围手术期护理-术前评估及准备的要点课件.ppt

1、 围手术期护理 围手术期概念 围手术期（Perioperative period)从病人决定接受手术治疗开始到病人术后痊愈出院的整个时期，分为手术前、中、后期三个阶段。内 容 一、术前护理 二、术后护理 三、术后并发症的防治和护理 一、术前护理 目的：在全面评估的基础上，做好必需的术前准备，纠正病人存在的生理、心理问题，提高病人对手术的耐受力，使手术的风险降至最低。方法：护理评估护理诊断护理措施护理 评价 1.1.术前护理评估术前护理评估 健康史 身心状况 身心状况 生理状况 年龄 营养状况 体液平衡状况 感染情况 各系统状况 心理社会状况 心理状况 家庭社会状况 各系统状况和高危因素各系统状

2、况和高危因素 心血管系统-高血压、冠心病、心肌梗死 呼吸系统-肺部疾患、吸烟史、肺功能 泌尿系统-尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺 血液系统-贫血、出血、凝血功能 神经系统-颅内压增高、意识情况 消化系统-肝脏及胃肠道情况 内分泌系统-血糖 其它-水、电解质、酸碱平衡紊乱 心血管系统的术前评估?围术期心肌梗死的发生率为1，因心血管疾病导致的病死率为0.3。?危险高峰通常在围术期72小时内,大多数心肌梗死病人被检测是在24小时内。我们如何能预测围手术期心脏危险我们如何能预测围手术期心脏危险?1.Goldman:在非心脏手术中心脏多因素风险指数，1977 2.Detsky:患者接受非心脏手术预测

3、心脏并发症,1986,修改了Goldman并具体化.3.Lees 心脏风险指数,1999:修改Goldman 并认为最全面 4.ASA 分级,1974:较常用 5.ACC/AHA 指南,1996,2002,2007,2009 Goldman心脏风险指数（Goldmans index of cardiac risk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，包括9项指标：1、收缩期第二心音奔马律或高静脉压：11分 2、近6个月内的心肌梗死：10分 3、心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩：7分 4、非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩

4、：7分 5、年龄70岁：5分 6、急诊手术：4分 7、胸腔、腹腔或主动脉手术：3分 8、显著的主动脉狭窄：3分 9、健康情况差：3分 评分为0-5分，上述危险性55 PaO2 (mmHg)6070 5060 50 MVV%预计值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L)1.01.5 0.51.0 0.5 VC (L)1.52.0 1.01.5 25 次/min FEV1 2.0L MVV%55%气体交换 PaO2 mmHg 45mmHg 腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术高危病人的肺功能状态 肺功能 高危病人 心肺储备 登楼试验 一次45mmHg 腹部手术术后可能需延长支持

5、呼吸时腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机间或难以脱离呼吸机 FEV1%50%FEV1/FVC50%MVV%正常3倍以上，或AST/ALT1，有可能是急性病毒性肝炎。3.如果ALT高于正常3倍以上，延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。4.急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。1.显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确。2.肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。3.慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，围术期在护肝治疗下，可行急症，择期手术。术前肾功能评估 目前临床广泛应用的肌酐 (SCr)检测方法虽简便易行，但 SCr 易受年龄、性别、种族、肌肉量、饮食中肉类摄

6、入量等的影响。另外，由于肾脏强大的代偿能力，在肾脏早期或轻度损害时，血 SCr可以表现为正常。实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经存在储备功能减退的现象，并非少见。1.1.病人无明显肥胖，血SCr超过100mol/L，提示可能存在储备功能不足 2.2.进一步检查：24小时内生肌酐清除率 3.3.更敏感检查：肾图 4.4.肾脏负荷试验：不常规推荐 肾功能损害程度分级 正常组 轻度损害 中度损害 重度损害 24小时内生 肌酐清除率（ml/min）80-100 51-80 21-50 20 轻度肾功能不全：无需特殊治疗。中度肾功能不全：术前要补液，防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物。重度肾功能

7、不全：则应结合中心静脉压和尿量行控制性输液。其他系统评估 血液系统：血液系统：贫血贫血-HB:70g/L.低蛋白低蛋白-30g/L.内分泌系统：血糖-5.611.2mmol/L。评估结果：病人对手术的耐受力 耐受不良 全身情况好、无重要内脏器官功能损害、全身影响小、手术安全性较大 全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、全身影响程度广泛、手术安全性小 耐受良好 36 1 1、皮肤准备 皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准 备的重点是清洁手术区域皮肤。备皮时间是手术前1 1天？还是手术当天？美国围手术期注册护士协会（Association of Perioperative Register

8、ed Nurses,AORN）对备皮给出了以下操作性建议：1.备皮需在手术当天进行，而且备皮过程的执行应在手术室之外；2.只应对妨碍手术进行的毛发部位进行备皮；3.应使用备皮器进行备皮，备皮器可以是一次性使用的电动/电池备皮器，也可以是重复使用的备皮器，前提是备皮器的可重复使用的备皮器头应消毒后才可以在下一位病人身上使用。实用护理杂志术前不同时间备皮对切口感染有无差异的临床观察被引用47次。结论：术前2h 内备皮者切口感染率远低于术前1天 备皮者。.颈部手术颈部手术 自下唇至两乳头连线，两侧至斜方肌前缘 腹部手术腹部手术 上腹部：自乳头平线至耻骨联合，两侧到腋后线。下腹部：剑突至大腿上1/3的

9、前、内侧，外阴。两侧至腋后线.腹股沟和阴囊部手术腹股沟和阴囊部手术 自脐平至大腿上1/3前内侧，两侧到髂嵴，包括外阴部 会阴部及肛门手术会阴部及肛门手术 上自髂前上棘，下到大腿上1/3，包括会阴及臀部。41 2 2、胃肠道准备 （1）饮食：胃肠道手术前病人术前1-31-3日开始进流质饮食；从手术前8-128-12小时禁食，4小时禁饮。（2 2）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前常规放置胃管。幽门梗阻病人术前3 3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充血水肿。42 （3）灌肠：术前晚常规用 0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术病人术前须口服肠道抑菌药，以减少术后感染，术前

10、3天开始服缓泻剂，每晚用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次，术前晚清洁灌肠，并观察灌肠效果，应灌洗至流出液中无粪便为止。43 3、呼吸道准备 术前合并肺部感染者予积极抗感染处理，待炎症控制再行手术治疗；合并肺功能通气障碍患者，行吹气球训练，锻炼肺功能；术前指导患者进行咳嗽、咳痰训练及呼吸锻炼，痰多患者予氨溴索化痰处理；术前两周禁烟。关于术前戒烟 既往：越早越好，至少应禁烟2周。现在:只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。4、心血管系统准备 高血压患者血压控制在160/100mmHg以下；严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心率恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月内不实行择期手术

11、，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。5、内分泌系统准备 术前口服降糖药病人，应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好与术前13天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。6、血液系统准备 术前7天停用阿司匹林；术前10天停用抗血小板药物；血小板5x109/L，建议输血小板；大手术血小板7.5x109/L。7、饮食和休息 8、适应性训练 9、术晨护理 手术日晨的护理：1、测T、P、R、BP 2、按手术需要置胃管，导尿管。3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。4、遵医嘱术前用药。5、按手术需要将 X线

12、、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。50 1、纠正营养不良状态 鼓励多摄取碳水化合物、蛋白质和维生素丰富的饮食，不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持，以改善病人的营养状况。贫血病人可通过少量多次输血，纠正低蛋白血症。2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 脱水病人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录24小时出入液量，测体重；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒。3、调整血糖 血糖控制在5.611.2mmol/L。二、二、术后护理术后护理 目标：尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减轻术后不适，促进伤口愈合，促进术后早期活动，预防术后并发症。1 1、生命体征的观察 T T、P P、R R、BP BP

13、 防止舌后坠 鼓励排痰和深呼吸 警惕肺部感染 有腹带者，包扎松紧适2、体位、体位?全身麻醉尚未清醒的病人应平卧位，头转向一侧。?蛛网膜下腔阻滞的病人亦应去枕平卧位 68小时，防止脑积液外漏引起头痛。?其他根据专科需要采取相应的卧位:?颅脑手术:头高脚低斜坡卧位?颈胸手术:高半坐卧位?腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位?脊柱或臀部手术:仰卧或俯卧位 3 3、切口护理、切口护理?观察切口敷料情况?严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥?切口有感染征象时局部热敷理疗?昏迷、躁动病人和小儿给予约束?抗生素的使用?改善病人营养状况?及时处理易致腹内压增高因素 3、切口护理、切口护理 手术切口分类:清洁 可能污染

14、 污染 手术切口愈合分类:甲级 乙级 丙级 手术切口拆线:头面部:4-5日；下腹部、会阴部：67日 胸背部、上腹部、臂部：79日；四肢：1012日（近关节处延长12天）减张缝合：14天 4、饮食护理 非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应而定 腹部手术：尤其是肠道手术 2448小时禁食 34天肠鸣音恢复后少量流质 56天半流质饮食 79天恢复普通软食 1012天开始进普食 5、引流管的护理、引流管的护理 1.熟知引流管的作用和通向，切勿接错；2.妥当固定，以免脱落或滑入体腔内；3.观察、记录引流液的颜色、性状及量；4.保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时采用负压吸引；5.保持引流装置无

15、菌，防止污染，引流管皮肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋；6.掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。临床常见的引流管临床常见的引流管 胆道 T 管 4 腹腔引流管 2 留置导尿管 3 胃肠减压管 1 胃肠减压管胃肠减压管 胃肠减压管目的：引流出胃肠内容物，减轻肠梗阻、肠胀气的，减轻肠梗阻、肠胀气的症状，以及避免术中误吸。胃肠减压管的护理要点胃肠减压管的护理要点 1、妥善固定：注意胃管的外露长度，防止胃管脱出。2、保持引流通畅：保证持续负压吸引，定期冲洗胃管，防止堵塞，保证胃管在胃内。3、防止感染：每日进行两次口腔护理，鼻贴每日更换，每日更换负压器。4、观察引流液：量、颜色、性状。胃

16、液颜色正常为墨绿色(混有胆汁)。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血;若颜色为咖啡色,提示胃内有陈旧性血液。5、拔管：肠蠕动恢复，肛门排气，无腹胀，引流液减少，肠鸣音正常，即可考虑拔管。腹腔引流管腹腔引流管 腹腔引流的目的：引流出腹腔内积血、积液、渗出物，防止继发感染。腹腔引流管的护理要点腹腔引流管的护理要点 1、妥善固定：防止牵拉，防止脱出。2、保持引流通畅：经常挤捏引流管，防止管道堵塞、反折、受压。3、防止感染：引流袋应低于引流口，每日更换引流袋，注意无菌操作。4、观察引流液：量、颜色、性状。如引流液为鲜红色且流速快时，提示活动性出血；如有食物残渣或粪渣样，提示吻合口瘘可能；及时报告处理。5、拔

17、管：引流液较少或无引流液时，病人进食后无其他不适时,可考虑拔管。留置导尿管留置导尿管 留置导尿的目的：引流出膀胱内的尿液，解除尿潴留，避免术中膀胱解除尿潴留，避免术中膀胱充盈误伤膀胱。留置导尿管的护理要点留置导尿管的护理要点 1、妥善固定：防止牵拉，防止脱出损伤尿道。2、保持引流通畅：防止反折、受压、堵塞。3、防止感染：每日用0.5%碘伏消毒尿道口两次；引流袋低于引流口,防止尿液逆流引起感染;每周一、四更换引流袋，注意无菌操作；鼓励多饮水，以自然冲洗尿道。4、观察引流液：量、颜色、性状。正常尿液:呈淡黄色，1500-2000ml/d；多尿：2500ml/d；少尿：400ml/d。当出现尿量增多

18、、减少、颜色异常或混浊时，应及时报告。5、拔管：拔管前需夹管，训练膀胱功能，每隔2-3h开放一次。拔管后8h内注意有无自行排尿，观察尿液是否正常。胆道T管的护理要点 1、妥善固定：防止牵拉，防止脱出。2、保持引流通畅：防止受压、反折，经常挤捏引流管，防止残余结石堵塞。3、防止感染：引流袋应低于引流口，防止逆行感染；每日更换引流袋，注意无菌操作；采用淋浴，可用塑料薄膜覆盖引流管处，避免感染。4、观察引流液：量、颜色、性状。正常胆汁：800-1200ml，黄色或黄绿色，无杂质。胆汁混有红色时，提示胆道内有出血；胆汁混有脓性或泥沙样时，提示胆道感染及引流出残余结石。5、注意保护引流管周围的皮肤，局部

19、涂氧化锌软膏。胆道T管的护理要点 6、T管的拔管：T管一般放置2周左右，但由于胆道术后胆道窦道的形成需要一个月，因此临床T管置管30-40d。当T管引流出的胆汁色泽正常，引流量逐渐减少，可试行夹管1-2日。夹管期间若无发热、腹痛、黄疸等症状，可进行T管造影。T管造影证实胆道通畅后，持续引流出造影剂，再次夹管2-3日。体温正常、食欲增加、大便颜色正常、黄疸消失、无腹痛症状、T管造影证实胆道通畅，即可拔管。拔管后用凡士林纱布填塞1-2日，窦道可自行闭合。引流管的一般护理要点引流管的一般护理要点 妥善固定引流管 保持引流通畅 防止感染 观察引流液 6 6、常见不适的护理、常见不适的护理 疼痛 发热

20、恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留 疼痛疼痛 术后24小时内疼痛最为剧烈，23天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。注射止痛剂前，应评估：疼痛的部位、性质、强度 测量血压，血压偏低者止痛剂应减量 膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿 有否腹胀 发热发热 但若术后36天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应，手术切口和肺部感染是常见原因 恶心、呕吐恶心、呕吐 麻醉作用消失后自然消失 其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人出现频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。腹胀 胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。低钾 呃逆呃逆 可能为神经中枢或膈肌

21、直接受刺激所致，如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。尿潴留尿潴留 若病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。如骶前神经损伤、前列腺肥大者等需留置导尿。1.出血(胃出血和腹腔内出血)胃出血:正常时胃肠减压24H不超过300ml,暗红色或是咖啡样的。若术后不断抽出新鲜血液,24H后不停止,则为术后出血。24H内发生的为术中止血不确切。4-6D:吻合口粘膜坏死脱落而致。10-20D:吻合口缝线处感染,粘膜下脓肿腐蚀血管所致。腹腔内出血:术后2 h 内引流管引出鲜血大于100 ml 或24 h 大于500 ml。三、术后并发症及护理三

22、、术后并发症及护理 护理：A.病情观察:严密观察病人的生命体征.B.禁食和胃肠减压：指导病人禁食.维持适当的胃肠减压的负压.C.加强对腹腔引流的观察:观察和记录腹腔引流的颜色性质量.若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜血性液体,应怀疑有腹腔内出血,须及时通知医生并协助处理.D.止血和输血:若病人术后发生胃出血,应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等 ，或用冰生理盐水洗胃。2、胃肠吻合口破裂或瘘 表现：吻合口瘘多发生在术后 37 d。病因：有研究表明吻合口瘘的发生与缝合不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关。术后过早进食或进坚硬食物均可能诱发吻合口瘘。护理：保持胃肠减压管通畅：有效进行胃肠减压，可减轻吻

23、合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘的发生 营养支持：术后及早肠外营养，提供足够的能量，有利于吻合口愈合；饮食护理 3.胃排空障碍 症状表现：上腹持续性的饱胀、恶心、呕吐伴顽固性呃逆，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。呕吐后症状可暂时缓解。查体多有振水音，上腹部轻压痛，肠鸣音减弱。上消化道造影显示残胃扩张，存有大量胃液，蠕动波明显减弱或消失。3.胃排空障碍 治疗处置(多保守治疗)：禁食水，胃肠减压，高渗盐水洗胃，纠正胃黏膜水肿状态。补液并保持水电解质酸碱平衡，（尤其注意钾的平衡）病程重 且长的患者TPN治疗。胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素）及抑酸药的应用 针灸、理疗等中医保守治疗。4 4、

24、十二指肠残端破裂 表现:毕罗术式最严重的并发症.多发生于术后3-63-6天，表现为右上腹突发剧痛、发热和腹膜刺激征以及 白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。病因:手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠 膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。处置:一旦确诊，应立即行引流术，在十二指肠残端处放 置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周5.吻合口梗阻 表现:术后患者出现进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食 物，应考虑吻合口梗阻。病因:梗阻原因主要有：吻合口炎性水肿；吻合口血肿的压迫；加固缝合时胃肠壁翻入

25、过多。大多数患者经保守治疗后梗阻症状可以自行消失，经2-3周保守治疗梗阻仍未解除者，应行手术治疗。处置：禁食、胃肠减压，使胃肠道得到充分的休息；早期肠外营养，保持水电解质及酸碱平衡；用3%高渗盐水+地塞米松+普鲁卡因洗胃，减轻吻合口水肿；必要时使用抗生素。2、切口感染 原因：手术操作无菌不严；术中止血不彻底，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异物等；营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。表现：术后34日仍有发热，伤口痛。处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。3、切口裂开 原因：营养不良；切口缝合欠佳；切

26、口感染；腹腔内压突然增高。表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、抗菌素、加强营养。4、肺不张 原因：呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧。表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，PaO2 PaCO2 。继发感染时，T明显，WBC和N。处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼吸、有效咳嗽、抗菌素。5、尿路感染 原因：多为术后留置导尿管或长期卧床所致 表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿 急，尿检查有红细胞和脓细胞。处理：及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等。6、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎 原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。表现：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。处理：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。