间和间隔、适宜的疗程等时间和间隔、适宜的疗程等。合理用药十大核心信息合理用药十大核心信息 1.优先使用基本药物。2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。3.买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。6.任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。合理用药十大核心信息合理用药十大核心信息 7.孕期及哺乳期妇女用药要注

5、意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。8.药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。9.接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。10.保健食品不能替代药品。儿童用药儿童用药 新生儿期、婴幼儿期和儿童期新生儿期、婴幼儿期和儿童期 老年人用药老年人用药 妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药 肝功能不全者的用药肝功能不全者的用药 肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药（二）特殊人群的用药（二）特殊人群的用药 药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高

6、。肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少。胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢。药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多1、儿童用药、儿童用药儿童用药儿童用药 儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法 按年龄折算按年龄折算 剂量较低，较安全，因不是成人剂量较低，较安全，因不是成人剂量的简单缩减，不够合理剂量的简单缩减，不够合理 按体重折算按体重折算 方法简单，最常用的方法方法简单，最常用的方法 儿童剂量儿童剂量=剂量剂量/kg儿童体重（儿童体重（kg）儿童用药儿童用药 按体表面积折算按体表面积折算 近年来推荐的方法，比较合理，近年来推荐的方

7、法，比较合理，但计算比较复杂但计算比较复杂 体表面积体表面积(m2)=0.035 体重体重+0.1 (30 kg)不适于新生儿和小婴儿。不适于新生儿和小婴儿。小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体表面积小儿体表面积 疾病的复杂性疾病的复杂性 合用的品种多合用的品种多 不良反应较多不良反应较多 病情的变化快病情的变化快2、老年人用药、老年人用药老年人用药老年人用药用药原则用药原则尽量少用，可单独用药的不联合用药。尽量少用，可单独用药的不联合用药。避免用新药：用结论较确切的药物（如无孕妇避免用新药：用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。禁忌），不用不了解的新药。首选口服首选口服必

8、要时终止妊娠必要时终止妊娠3、妊娠期妇女用药药物经母乳进入新生儿的量取决于：药物经母乳进入新生儿的量取决于：药物分布到母乳中的数量（一般药物分布到母乳中的数量（一般12%）与分子量、解离度、脂溶性有关与分子量、解离度、脂溶性有关新生儿从母乳中摄入的药量新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点：新生儿特点：白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱4、哺乳期妇女用药 不同药物在母乳中的含量有较大差异不同药物在母乳中的含量有较大差异 红霉素、甲硝唑、异烟肼、磺胺类在乳汁红霉素、甲硝唑、异烟肼、磺胺类在乳汁中的药物浓度可达血浆浓度的中的药物浓度可达血浆浓度的50%，而青，而青霉素、头

9、孢等则不足霉素、头孢等则不足25%。青霉素：进入乳汁少，偶尔致过敏青霉素：进入乳汁少，偶尔致过敏。磺胺药：母乳含量低，但可致新生儿黄疸磺胺药：母乳含量低，但可致新生儿黄疸。氯霉素：新生儿骨髓抑制，禁用氯霉素：新生儿骨髓抑制，禁用。克林霉素：明显毒性，禁用克林霉素：明显毒性，禁用。四环素：婴儿牙齿黄染，但乳汁中浓度低四环素：婴儿牙齿黄染，但乳汁中浓度低。异烟肼：大量转运至乳汁，致肝毒性，应异烟肼：大量转运至乳汁，致肝毒性，应禁用禁用。甲硝唑：大量转运至乳汁，应禁用甲硝唑：大量转运至乳汁，应禁用。（一）抗菌药物的体内过程（一）抗菌药物的体内过程 吸收吸收 许多抗菌药物口服吸收不完全，如青霉素，多数

10、头孢菌素类。某些抗菌药物口服吸收迅速而完全。分布分布 主要全身分布。但下列部位特殊。骨：骨：克林、林可、磷霉素、氧氟、依诺、环丙二、抗菌药物的合理使用 前列腺：氟喹诺酮、红前列腺：氟喹诺酮、红霉素霉素、SMZ、TMP、四、四环环素。素。胆汁：大环内酯、林可、利福、哌酮、胆汁：大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；曲松；庆庆大等、氨苄、哌拉大等、氨苄、哌拉西林。西林。浆膜腔：大多药可入，除包裹积液或脓稠浆膜腔：大多药可入，除包裹积液或脓稠。房水和眼内组织：多数药物不易达到有效浓度。房水和眼内组织：多数药物不易达到有效浓度。代谢代谢 体内代谢或原型排出。体内代谢或原型排出。排泄排泄 大部分抗菌药物主要

11、由肾排泄，部大部分抗菌药物主要由肾排泄，部 分药物由肝胆系统排泄。分药物由肝胆系统排泄。肾排泄肾排泄 青霉素类和头孢菌素类的多数品青霉素类和头孢菌素类的多数品 种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。粪排泄粪排泄 红霉素、四环素、利福平等粪中浓度红霉素、四环素、利福平等粪中浓度 可较高。可较高。（三）各类抗菌药物的特点（三）各类抗菌药物的特点1、-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素青霉素 治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用选药物与磺胺嘧啶联用;氨苄西林次选药。氨苄西林次选药。苯

12、唑西林苯唑西林 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。使用。青霉素类青霉素类（二）抗菌药物的不良反应（二）抗菌药物的不良反应 毒性反应毒性反应 肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道。肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道。神经精神系统；如神经精神系统；如“青霉素脑病青霉素脑病”，氨基糖苷，氨基糖苷类对第类对第8对脑神经的损害，氨基糖苷类、多粘对脑神经的损害，氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素类偶可发生神经肌菌

13、素类、林可霉素及四环素类偶可发生神经肌肉接头阻滞作用。肉接头阻滞作用。变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。二重感染二重感染;细菌的耐药性。细菌的耐药性。氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱，对广谱，对G+、G-均有作用，耐酸不耐酶。均有作用，耐酸不耐酶。哌拉西林哌拉西林 主要用于绿脓杆菌和各种敏感主要用于绿脓杆菌和各种敏感G-菌所致感染，菌所致感染，也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔感染等。感染等。与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。陷患者的感染。青霉素类和

14、头孢菌素类使用注意青霉素类和头孢菌素类使用注意皮试：皮试：此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，皮试阴性者不排皮试对预测过敏反应有重要作用，皮试阴性者不排除过敏反应可能。有此类药物过敏者不宜进行皮肤除过敏反应可能。有此类药物过敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以试验。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。原液配制皮试液。对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用。敏体质者头孢类慎用。青霉素类和头孢菌素类使用注意青霉素类和头孢菌素类使用注

15、意 对抗凝药如华法林作用的影响对抗凝药如华法林作用的影响 长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物。菌药物。注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。加大。用药要足量使用，用药用药要足量使用，用药4872h评估疗效。评估疗效。头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应。硫仑样反应。某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少

16、青霉素的排泄，增加血药浓度。减少青霉素的排泄，增加血药浓度。青霉素类和头孢菌素类使用注意青霉素类和头孢菌素类使用注意溶媒和用药次数溶媒和用药次数 青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所指明溶媒溶解。指明溶媒溶解。溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。用药次数：用药次数：青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需物除头

17、孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日要每日2-3次给药，口服制剂每日次给药，口服制剂每日34次空腹给药（个次空腹给药（个别药物除外）别药物除外）。静止期杀菌剂静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定稳定 不需作过敏试验不需作过敏试验 耐钝化酶品种对耐药菌有效耐钝化酶品种对耐药菌有效 不同程度的耳、肾毒性不同程度的耳、肾毒性 价格便宜价格便宜 不宜作为门诊一线用药，儿童和不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一岁以上人群一般不选用般不选用。与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉与具有肌肉松弛作用

18、的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制软弱、呼吸抑制。氨基糖苷类氨基糖苷类 主要适应证主要适应证 革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染结核、非典型分支杆菌感染氨基糖苷类氨基糖苷类3、大环内酯类、大环内酯类 红霉素红霉素 作用特点：作用特点：抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌对非典型致病菌 如军团菌、支原体、衣原体有强的抗如军团菌、支

19、原体、衣原体有强的抗菌作用。菌作用。使用注意：使用注意：红霉素片是肠溶片，应整片吞服；红霉素片是肠溶片，应整片吞服；静脉滴注速度宜缓慢，应大于静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应；小时，减少胃肠道反应；红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低Ph值的值的 葡萄糖输液配伍。葡萄糖输液配伍。红霉素与其他药物的相互作用红霉素与其他药物的相互作用1.与与-内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用。2.可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之降效降效。3.与阿司

20、匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性与阿司匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性增强，易致耳鸣、听力减弱增强，易致耳鸣、听力减弱。4.红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑、茶碱等药合用，孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑、茶碱等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强可使后者血药浓度升高，毒性增强。5.与华法林合用增加出血的危险与华法林合用增加出血的危险。大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素 作用特点：作用特点：抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对军团菌

21、、支原体、衣原体作用更强；作用；对军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全。口服吸收完全。使用注意：使用注意：大环内酯大环内酯类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，但该药半衰期长但该药半衰期长41h，作用持续时间长，有抗，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（菌药物后效应（PAE）。一般连服）。一般连服3-5日停药。日停药。4、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类q广谱：广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原胞内病原q杀菌剂，抗生素后续作用（杀菌剂，抗生素后续作用（PAE）q口服生物利用度较高，分布广口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强胞

22、内穿透力强q作用于作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药 一般一般 不应作为术前预防感染用药；不应作为术前预防感染用药；不将本类药物作为局部外用药；不将本类药物作为局部外用药；滴注时间不少于滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常；，老人用药要注意出现精神异常；原则上不用于儿童（原则上不用于儿童（18岁以下）；岁以下）；与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度度。5、其他抗菌药物、其他抗菌药物 1、上呼吸、上呼吸道感染道感染 上呼吸道感染而选用抗菌药物的人

23、相当多，但要上呼吸道感染而选用抗菌药物的人相当多，但要注意因感冒一般是由病毒引起的，仅有小部分可能注意因感冒一般是由病毒引起的，仅有小部分可能会混合细菌感染，且常发生在得病的几天以后。而会混合细菌感染，且常发生在得病的几天以后。而抗生素是用来抵抗细菌，对病毒无效，所以滥用抗抗生素是用来抵抗细菌，对病毒无效，所以滥用抗菌药物在产生毒副作用时并没有带来治疗效果。菌药物在产生毒副作用时并没有带来治疗效果。（四）临床常见感染抗菌药物的选择 但对于超过但对于超过65岁的老人或慢性疾病患者，岁的老人或慢性疾病患者，因为身体天然防御的能力较弱，上呼吸道感因为身体天然防御的能力较弱，上呼吸道感染更让其他病毒、

24、细菌有机可趁，入侵鼻窦、染更让其他病毒、细菌有机可趁，入侵鼻窦、中耳、支气管，甚至引起肺炎致死。因此要中耳、支气管，甚至引起肺炎致死。因此要注意适时的使用抗菌药物。注意适时的使用抗菌药物。因其致病源多由溶血性链球菌引起因其致病源多由溶血性链球菌引起,次次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。选药时要针对以上细菌选药。引起。选药时要针对以上细菌选药。急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎 病原菌主要为病原菌主要为A组组溶血性链球菌，少溶血性链球菌，少数为数为C组或组或G组组溶血性链球菌。溶血性链球菌。治疗原则：针对治疗原则：针对溶血性链球菌感染选

25、用抗菌药物。溶血性链球菌感染选用抗菌药物。（1）青霉素为首选，可选用青霉素）青霉素为首选，可选用青霉素G，可肌注普鲁卡，可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。对怀疑，或口服阿莫西林。对怀疑有耐药可选青霉素有耐药可选青霉素+酶抑制剂：如阿莫西林酶抑制剂：如阿莫西林+舒巴坦。舒巴坦。（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类。）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类。（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，如）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，如头孢呋辛，磺胺类药不易清除咽部细菌，四环素类头孢呋辛，磺胺类药不易清除咽部细菌，四环素类耐药者多见，这两类

26、药物均不宜选用。疗程均为耐药者多见，这两类药物均不宜选用。疗程均为10天。天。2、急性气管、支气管炎可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体，多数病例为自限性。首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加（或不加）吸入用支气管扩张药。有细菌感染：可选阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。说明：急性气管支气管炎咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰不是抗菌药物治疗的指征；如有发热或寒战，需行胸片、血常规检查。3、慢性支气管炎急性加重可能病原菌：病毒（20-50%）、肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、加或不加阿奇霉素或克拉霉素。次选药物

27、：左氧氟沙星、莫西沙星说明：同时吸入抗胆碱类支扩药，加（或不加）吸入用受体激动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。临床常见感染抗菌药物的选用临床常见感染抗菌药物的选用5、社区获得性肺炎：、社区获得性肺炎：A.不需住院的青壮年 可能病原菌：肺炎链球菌肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体。首选药物：青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛（+阿奇霉素或克拉霉素）。次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星。可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。首选药物：头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦（+阿奇霉素或克拉霉素）。次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星。临床常见感染抗菌药

28、物的选用临床常见感染抗菌药物的选用社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：C.需住院，但不需要住重症监护病房的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、包括厌氧菌在内的混合感染。首选药物：二代头孢或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类，莫西沙星。次选药物：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类。D.需要住重症监护病房的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌等。首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类；莫西沙星+阿米卡星；阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林

29、/舒巴坦+大环内酯类；厄他培南+大环内酯类。次选药物：有铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+大环内酯类；喹诺酮类+氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎，近期使用广谱抗生素，近期普住院，长期住康复护理院等。6、胃肠炎 可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。首选药物：非感染性腹泻：补液；感染性腹泻：左氧氟沙星、环丙沙星。次选药物：CoSMZ、小蘖碱、氨苄西林。重症：头孢曲松或头孢噻肟。说明：根据药敏结果调整为窄谱抗菌药。7、胆道感染 可能病原菌：埃希

30、菌属、克雷伯菌属、肠球菌、金葡菌、梭菌属、拟杆菌属。首选药物：头孢哌酮/舒巴坦或头孢曲松+甲硝唑、莫西沙星。次选药物：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾。说明：-内酰胺类过敏者使用氨曲南替代，危重患者使用亚胺培南/西司他汀。临床常见感染抗菌药物的选用临床常见感染抗菌药物的选用8、急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎 A、大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌：首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦。次选药物：头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星，环丙沙星 B、肠球菌：首选药物：磷霉素。次选药物：替考拉宁、利奈唑胺。临床常见感染抗菌药物的选用临床常见感染抗菌药物的选用11、盆腔

31、炎性疾病：、盆腔炎性疾病：盆腔炎常为需氧菌/厌氧菌和衣原体的混合感染，常见病原菌有乙型溶血性链球菌、葡萄球菌属、大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原体等。经验性治疗：轻症首选（门诊治疗）：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑；莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾（+多西环素）。轻症次选（门诊治疗）：头孢曲松或头孢噻肟（+多西环素或阿奇霉素）、头孢西丁。重症首选（需住院治疗）：头孢西丁或头孢替坦（+多西环素或阿奇霉素）、头孢米诺、米诺环素、多西环素或米诺环素+甲硝唑或克林霉素（+阿奇霉素）、喹诺酮类（+甲硝唑）、氨苄西林/舒巴坦+多西环素或米诺环素。重症次选药物：克林霉素+庆大霉素。9、下尿路感染：可能病原菌：大肠埃

32、希菌或其它肠杆菌科细菌，肠球菌。首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、CoSMZ、磷霉素。次选药物：头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、口服头孢氨苄、头孢拉啶、头孢克肟。10、非淋病性尿道炎和非特异性生殖道感染：可能病原菌：衣原体或毛滴虫。首选药物：多西环素、阿奇霉素。次选药物：复发性或迁延性患者：甲硝唑+红霉素。临床常见感染抗菌药物的选用临床常见感染抗菌药物的选用12、急性细菌性中耳炎、急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素。如为急性细菌性中耳炎现，不需用抗生素。如为急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治

33、疗。病原菌以肺的临床诊断，可予以抗菌治疗。病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近常见，三者约占病原菌的近80；少数为；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。组溶血性链球菌、金葡菌等。治疗原则：应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌治疗原则：应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。疗程和卡他莫拉菌。疗程710天。天。病原治疗：病原治疗：1）初治宜口服阿莫西林。如产酶菌株多见时，）初治宜口服阿莫西林。如产酶菌株多见时，也可选用阿莫西林也可选用阿莫西林/克拉维酸或克拉维酸或/舒巴坦口服。舒巴坦口服。2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一

34、代、）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素，如头孢呋辛。第二代口服头孢菌素，如头孢呋辛。13.非手术预防用抗菌药物非手术预防用抗菌药物新生儿链球菌病的预防：可能病原菌：B族链球菌 首选药物：青霉素、氨苄西林 次选药物：青霉素过敏者：克林霉素或红霉素；非高危过敏反应者：头孢唑啉。说明：以下情况需治疗：1、妊娠3537周阴道拭子培养B族链球菌（GBS）阳性；2、既往分娩婴儿有侵入性GBS感染；3、羊膜早破18小时；4、分娩时体温38。n正常生理情况基础需要量氢化可的松为20-30mg,泼尼松为5-7.5mg,应激情况下可增加2-3倍以上。n清晨分泌最高，下午和晚上低。n主要在肝

35、脏代谢n正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。三、糖皮质激素的合理使用三、糖皮质激素的合理使用 基药品种基药品种氢化可的松氢化可的松 口服常释剂型、注射剂口服常释剂型、注射剂泼尼松泼尼松 口服常释剂型口服常释剂型地塞米松地塞米松 口服常释剂型、注射剂口服常释剂型、注射剂严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。合理制订糖皮质激素治疗方案合理制

36、订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5 15.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.5 1.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于 1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5 30.0 mgkg-1d-1。疗 程 冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的天。适用于危重

37、症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸

38、膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。渐减量至停药。疗 程 中程治疗：疗程中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性

39、自身免疫病慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。加剂量。糖皮质激素对代谢的影响糖代谢糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量高血糖。蛋白质代谢蛋白质代谢：促进蛋白质分解肌肉萎缩。脂

40、肪代谢脂肪代谢：脂肪分解；脂肪再分布向心性肥胖。水和电解质代谢水和电解质代谢：氢化可的松大剂量可致水钠潴留水肿、高血压，地塞米松无此作用；钙吸收减少骨质疏松。1）抗炎作用）抗炎作用 对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）；减轻炎症初期红、肿、热、痛症状;延缓炎症后期肉芽组织生成，防止瘢痕形成；同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻碍创口愈合。糖皮质激素药理作用 2 2）免疫抑制作用免疫抑制作用 4 4）抗过敏作用抗过敏作用5 5）抗毒抗休克作用）抗毒抗休克作用6 6）其他作用）其他作用（）退热作用（）血液与造血系统（3 3）中枢神经系统）中枢神经系统减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高

41、中枢兴奋性;可诱发精神失常、癫痫。（4 4）消化系统）消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化大剂量可诱发或加重溃疡。（5 5）骨骼）骨骼骨质脱钙，骨质疏松（脊椎骨最为明显）糖皮质激素类药适应证 替代疗法替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（addison病），脑垂体前叶功能减退等。自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等应用皮质激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应；异体器官移植手术后排异反应。过敏性疾病荨麻疹、枯草热、血清热

42、、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，应以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效时，也可应用皮质激素辅助治疗，使能抑制原-杭体反应反致的组织损害和炎症过程。糖皮质激素类药适应证 抗休克治疗抗休克治疗 感染中毒性休克时，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，见效后即停药。过敏性休克，皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用。心源性休克，须结合病因治疗。对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素。糖皮质激素类药适应证 严重感染或炎症严重感染或炎症 严重急性感染，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒

43、、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等，在应用有效的抗菌药物治疗感染的同时，可用皮质激素作辅助治疗，但对其疗效尚有不同看法。病毒性感染一般不用激素，因用后可减低机体的防御能力反使感染扩散而加剧。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有缓解症状的作用。防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。糖皮质激素类药适应证 血液病血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减

44、少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。局部应用局部应用 对接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等都有疗效。宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。糖皮质激素药理作用比较激素激素 抗炎作用抗炎作用 作用时间作用时间 相当剂量相当剂量 氢化可的松氢化可的松 1 8-12 20泼尼松泼尼松 4 12-36 5地塞米松地塞米松 20 30 36-54 0.75全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素泼尼松：泼尼松：5mg*100片用法：用于药物性皮炎、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病，一日2040mg，症状减轻后逐渐减量，每间隔1日减少5mg。

45、儿童12mg/Kgd分次 与食物同服可减少消化道不良反应。地塞米松：地塞米松：静脉注射每次220mg；静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释，可26小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72小时。儿童每次1或1mg/Kgd糖皮质激素的主要不良反应 医源性库欣综合征医源性库欣综合征 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔出血或穿孔。高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成形成。高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。高

46、脂血症，尤其是高甘油三酯血症。肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。激素性青光眼、激素性白内障。激素性青光眼、激素性白内障。糖皮质激素的主要不良反应 精神症状精神症状 儿童长期应用影响生长发育儿童长期应用影响生长发育 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时继发感染等不良反应；在面部长期外用时可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。停药反应（减量过快或突然停药）停药反应（减量过快或突然停药）肾上腺皮质功能不

47、全：乏力、恶心、呕吐、肾上腺皮质功能不全：乏力、恶心、呕吐、低血压等反跳现象：原有病情加剧低血压等反跳现象：原有病情加剧。其他：负氮平衡；其他：负氮平衡；骨质疏松；骨质疏松；食欲增加；食欲增加；低血钾；低血钾；高血糖倾向；高血糖倾向；欣快（有时出现欣快（有时出现 抑制及情绪不稳定）抑制及情绪不稳定）糖皮质激素的禁忌证 对糖皮质激素类药物过敏；对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后骨折；创伤修复期活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后骨折；创伤修复期 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重高血压；严重糖尿病；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。寻常型银屑病。