国家医保住院结算清介绍讲座课件.pptx

1、CHS-DRG培训讲义培训讲义国家医疗保障基金结算清国家医疗保障基金结算清单单CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义国家医改对于支付改革的要国家医改对于支付改革的要求求C H中IN共A H中E A央L T H国C务AR院E S关E C U于RI深TY化DIA医G N疗O保SIS障R E制LA度TE改D革的意见(2020.3.5)GROUPS中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全 医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构

2、集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推 进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广 按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付 费，门诊特殊慢性病按人头付费。GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城城CHINA HE市市ALT名名HC单单AR的的E S E通通CU知知R I T（Y D医医IAG保保NO办办SIS发发R EL A T2E0D1 9 34号号）按照“顶层设计、模拟测试、实际付费顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确

3、 保完成各阶段的工作任务，确保2020年年模拟运行，2021年年 启动实际付费。CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATEDGROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义CHS-DRG分组方案的制定分组方案的制定具体工具体工作作“四大家族”共识，三个版本融合，形成权威分组方案。最早的BJ-DRG自2008年诞生后，陆续产生了诸多优秀版本，但由于各自工作目标 和侧重不同，存在较大差异。组织应用最广、权威最强的BJ、CR、CN、C“四大家族”核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融 合，形成国家医保CHS-DRG核心DRG(ADRG)分组方案。CH

4、INA HEALTHCARE SECURITY DIAG NOSIS RELATEDCHS-DRG培训讲义培训讲义国家标准化战国家标准化战略略GR国OU家PS医疗保障局成立之初 立刻制定15项信息业项信息业务务 编码标准编码标准，标准的制定标 志着医疗保障部门有了全 国的“通用语言通用语言”。为医 保政策制定、规范业务经 办、推动异地就医等工作 打下了坚实的基础。分组数据来源：医保结算清单医保结算清单！CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATEDGROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和

5、日间手术病种等6项信息业务编码医保疾病诊断和手术操作、医保系统单 位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等8项信息业务编码医疗保障基金结算清单确保在确保在2021年年3月底前全面完成月底前全面完成CHS-DRG培训讲义培训讲义CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATED GROUPS目录国家医疗保障国家医疗保障基基 金结金结算清单介算清单介绍绍结算清单结算清单与与 病案首病案首页页CHS-DRG培训讲义培训讲义CHS-DRG培训讲义培训讲义国家医疗保障基国家医疗保障基金金 结算清单介结算清单介绍绍01OUPS1.清

6、单内涵清单内涵医疗保医疗保障障基基SIS展 医疗机CHS-DRG培训讲义培训讲义金结算清金结算清单单RELATED住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部 疗机构与医保部门间的统一结算凭证统一结算凭证。统计分统计分析析费用医保结算清单医保结算清单结（医保版）（医保版）算诊疗诊疗/费用审费用审核核 结结算算构经办机构收 集 数 据 定定义义CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOGR 医疗保障基金结算清单是定点医疗机构在开 门申请费用结算时所需提交的数据清单，是就就诊诊 结结算算患者医医疗保障基金结算清医疗保障基金结算清单单CHS-DRG培训讲义培训讲义2.清单功能清单功能

7、医保审核结医保审核结算算 费用数据审核 医保费用结算病种病组管病种病组管理理 提供数据采集标准 助力DRG付费改革医保大数据管医保大数据管理理 提取数据分析 服务医保决策制定 功能一：医保审核结功能一：医保审核结算算CHINA HEAL满T足H C医A保R费E 用SE审C U核R与IT结Y D算I A需G求NOSISRELATEDG R O U PS功能二：病种病组管功能二：病种病组管理理 为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求 功能三：数据统计分功能三：数据统计分析析 统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障CHINA HEALTHCARE SECURITY

8、 DIAGNOSISRELATEDCHS-DRG培训讲义培训讲义3.适用范围适用范围医保结算清单具备普适性普适性，能满足各种类型医保结算需求GROUPS医院类型医院类型：各级各类医保定点医疗机构各级各类医保定点医疗机构服务类型服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病门急诊住院、日间手术、门诊慢特病 支付方式支付方式：现行各类医保支付方式现行各类医保支付方式 按项目付费 单病种付费 病种分值付费 疾病诊断相关分组（DRG/DIP）付费预付制预付制后付制后付制11ROCHS-DRG培训讲义培训讲义4.设计思路设计思路医保结算清单CHI住N A院H病E案A首LT页HCAE SE医医C U疗疗R收收

9、IT费费Y 票票DI据据AGNGRO U国P家S版病案首页 地方版病案首页2019版医疗收费票据SISR其E他L A结T算E D凭证国家异地就医结算单 各地区医保结算单弥补医疗收费信弥补医疗收费信息息优优势势借借鉴鉴01可反映完整诊疗过可反映完整诊疗过程程包含相对完整患者“入02可满足可满足DRG付费分组付费分组需需部分诊疗信息数据是D如：CHS-DRG中，“03已具有统一规范已具有统一规范性性已实现全国统一，各地已有明确的填写规范，不能满足医保费不能满足医保费用用院-在院-出院”过程中的诊疗信息求求RG分组依据呼吸机使用时间”为分组依据运行成熟大部分数据已实现信息化 劣劣势势算功能需算功能需

10、求求国家国家2011版住院病案首版住院病案首页页住院诊疗信住院诊疗信息息国家财政部于2019年8月1日印发了最新版最新版 医医基本信基本信息息结结 据（据（2019版）版）一票据式样疗收费疗收费票票统规范票据填列 医疗医疗收费信收费信息息12ROCHS-DRG培训讲义培训讲义4.设计思路设计思路CHI住N A院H病E案A首LT页HCAE SE医C U疗R收IT费Y 票DI据AGN医保结算清单GRO U国P家S版病案首页 地方版病案首页2019版医疗收费票据SISR其E他L A结T算E D凭证国家异地就医结算单 各地区医保结算单设计原设计原则则12一致性普适性 各级各类定点医疗机构 除普门外各种

11、医疗服务 现行各种医保支付方式 各诊疗指标与首页项目尽可能一致 医疗收费指标与医疗收费票据一致3规范性 每一数据项有唯一且统一的填写规范 已经国家医保局统一的15项编码标准13CHS-DRG培训讲义培训讲义5.清单标准清单标准-填报指填报指南南 医疗保障基金结算清单填写规范（试行）CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATED GROUPS14CHS-DRG培训讲义培训讲义6.清单标准清单标准-采集方采集方式式医院信息系统医院信息系统HIS医保数据接口医保数据接口医保结算清单 采集原则-“最大程度减少人工填写最大程度减少人工填写”：清单数据项从医院系统中直

12、接采集CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATEDGROUPS15GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义医保结算清单是医保结算清单是医保患医保患三三方方CHINA HEALTHCARE SECUR共共ITY 同同DIAG认认NO可可SIS 的的RELA交交TED易凭易凭证证 统一编码标准、填写标准、传输标准 统一结算标准、经办标准、审核标准医保患三方充分表达需求，医疗机构申请 费用、医保部门购买医疗服务的信息载体CHS-DRG培训讲义培训讲义医保清单医保清单与与 病案首病案首页页02CHS-DRG培训讲义培训讲义结算清单与病案首结算清单与病案首页页（

13、5 差异差异）CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATEDGROU医医PS疗保障基金结算清疗保障基金结算清单单2011版住院病案首版住院病案首页页GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异1：目的和作用侧重不：目的和作用侧重不同同医保结算清单是指参保患者就诊后，定参保患者就诊后，定点点 医疗机构向医保经办管理部门申请医保医疗机构向医保经办管理部门申请医保费费 用结算时所需提交的数据清单用结算时所需提交的数据清单，是开展医 保大数据统计分析的重要工具。CHINA医医HE疗疗AL保保TH障障CA基基RE金金SE结结CU算算RIT清清Y D单单IAGN

14、OSISRELATED2011版住院病案首版住院病案首页页CHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异2：设计思：设计思路路性、规范性性、规范性”原则原则。适用性适用性：医保结算清单适用于各级各类医保定点医 疗机构，开展门慢门特、住院、日间医疗等医疗服 务，与医保部门之间申请结算的统一规范凭证。一致性一致性：结算清单数据指标设计中，其医疗服务行 为的指标，以医保实际管理需求为导向，在国家卫 健委病案首页数据项中选择相关指标，并保持填报 口径一致。医疗收费信息与国家医疗收费票据信息 相一致。尽可能保证所有数据项目均能从医疗机构 信息系统中提取，不给医保经办部门和医疗机构增 加负担。规范性规范性：医保结

15、算清单数据项应有明确的定义、数 据类型以及配套的填写规范，从而提高结算清单数据质量，实现规范化、同质化管理。首页设计遵循首页设计遵循“可及性、科学性、可及性、科学性、客客 观性、便捷性观性、便捷性”可及性可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。客观准确性客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目。减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。CHINA医医H疗疗EAL保保TH障障CA基基RE金金SE结结CU算算RIT清清Y D单单IAGNOSISREL

16、ATED2011版住院病案首版住院病案首页页GR医医O保保U P结结S算清单的设计将遵循算清单的设计将遵循“适用性、一适用性、一致致CHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异3：项目设计方面差：项目设计方面差异异2.2民族医）治疗类别：1.西医 2.中医（2.1 中医 3.中西医 诊断代码计数 手术及操作代码计数 医保支付方式 1.按项目2.单病种3.按病种分值 4.疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头9.其他CHINA H E A医LT疗H C保A R障E S基E C金U R结ITY算DI清A G单NOSISRELATEDGR新O生U P儿S入院类型 住院医疗类型：1.住院2.日间手术

17、2011版住院病案首版住院病案首页页 无CHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异3：项目设计方面差：项目设计方面差异异 无CHINA HE医医AL疗疗TH保保CA障障RE 基基SEC金金UR结结ITY算算DI清清AG单单NOSISRELATED GROUPS2011版住院病案首版住院病案首页页GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异3：项目设计方面差：项目设计方面差异异无麻醉分级手术级别切口等级/切口愈合类别死亡患者尸检随诊、随诊期限药物过敏质控医师、质控护士CHIN医医A疗疗HE保保ALT障障H C基基A R金金E S结结EC算算UR清清ITY单单DIAGNOSISRELATE2D0

18、11版住院病案首版住院病案首页页CHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异4：填报规范差填报规范差异异CHINA医医H疗疗EA保保LTH障障CA基基RE金金SE结结CU算算RIT清清Y D单单IAGNOSISRELATE2D011版住院病案首版住院病案首页页 GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异4：填报规范差：填报规范差异异主要诊断主要诊断定义：定义：经医疗机构诊治经医疗机构诊治确定确定的的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康康 状况状况）突出医疗资源消耗 突出疾病难易程度CHINA医医HE疗疗AL保保THC障障AR基基E 金金SEC结结

19、UR算算ITY清清DI单单AGNOSISRELATE2D011版住院病案首版住院病案首页页 GROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义 突出医疗资源消耗 强调全部诊断其他诊断定义：其他诊断定义：住院时并存的、后来发 生的、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况。除非有明确临床意义，异常所见（实验 室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无无 需编码上报需编码上报。如果针对该临床所见异常 又做其它检查评估它或常规处理，该异 常所见在写入其他诊断的同时要求编码 上报。差异差异4：填报规范差：填报规范差异异CHINA H医医EA疗疗LT保保HC障障AR基基E S金金EC结结UR算算ITY清清D单单I

20、AGNOSISRELATE2D011版住院病案首版住院病案首页页 GROUPSGROUPS国家医保局国家医保局推行全国统推行全国统一一 的的15个医保编码标个医保编码标准准（医保疾病诊断、手术（医保疾病诊断、手术操操 作分类与代码等作分类与代码等）医保结医保结算算结算清单病案首页国家卫生健康委国家卫生健康委推行全推行全国国 统一的疾病分类编码、统一的疾病分类编码、手手 术操作编码和医学名术操作编码和医学名词词术术 语语集集绩效考绩效考核核CHS-DRG培训讲义培训讲义差异差异5：主管单位不同、上报平台不同主管单位不同、上报平台不同CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGN两两O S条条IS 主主REL线线ATEDCHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSISRELATEDGROUPSCHS-DRG培训讲义培训讲义结结语语清 单 不 是 首清 单 不 是 首页页 清单源于清单源于首页首页 清单有清单有别首页别首页28